1、經(jīng)營高危險(xiǎn)性體育項(xiàng)目(游泳)申請表申請人單位名稱（擬成立）法定代表人（負(fù)責(zé)人）電話郵政編碼地址委托代理人身份證號碼住址電話姓名（個(gè)人申請）身份證號碼電話郵政編碼住址經(jīng)營場所名稱負(fù)責(zé)人地址行政許可申請人 本人（單位）申請開辦高危險(xiǎn)性體育項(xiàng)目（游泳）經(jīng)營場所，遵守全民健身?xiàng)l例、經(jīng)營高危險(xiǎn)性體育項(xiàng)目許可管理辦法、第一批高危險(xiǎn)性體育項(xiàng)目目錄公告等相關(guān)規(guī)定，本人（單位）確保所提供的申報(bào)材料全部真實(shí)有效，并且對材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 申請人（或委托代理人）簽章： 年 月 日游泳場所體育設(shè)施符合相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)的說明性材料游泳場所名稱： 地址：游泳場所尺寸及面積：場所主要內(nèi)容說明是否合格人工游泳場所游泳池壁

2、及池底光潔、不滲水、呈淺色無視線盲區(qū)帶出發(fā)臺的游泳池，從出發(fā)端開始延伸至少6米的范圍內(nèi)，水深應(yīng)不小于1.35米池面有明顯的水深度、深淺水區(qū)警示標(biāo)識，或標(biāo)志明顯的深、淺水隔離帶面積500以下至少2個(gè)，500以上（含500）至少4個(gè)出入水池扶梯扶梯應(yīng)經(jīng)過光滑倒角處理，不應(yīng)有粗糙或銳角部位游泳池池岸、衛(wèi)生間、淋浴間及更衣室地面應(yīng)防滑，在濕潤狀態(tài)下地面靜摩擦系數(shù)不少于0.5游泳池內(nèi)的排水設(shè)施應(yīng)設(shè)置安全防護(hù)罩游泳池區(qū)域的水面水平照度不低于200lx 開放夜場有足夠的應(yīng)急照明燈兒童游泳池不應(yīng)具備戲水設(shè)備有廣播設(shè)施游泳池水面面積250以下的，應(yīng)至少設(shè)置2個(gè)救生觀察臺，水面面積在250及以上的，應(yīng)按面積每增加250及以內(nèi)增設(shè)1個(gè)救生觀察臺救生觀察臺高度不低于1.5m有救生圈、救生桿和護(hù)頸套等救生器材有急救藥品、氧氣袋等急救用品在醒目位置懸掛社會體育指導(dǎo)員（游泳）、游泳救生員的姓名、照片、職業(yè)資格證書編號等信息在醒目位置懸掛“游泳人員須知”、“嚴(yán)禁跳水”、“嚴(yán)禁追跑打鬧”、“防滑”、“佩戴泳帽”等必要的安全警示在醒目位置懸掛溺水搶救操作規(guī)程及溺水事故處理制度等檢查人： 檢查單位（蓋章）： 年 月 日游泳場所社會體育指導(dǎo)員、救生人員情況登記表社會體育指導(dǎo)員、救生人員登記姓名性別資格證書證號身份證號備注 場所方位圖經(jīng)營單位名稱： （蓋