1、Company LogoCompany Logo主要內(nèi)容主要內(nèi)容1234疾病相關(guān)知識(shí)疾病相關(guān)知識(shí)病例介紹病例介紹問題討論及互動(dòng)問題討論及互動(dòng)護(hù)理護(hù)理問題問題、措施措施及結(jié)果及結(jié)果 1 劉周斌，陳潔茹，張戈，等186例急性非sT段抬高心肌梗死患者急診診斷狀況回顧性分析J中國急救醫(yī)學(xué)，2010，30(7)：6086102022-2-132022-2-132江濟(jì)華，韋紅霞，臧桐華，等糖尿病合并冠心病的臨床特點(diǎn)J臨床內(nèi)科雜志，2002,19（2）：216-2172015-4-13 09:00診斷：1.冠心病 急性非ST段抬高性心肌梗死 2.2型糖尿病 3.高血壓三級(jí) 極高危組予以告病危，一級(jí)護(hù)理項(xiàng)目日

2、期提示實(shí)驗(yàn)室檢查4-12至5-8胸片2015-4-22心臟彩超2015-4-22冠脈造影2015-4-23胸部CT2015-4-26 嚴(yán)密控制血糖：患者血糖波動(dòng)大，嚴(yán)重者可發(fā)生酮癥酸中毒，血糖越高死亡率也越高。因ACS 可導(dǎo)致應(yīng)激性血糖升高，甚至可以引起一系列代謝紊亂乃至酮癥昏迷，故每2h檢測血糖1 次，必要時(shí)采用胰島素正規(guī)治療，控制血糖在3.46.1mmol/L.4 4路勁松老年糖尿病合并急性心肌梗死臨床分析J中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2008,10（4）：28-290204060801001201401601802002201am 9am 5pm 1am 9am 5pm 1am 9am 5pm 1

3、am 9am 5pm收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)心率(bpm)4-234-244-264-25 04:304-25啟用日期藥物名稱藥物劑量藥物藥理停用時(shí)間2015-4-12硝酸甘油20mg擴(kuò)張冠脈2015-5-72015-4-13泮托拉唑60mg護(hù)胃、抑酸2015-5-9血塞通400mg活血祛瘀、通脈活絡(luò)2015-5-9依諾肝素鈉0.4ml抗凝2015-5-32015-4-15地爾硫卓20mg擴(kuò)張動(dòng)靜脈2015-5-32015-4-17頭孢他啶2.0g抗感染2015-4-262015-4-26比阿培南0.3g抗感染2015-4-28氨茶堿0.25g解痙平喘2015-5-92022-2-

4、13藥物名稱藥物名稱藥物藥理藥物藥理藥物劑量藥物劑量藥物用法藥物用法拜阿司匹林抑制血小板聚集0.1gQd硫酸氫氯吡格雷抑制血小板聚集150mgQd阿托伐他汀降脂40mgQn曲美他嗪抗心絞痛20mgTid麝香保心丸芳香溫通、益氣強(qiáng)心45mgTid單硝酸異山梨脂緩釋片預(yù)防血管痙攣型和混合型心絞痛40mgQd非洛地平緩釋片降壓5mgQd培哚普利血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑4mgQd富馬酸比索洛爾受體阻滯劑2.5mgQd地爾硫卓鈣離子通道阻滯劑30mgTid呋塞米利尿20mgTid螺內(nèi)脂利尿20mgTid氯化鉀緩釋片補(bǔ)鉀1.0gTid地高辛強(qiáng)心0.125mgQd2022-2-13日期病情變化治療處理2015

5、-4-12胸痛：3分硝酸甘油泵入2015-4-15胸痛：5分胸悶合貝爽泵入2015-4-23無胸痛、胸悶行冠脈造影術(shù)2015-4-2504:30突發(fā)胸痛、胸悶、隨即出現(xiàn)端坐呼吸、大汗淋漓抗心衰治療2015-5-1無胸痛、胸悶2015-5-10病情好轉(zhuǎn)保守治療辦理出院P1P1：胸痛、胸悶：胸痛、胸悶I1:給氧，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛I2:患者病發(fā)時(shí)常伴有劇烈疼痛容易導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，從而加重心肌缺氧，使病情加重5，因此護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注患者疼痛的性質(zhì)、部位、疼痛時(shí)間等，及時(shí)告知醫(yī)生，按醫(yī)囑行止痛干預(yù)，緩解疼痛癥狀。遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛,注意有無呼吸抑制等不良反應(yīng)6I3:臥床休息I4

6、:遵醫(yī)囑給予硝酸甘油緩解癥狀。I5:給予心理護(hù)理，減輕患者緊張情緒，減低心肌耗氧量。5夏珊珊急性心肌梗死的護(hù)理J現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28(9)：1403-14046李新云急性心肌梗死患者現(xiàn)場急救與護(hù)理J中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9(4)：7374O:O:P2:P2:活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力I1:急性期絕對(duì)臥床休息I2:根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動(dòng)I3:解釋合理活動(dòng)的重要性I4:協(xié)助病人生活護(hù)理I5:制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方O:O:P3:P3:有出血的危險(xiǎn)有出血的危險(xiǎn)I1：使用抗凝劑時(shí)，觀察患者的口腔黏膜有無出血，或痰中有無血絲，或出現(xiàn)血尿。I2：監(jiān)測生命體征。I3：指導(dǎo)患者口服降壓藥、抗凝藥物的重要

