1、附件3：北京市 區（縣） （物業項目名稱）物業管理區域變更申請書（分立）北京市住宅區物業管理區域變更申請書（分立） 區（縣） 街道（地區）辦事處/鄉鎮人民政府劃字 年第 號 擬分立的物業項目名稱所在街道辦事處/鄉鎮人民政府所在社區居委會申 請 人業委會備案號申請人聯系地址 郵編： 聯系人聯系電話申請內容分立原物業管理區域為 。提供材料：1.原物業管理區域基本情況 2.業主共同決定（業主大會決議）3.新分立的物業管理區域基本情況新物業管理區域基本情況（一）物業項目名稱物業管理區域四至東至： 西至： 南至： 北至： 注：物業管理區域內物業構成、物業共用部分明細附后。物業類型住宅辦公商業其他： 建筑

2、物總面積 平方米總套數業主總人數人物業服務用房地址： 建筑面積 平方米業主大會辦公用房地址： 建筑面積： 平方米新物業管理區域基本情況（二）物業項目名稱物業管理區域四至東至： 西至： 南至： 北至： 注：物業管理區域內物業構成、物業共用部分明細附后。物業類型住宅辦公商業其他： 建筑物總面積 平方米總套數業主總人數人物業服務用房地址： 建筑面積 平方米業主大會辦公用房地址： 建筑面積： 平方米申請人聲明 全體業主（業主大會）依法做出上述變更物業管理區域的申請，現委托 （姓名）， （身份證號），到貴單位辦理物業管理區域變更確認手續（身份證復印件附后）。受托人已認真閱讀填表說明，并保證填報內容及提交

3、的相關材料真實。如有隱瞞、提供材料不真實等行為， 全體業主（業主大會）將承擔由此引發的法律后果。受托人簽字： 年 月 日街道辦事處、鄉鎮人民政府意見經審核，申請表中申報的物業管理區域符合物業管理條例、北京市物業管理辦法及我市規劃、建設和物業管理的有關規定。新的物業管理區域劃定后，業主應當盡快組織成立業主大會，決定物業服務方式，并按照本市規定進行物業服務合同備案。審核人：（簽章）審核日期： 年 月 日（蓋章）物業管理區域變更申請書（分立）填表說明1【編號】“ 街道（地區）辦事處/鄉鎮人民政府”橫線處填寫街道辦事處、鄉鎮人民政府名稱。 “劃字 年第 號”，第一個橫線處填寫年度，如“2010”，第二

4、個橫線處使用阿拉伯數字編號填寫，如“01”。2【物業項目名稱】填寫擬進行分立物業項目名稱，與（前期）物業服務合同一致。3.【申請人】已成立業主大會的，填寫業主大會名稱；未成立業主大會的，填寫 全體業主。4.【業委會備案號】未成立業主大會的，不需要填寫業主委員會備案號。5【申請內容】與業主大會決議一致。6. 【提供材料】（1）原物業管理區域基本情況，包括物業管理區域內物業構成、物業共用部分明細（包括物業共用部位和物業共用設施設備明細），應當與原（前期）物業服務合同一致；（2）業主共同決定（業主大會決議）：決定申請分立物業管理區域事項，應當分別經原物業管理區域內以及擬分立后物業管理區域內專有部分占

5、建筑物總面積三分之二以上的業主且占總人數三分之二以上的業主同意；（3）物業管理區域變更應當符合以下原則：物業主要配套設施設備和相關場地共用的，應當劃分為一個物業管理區域；住宅區和非住宅區原則上應當劃分為不同的物業管理區域；（4）新變更的物業管理區域的物業構成、物業共用部分明細（包括物業共用部位和物業共用設施設備明細），格式參見（前期）物業服務合同附件 。7.【新物業管理管理區域基本情況】填寫分立后各物業管理區域的情況；如果一個物業管理區域分成多個物業管理區域的，可以自行增加新物業管理區域基本情況。北京市 區（縣） （物業項目名稱）物業管理區域變更申請書（合并）北京市住宅區物業管理區域變更申請書

6、（合并） 區（縣） 街道（地區）辦事處/鄉鎮人民政府劃字 年第 號 擬合并的物業項目名稱（一）所在街道辦事處/鄉鎮人民政府所在社區居委會申 請 人業委會備案號申請人聯系地址 郵編： 聯系人聯系電話擬合并的物業項目名稱（二）所在街道辦事處/鄉鎮人民政府所在社區居委會申 請 人業委會備案號申請人聯系地址 郵編： 聯系人聯系電話申請內容合并以上物業管理區域為 。提供材料：1.原物業管理區域基本情況 2.業主共同決定（業主大會決議）3.新分立的物業管理區域基本情況新物業管理區域基本情況物業項目名稱物業管理區域四至東至： 西至： 南至： 北至： 物業類型住宅辦公商業其他： 建筑物總面積 平方米總套數業主

