1、第三章心肺功能的評定第一節心功能評定常用的心功能評定方法包括對體力活動的主觀感覺分級（如心臟功能分級、自覺用力程度分級）、超聲心動圖、心臟負荷試驗（如心電運動試驗、超聲心動圖運動試驗、核素運動試驗、 6 分鐘步行試驗）等。心臟負荷試驗中最常用的是心電運動試驗。一、心功能分級通常采用美國心臟協會的分級方法，見表3-1.表 3-1 心臟功能分級及治療分級（美國心臟協會）臨床情況持續 - 間歇活動的能量消耗最大代謝（千卡 /分）當量（ METs ） 患有心臟疾病，其體力活動不受限制。4.06.06.5一般體力活動不引起疲勞、心悸、呼吸困功難或心絞痛能 患有心臟疾病，其體力活動稍受限制，3.04.04

2、.5分休息時感到舒適。一般體力活動時，引起級疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛 患有心臟疾病，其體力活動大受限制，2.03.03.0休息時感到舒適， 較一般體力活動為輕時，即可引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛 患有心臟疾病，不能從事任何體力活1.02.01.5動，在休息時也有心功能不全或心絞痛癥狀，任何體力活動均可使癥狀加重治 A 患有心臟疾病，其一般體力活動不應受任何限制療 B 患有心臟疾病，其一般體力活動不應受限，但應避免重度或競賽性用力分 C 患有心臟疾病，其一般體力活動中應中度受限，較為費力的活動應予中止級 D 患有心臟疾病，其一般體力活動中應嚴格受到限制E 患有心臟疾病，必須完全休息，限于

3、臥床或坐椅子二、心電運動試驗（一）心電運動試驗的目的1、評定心功能、體力活動能力，為制定運動處方提供依據。2、冠心病的早期診斷。3、判定冠狀動脈病變的嚴重程度及預后。4、發現潛在的心律失常和鑒別良性及器質性心律失常。5、確定患者進行運動的危險性。6、評定運動鍛煉和康復治療的效果。7、其他。（二）心電運動試驗的種類1、按所用設備分類（ 1）活動平板試驗； （ 2）踏車試驗；（ 3）便攜式運動負荷儀； （ 4）臺階試驗。2、按終止試驗的運動強度分類（ 1）極量運動試驗：運動強度逐級遞增直至受試者感到筋疲力盡，或心率、攝氧量繼續運動時不再增加為止， 即達到生理極限。 適用于運動員及健康的青年人。 極

4、量運動試驗可按性別和年齡推算的預計最大心率（220-年齡）作為終止試驗的標準。（ 2）亞（次） 極量運動試驗： 運動至心率達到亞極量心率，即按年齡預計最大心率（ 220-年齡）的 85%或達到（ 195-年齡）時結束試驗。用于測定非心臟病患者的心功能和體力活動能力。（ 3）癥狀限制運動試驗：運動進行至出現必須停止運動的指征（癥狀、體征、心率、血壓或心電圖改變等）為止。停止運動的指征包括：出現呼吸急促或困難、胸悶、胸痛、心絞痛、極度疲勞、下肢痙攣、嚴重跛行、身體搖晃、步態不穩、頭暈、耳鳴、惡心、意識不清、面部有痛苦表情、面色蒼白、發紺、出冷汗等癥狀和體征；運動負荷增加時收縮壓不升高反而下降， 低

5、于安靜時收縮壓 1.33kPa 以上（ >10mmHg ）; 運動負荷增加時收縮壓上升，超 過 29.3333.33kPa(>220250mmHg); 運 動 負 荷 增 加 時 舒 張 壓 上 升 ， 超 過14.716.0kPa(>110120mmHg); 或舒張壓上升， 超過安靜時2.002.67kPa(>1520mmHg); 運動負荷不變或增加時，心率不增加，甚至下降超過10 次/ 分；心電圖顯示S-T 段下降或上升 1mm;出現嚴重心律失常， 如異位心動過速， 頻發、多源或成對出現的期前收縮， R-ON-T, 房顫，房撲，室撲，室顫，度以上房室傳導阻滯或竇房阻