7、性，及注意事項(xiàng)。I4：行介入治療時(shí)：嚴(yán)密觀察傷口有無出血、滲血及術(shù)區(qū)有無血腫。術(shù)肢制動(dòng)，并向患者解釋重要性，以取得合作。I5：如有出血情況，及時(shí)通知醫(yī)師，并立即配合醫(yī)生給予積極的處理。O:O:患者住院期間無口腔、牙齦出血，大小便正常，介入治患者住院期間無口腔、牙齦出血，大小便正常，介入治療，傷口穿刺處，傷口愈合良好，無紅腫、疼痛。療，傷口穿刺處，傷口愈合良好，無紅腫、疼痛。P4P4：營養(yǎng)失調(diào)：營養(yǎng)失調(diào)I1:向患者介紹飲食治療的目的、意義及具體措施并督促落實(shí)，合適的飲食有利于減輕體重、控制高血糖和防止低血糖，改善脂質(zhì)代謝紊亂和高血壓。I2:嚴(yán)格定量進(jìn)食，出現(xiàn)饑餓感時(shí)，可增加蔬菜，豆制品等副食I3

8、:嚴(yán)格限制各種甜食I4:患者病情平穩(wěn)后，做有氧運(yùn)動(dòng)，如步行，廣播操，打太極拳，飯后半小時(shí)運(yùn)動(dòng)堅(jiān)持一小時(shí)，以不感覺疲勞為宜。O:O:患者營養(yǎng)狀況良好患者營養(yǎng)狀況良好，2015-4-272015-4-27，三餐前諾和銳，三餐前諾和銳10u10u，睡前，睡前來得時(shí)來得時(shí)16U16U，餐前血糖控制在，餐前血糖控制在4.4-6.8mmol/L4.4-6.8mmol/L，患者無饑餓，患者無饑餓感。感。P P5 5：有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)I1:皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，穿寬松舒適的衣服。I2：泌尿道的護(hù)理，小便后清潔會(huì)陰部，勤換內(nèi)衣。I3:足部護(hù)理,指導(dǎo)患者穿清潔舒適的鞋襪，預(yù)防外傷，指導(dǎo)溫水泡腳，促進(jìn)

9、足部血液循環(huán)。I4:口腔護(hù)理，積極落實(shí)患者口腔護(hù)理，保持口腔清潔。I5:保持病房環(huán)境潔凈，通風(fēng)通暢，室溫（18 -22）及濕度（50%-60%）O:4O:4月月2626日，胸部日，胸部CTCT提示：縱提示：縱膈多發(fā)淋巴結(jié)膈多發(fā)淋巴結(jié)顯影，加強(qiáng)顯影，加強(qiáng)比比阿培南阿培南抗感染，抗感染，患者患者住院期間未發(fā)生其他繼發(fā)性感染。住院期間未發(fā)生其他繼發(fā)性感染。P6P6：預(yù)感性悲哀：預(yù)感性悲哀 與疾病發(fā)展有關(guān)與疾病發(fā)展有關(guān)I1：評(píng)估患者悲哀過程的各種反應(yīng)，如否認(rèn)、憤怒、協(xié)議、抑郁、接受。I2：評(píng)估患者悲哀時(shí)應(yīng)用語言和非語言進(jìn)行溝通的方式。I3：與患者建立融洽關(guān)系，傾聽并鼓勵(lì)患者表達(dá)感受。I4：提供有關(guān)健康

10、狀況的真實(shí)信息，既不虛假保證，也不令患者失望。I5：與患者一起制定康復(fù)的重點(diǎn)目標(biāo)，回顧取得的進(jìn)步，增強(qiáng)信心。I6：鼓勵(lì)患者進(jìn)行自我護(hù)理。I7：提供舒適環(huán)境，減少刺激。O:O:住院期間，患者能與醫(yī)護(hù)人員有效溝通，表述自己的焦住院期間，患者能與醫(yī)護(hù)人員有效溝通，表述自己的焦慮、緊張，無心理障礙。慮、緊張，無心理障礙。I1：監(jiān)測患者的心率、血壓、血氧飽和度，嚴(yán)密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、心率加快等，聽診肺部有無濕啰音。I2：避免情緒激動(dòng)、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素。I3：記錄出入量，控制輸液速度。I4：患者發(fā)生心衰時(shí)，按心力衰竭應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行護(hù)理。I5：備好急救器械