7、總人數人物業服務用房地址： 建筑面積 平方米業主大會辦公用房地址： 建筑面積： 平方米申請人聲明 全體業主（業主大會）依法做出上述變更物業管理區域的申請，現委托 （姓名）， （身份證號），到貴單位辦理物業管理區域變更確認手續（身份證復印件附后）。受托人已認真閱讀填表說明，并保證填報內容及提交的相關材料真實。如有隱瞞、提供材料不真實等行為， 全體業主（業主大會）將承擔由此引發的法律后果。受托人簽字： 年 月 日街道辦事處、鄉鎮人民政府意見經審核，申請表中申報的物業管理區域符合物業管理條例、北京市物業管理辦法及我市規劃、建設和物業管理管理的有關規定。新的物業管理區域劃定后，業主應當盡快組織成立業主

8、大會，決定物業服務方式，并按照本市規定進行物業服務合同備案。 審核人：（簽章）審核日期： 年 月 日（蓋章）物業管理區域變更申請書（合并）填表說明1【編號】“ 街道（地區）辦事處/鄉鎮人民政府”橫線處填寫街道辦事處、鄉鎮人民政府名稱。 “劃字 年第 號”，第一個橫線處填寫年度，如“2010”，第二個橫線處使用阿拉伯數字編號填寫，如“01”。2【物業項目名稱】填寫擬進行合并物業項目名稱，與（前期）物業服務合同一致。3.【擬合并物業管理管理區域】填寫擬合并的各物業管理區域的情況；如果多個物業管理區域合并成一個物業管理區域的，可以自行增加擬合并的物業管理區域。4.【申請人】已成立業主大會的，填寫業主

9、大會名稱；未成立業主大會的，填寫 全體業主。4.【業委會備案號】未成立業主大會的，不需要填寫業主委員會備案號。5【申請內容】與業主大會決議一致。6. 【提供材料】（1）原物業管理區域基本情況，包括物業管理區域內物業構成、物業共用部分明細（包括物業共用部位和物業共用設施設備明細），應當與原（前期）物業服務合同一致；（2）業主共同決定（業主大會決議）：決定申請分立物業管理區域事項，應當分別經原物業管理區域內以及擬分立后物業管理區域內專有部分占建筑物總面積三分之二以上的業主且占總人數三分之二以上的業主同意；（3）物業管理區域變更應當符合以下原則：物業主要配套設施設備和相關場地共用的，應當劃分為一個物

10、業管理區域；住宅區和非住宅區原則上應當劃分為不同的物業管理區域；（4）新的物業管理區域的物業構成、物業共用部分明細（包括物業共用部位和物業共用設施設備明細），格式參見（前期）物業服務合同附件 。物業管理區域變更確認書 （物業項目名稱）全體業主： （街道辦事處、鄉鎮人民政府名稱）于 年 月 日接到 全體業主（業主大會）關于變更物業管理區域的申請，經會同 （區縣房屋行政主管部門、其他相關部門名稱等）進行審查，現對新的物業管理區域進行確認。特此告知。附件：1. 物業管理區域基本情況2. 物業構成明細3. 物業共用設施設備明細 （街道辦事處/鄉鎮人民政府）（蓋章）年 月 日附件1： 物業管理區域基本情

11、況新物業管理區域基本情況物業項目名稱所在街道辦事處/鄉鎮民下政府 所在社區居委會物業管理區域四至東至： 西至： 南至： 北至： 物業類型住宅辦公商業其他： 建筑物總面積 平方米總套數業主總人數人物業服務用房地址： 建筑面積 平方米業主大會辦公用房地址： 建筑面積： 平方米備注分立物業管理區域的，應當就每個新的物業管理區域進行公告；合并物業管理區域的，公告新合并的物業管理區域。附件2：物業構成明細類 型樓（幢）號套（單元）數建筑面積（平方米）高層住宅多層住宅別 墅商業用房工業用房辦公樓自行車庫機動車車庫會 所學 校幼兒園文化活動場所_用房合 計備 注14附件3：物業共用部位明細1.房屋承重結構；

12、2.房屋主體結構；3.公共門廳；4.公共走廊；5.公共樓梯間；6.內天井；7.戶外墻面；8.屋面；9. ；10. ；11. ；12. ；13. ；14. ；15. 。 附件4：物業共用設施設備明細1.電梯：垂直梯 部；扶梯 部。2.綠化率： % ；樓間、集中綠地 平方米；磚石鋪裝 平方米。3.區域內市政：【道路】【樓間甬路】 平方米；【室外上下水管道】 米；【溝渠】 ；【蓄水池】 個；【化糞池】 個；【雨水井】 個；變配電系統包括 ；高壓雙路供電電源 ；公共照明設施【路燈】 個；【草坪燈】 個；【 】 個；【物業管理區域的外圍護攔及圍墻】 ；【高壓水泵】【高壓水箱】 個；【污水泵】 個；【中水及設備