6、滯，完全性束支傳導阻滯等；患者要求停止運動。癥狀限制性運動試驗是臨床上最常用的方法，用于冠心病診斷，評定正常人和病情穩定的心臟病患者的心功能和體力活動能力，為制定運動處方提供依據。（ 4）低水平運動試驗：運動至特定的、低水平的靶心率、血壓和運動強度為止。即運動中最高心率達到130140 次 /分，或與安靜時比增加20 次/分；最高血壓達安靜時比增加2040mmHg ；運功強度達34METs 作為終止試驗的標準。臨床上常用的方法，適用于急性心肌梗死后或心臟手術后早期康復病例，者，作為出院評價、決定運動處方、預告危險及用藥的參考。（三）運動試驗的禁忌證1、絕對禁忌癥160mmHg ，或與低水平運動

7、試驗是以及其他病情較重（ 1）急性心肌梗死（ 2 天內）；（ 2）藥物未控制的不穩定型心絞痛；（ 3）引起癥狀和血流動力學障礙的未控制心律失常；（ 4）嚴重主動脈狹窄；（ 5）未控制的癥狀明顯的心力衰竭；（ 6）急性肺動脈栓塞和肺梗死；（ 7）急性心肌炎或心包炎；（ 8）急性主動脈夾層。2、相對禁忌證（ 1）左右冠狀動脈主干狹窄和同等病變；（ 2）中度瓣膜狹窄性心臟病；（ 3）明顯的心動過速或過緩；（ 4）肥厚型心肌病或其他原因所致的流出道梗阻性病變；（ 5）電解質紊亂；（ 6）高度房室傳導阻滯及高度竇房傳導阻滯；（ 7）嚴重動脈壓升高；（ 8）精神障礙或肢體活動障礙，不能配合進行運動。（四）

8、運動試驗方案根據受試者的個體情況及實驗目的不同，選擇不同的方案。運動試驗的起始負荷必須低于受試者的最大承受能力，方案難易適度， 每級運動負荷最好持續23 分鐘，運動試驗總時間在 812 分鐘為宜。國內最常用的是Bruce 方案（平板運動試驗方案）和WHO 推薦方案（踏車運動試驗方案） 。（五）運動試驗操作的具體要求運動試驗前應禁食和禁煙3 小時， 12 小時內需避免劇烈體力活動等。盡可能的在試驗前停用可能影響試驗結果的藥物，但應注意 受體阻滯劑驟停后的反彈現象。1、試驗開始前測基礎心率和血壓，并檢查12 導聯心電圖和3 通道監測導聯心電圖。應配備除顫器和必要的搶救藥品，以便出現嚴重問題時能給予

9、及時的處理。2、試驗過程中在試驗中應密切觀察和詳細記錄心率、血壓、心電圖及受試者的各種癥狀及體征。如果沒有終止試驗的指征，在被試者同意繼續增加運動強度的前提下，將負荷加大至下一級，直至到達運動終點。如出現終止運動的指征，應及時終止試驗，并密切觀察和處置。3、試驗終止后達到預定的運動終點或出現終止試驗的指征時，應逐漸降低跑臺或功率自行車速度，被試者繼續行走或蹬車。異常情況常常會發生在運動終止后的恢復過程中，因此，終止運動后，要于坐位或臥位描記即刻（30s 以內）、 2分鐘、 4 分鐘、 6 分鐘的心電圖并同時測量血壓。以后每5 分鐘測定一次，直至各項指標接近試驗前的水平或患者的癥狀或其他嚴重異常

10、表現消失為止。（六）運動試驗的終點極量運動試驗的終點為達到生理極限或預計最大心率；亞極量運動試驗的終點為達到亞極量心率； 癥狀限制運動試驗的終點為出現必須停止運動的指征；低水平運動試驗的終點為達到特定的靶心率、血壓和運動強度。（七）運動試驗的結果及其意義1、心電圖 ST 段改變ST 段下移出現在胸前導聯最有意義，尤其 V5 導聯是診斷冠心病的可靠導聯。ST 段改變陽性診斷標準：下斜型、水平型和上斜型ST 段陽性標準分別為 J 點后 60mm 處下移 1mm 、 1.5mm 及 2mm。2、運動中發作典型心絞痛運動中發作典型心絞痛也是運動試驗陽性的標準之一。3、運動試驗中血壓未能相應升高 運動負

11、荷逐漸加大的過程中收縮壓不升高（收縮壓峰值 <120mmHg 或收縮壓上升 <20mmHg ），或較運動前或前一級運動時持續降低10mmHg ，或低于靜息水平提示冠狀動脈多支病變。4、運動誘發心律失常 運動試驗可出現頻發、多源、連發性期前收縮或陣發性室速伴缺血型 ST 段改變者則提示有多支冠脈病變。5、心率收縮壓乘積 是反應心肌耗氧量和運動強度的重要指標。心絞痛發病就是因為心肌耗氧量超過了冠狀動脈的供血、 供氧量，故可以用心肌耗氧量的大小來評價心臟功能。6、自覺用力程度分級自覺用力程度分級（RPE）是利用運動中的自我感覺來判斷運動強度。 RPE 與心率和耗氧量具有高度相關性。第二節

12、肺功能評定一、呼吸困難分級可參照下表進行分級（表3-2）二、肺容積與肺通氣功能測定（一）肺容積1、 潮氣量（ TC ） 為 1 次平靜呼吸，進出肺內的氣量。正常成人約500ml 。2、 深吸氣量（ IC）為平靜呼氣末盡力吸氣所吸入的最大氣量，即潮氣容積加補吸氣容積。正常男性約2600ml ，女性約 1900ml 。3、 補呼氣量（ ERV ） 為平靜呼氣末再用力呼氣所呼出的氣量。正常男性約910ml，女性約 560ml 。表 3-2呼吸困難分級1正常2-輕能上樓梯從第1層到第 5層2能上樓梯從第1層到第 4層2+度能上樓梯從第1層到第 3層3-中如按自己的速度不休息能走1km3如按自己的速度不

13、休息能走500m3+度如按自己的速度不休息能走200m4-重如走走歇歇能走200m4如走走歇歇能走100m4+度如走走歇歇能走50m5-極起床、做身邊的事就感到呼吸困難5重臥床、做身邊的事就感到呼吸困難5+度臥床、說話也感呼吸困難4、 肺活量（ VC ） 肺活量為潮氣量、補吸氣量和補呼氣量之和。正常男性約3470ml ，女性約 2440ml 。5、 功能殘氣量（ FRC ）及殘氣量（RV） 功能殘氣量及殘氣量分別是平靜呼氣后和最大深呼氣后殘留在肺內的氣量。正常 FRC 在男性約 （ 2270± 809）ml，女性約（ 1858± 552） ml ， RV 在男性約（ 138

14、0 ±631） ml，女性約（ 1301±486） ml。（二） 通氣功能1、 每分通氣量（VE ） 是指每分鐘出入肺的氣量，等于潮氣容積×呼吸頻率分。正常男性每分鐘靜息通氣量約（6663± 200） ml，女性約（ 4217± 160） ml。2、 最大通氣量（ MVV ） 是以最快呼吸頻率和最大呼吸幅度呼吸1min 的通氣量。正常男性約（ 104± 2.71） L ，女性約（ 82.5± 2.17） L ，實測值占預計值的百分比低于 70%為異常。3、 用力肺活量（ FVC ） 又稱時間肺活量，是深吸氣后以最大用力、最快

15、速度所能呼出的氣量。4、 肺泡通氣量（VA ） 是指單位時間每分鐘進入呼吸性細支氣及肺泡的氣量，只有這部分氣量才能參與氣體交換。正常人潮氣量約為500ml ，其中在呼吸性細支氣管以上氣道中的氣量不參與氣體交換，稱解剖無效腔即死腔氣，約150ml 。（三） 運動氣體代謝測定運動氣體代謝測定是通過呼吸氣分析，推算體內氣體代謝情況的一種檢測方法。1、 攝氧量攝氧量（ VO 2）又稱耗氧量、吸氧量，是指機體所攝取或消耗的氧量，是反映機體能量消耗和運動強度的指標，也反映機體攝取、利用氧的能力。2、 最大攝氧量最大攝氧量（ VO 2max）有成最大耗氧量、最大吸氧量或最大有氧能力，是指運動強度達到最大時機體所攝取并供組織細胞消耗的最大氧量，是綜合反應心肺功能狀況和最大有氧運動能力的最好生理指標。正常人最大攝氧量取決于心排出量和動靜脈氧分壓差，即VO 2=心排出量×（動脈氧分壓-靜脈氧分壓），受心肺功能、血管功能、血液攜氧能力和肌肉細胞有氧代謝能力的影響。3、 代謝當量代謝當量（ MET ）是一種表示相對能量代謝水平和運動強度的重要指標。健康成年人坐位安靜狀態下耗氧量為3.5ml/ （kg.min ），將此定為1MET ，根據其他活動時的耗氧量/(kg.min) 可推算出其相應的METs 值。不