11、和藥品O:患者4月25日04:30突發(fā)胸痛、胸悶、隨即出現(xiàn)端坐呼吸、大汗淋漓。 心肌梗死（AMI）合并糖尿病的老年患者多數(shù)已處于心功能不全狀態(tài)，其心功能僅可以勉強(qiáng)滿足機(jī)體代謝需求。當(dāng)出現(xiàn)肺部感染、情緒激動(dòng)、血壓波動(dòng)過大或低血糖時(shí)，機(jī)體耗氧量明顯增加，心功能不能滿足需求，從而誘發(fā)急性心力衰竭，導(dǎo)致預(yù)后不良127 7：潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 心力衰竭心力衰竭12 王士雯，錢方毅.老年心臟病變M.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:376-380.7 7：潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 酮癥酸中毒酮癥酸中毒I1：嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化，準(zhǔn)確記錄出入量，以便發(fā)現(xiàn)病情變化。I2：當(dāng)患者出現(xiàn)明顯疲乏無力、極度口渴、食欲減退、惡

12、心、嘔吐、頭痛、煩躁、嗜睡、深快呼吸、有爛蘋果味及意識(shí)改變等癥狀，提示酮癥酸中毒。O:O:患者住院期間，患者住院期間，2015-4-122015-4-12至至2015-4-272015-4-27，血糖控制欠佳，血糖控制欠佳，但未發(fā)生酮癥酸中毒。但未發(fā)生酮癥酸中毒。7 7：潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 ：心律失常、心律失常、 心臟驟停心臟驟停I1：向患者說明心律失常的臨床表現(xiàn)及感受，若出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛、心前區(qū)不適等癥狀，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。I2：急性期嚴(yán)密心電監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率及心律變化，2015年4月13日至4月15日心電監(jiān)護(hù) 示竇性心律，HR 68-80次/ 分之間。遵醫(yī)囑測量患者心率、血壓、脈

13、搏、呼吸，每4小時(shí)一次，做好記錄。I3:定時(shí)監(jiān)測電解質(zhì)變化。I4:備好各種搶救藥物和儀器如除顫儀，搶救車等。I5：盡可能減少或排除可能引起心臟驟停的危險(xiǎn)因素，如:保持大便通暢，進(jìn)食至七分飽為宜。O:O:患者住院期間，未發(fā)生心律失常、心臟驟停等并發(fā)癥。患者住院期間，未發(fā)生心律失常、心臟驟停等并發(fā)癥。 與心肌缺血壞死有關(guān)與心肌缺血壞死有關(guān)1.胸痛、胸悶 心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)2.活動(dòng)無耐力 與使用抗凝劑、介入治療有關(guān)與使用抗凝劑、介入治療有關(guān)3. .有出血的危險(xiǎn)有出血的危險(xiǎn) 與糖尿病患者胰島素分泌紊亂有關(guān)與糖尿病患者胰島素分泌紊亂有關(guān)4.4.營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 與血糖增高、微循環(huán)障

14、礙等因素有關(guān)與血糖增高、微循環(huán)障礙等因素有關(guān)5.5.有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 與疾病發(fā)展有關(guān)與疾病發(fā)展有關(guān)6.6.預(yù)感性悲哀預(yù)感性悲哀 心力衰竭心力衰竭、酮癥酸中毒、酮癥酸中毒、心律失常、心臟驟停心律失常、心臟驟停7.7.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 日期活動(dòng)能力耐受力耐受力2015-4-12臥床休息2015-4-13指導(dǎo)絕對(duì)臥床休息2015-4-14指導(dǎo)患者床上活動(dòng)肢體可耐受2015-4-15指導(dǎo)床上翻身，予以半坐臥位可耐受2015-4-18床邊活動(dòng)，可耐受2015-4-20病區(qū)內(nèi)活動(dòng)可耐受2015-4-23行冠脈造影術(shù)，臥床休息2015-4-24病區(qū)內(nèi)活動(dòng)可耐受2015-4-25患者發(fā)生急性左心衰

15、，心功能4級(jí)，絕對(duì)臥床休息2015-4-26心衰好轉(zhuǎn)，心功能2級(jí)，可床邊活動(dòng)可耐受2015-4-28心功能1級(jí)，可病區(qū)內(nèi)活動(dòng)215-5-10病區(qū)好轉(zhuǎn)，辦理出院69心肌酶心肌酶起病起病高峰高峰恢復(fù)恢復(fù)cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌紅蛋白2h內(nèi)12h內(nèi)24-48h內(nèi)CK6h內(nèi)12h3-4天CK-MB4h內(nèi)16-24h3-4天AST6-10h后24h3-6天后3 Guijarro Cet a1Highsensitivity C-reactive protein：potential adjunct for global risk aggcssmcnt

16、in the primary prevention of cardiovascular diseaseCirculation，2001 Nov 27；104(22)：E127項(xiàng)目項(xiàng)目正常值正常值4月月13日日4月月19日日肌鈣蛋白0-0.3ng/ml0.3460.246肌紅蛋白0-146.9ng/ml48.846.5項(xiàng)目正常值4-134-194-234-274-305-8肌鈣蛋白0-0.3ng/ml0.3460.246總膽固醇2.33-5.69mmol/L8.43低密度脂蛋白2.07-3.11mmol/L6.06鈉135-145mmol/L133.9139.4141.2136.1130.9131.9鉀3.5-5.3mmol/L4.222.863.054.246.444.77氯96-106mmol/L91.596.792.793.092.791.9心心衰衰處處理理患者發(fā)生心衰取端坐臥位高流量吸氧應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑遵