1、住院病歷質量管理實施方案病案質量是醫療質量監控的重要內容， 是醫療質量管理的重點工作之一，重視病案環節質量監控，嚴把病案終末質量控制關，實現病案全程質量監控，是全面提高病案質量的重要方式。為此，我院特制定病案質量管理實施方案。一、病歷書寫要求病歷書寫嚴格參照下發的醫院病歷書寫規范執行。各級醫務人員要養成嚴謹的工作作風、 嚴格的標準要求、 嚴肅認真的態度，對待每位病人，書寫好每份病歷。二、病歷質量管理第一級：主管醫師，認真書寫每一份病案，做到及時、真實、準確、規范、完整、簡潔地反映診療全過程，及時打印、簽名。病案歸檔前， 認真對照規范要求進行自查， 對所管病人的病歷質量負責。第二級：科主任，對科

2、內主管醫師的病歷書寫質量進行監督與指導，病歷資料的整理， 對所有運行、歸檔病歷質量負責， 并督促、審核科內病人的各種醫療文書的書寫質量及打印、 手工簽名的及時性。定期對本科室運行病歷進行全面檢查， 對出院病歷進行審核，針對病歷中存在的主要問題組織科室人員討論整改； 對科內重點患者（病情危重、疑難、療效差、預后差、重大手術、風險高、存在醫患矛盾）的病歷書寫及診療知情同意、醫患溝通類醫療文書及時性質量進行重點檢查。要有相關記錄。第三級：醫務科（包括病案室及醫院病歷評審專家組）。醫務科對病歷書寫與病歷質量管理通過終末病歷及運行病歷質控來實施。1、病案室負責對歸檔病歷進行檢查、審核，對病歷內容不全、格

3、式不規范、漏項等情況及時反饋到臨床科室。2、終末病歷質控：病歷評審專家按照醫院病歷質控標準對出院病歷進行質控。 醫務科對重點病歷進行二次質控，以確保重點病歷質量達到要求，同時也對專家組病歷評審進行監督。重點病歷包括疑難、死亡病例、重大手術病例、輸血病例、住院超過30 天、非計劃再次手術等。3、運行病歷的質控由醫務科承擔，采用線上監控及現場抽查兩種方式，隨機從住院醫師工作站對病歷的完整性及時效性進行督查，每月到科室現場抽查對病歷質量進行評價。 檢查書寫及時性和質量（重點是入院記錄、首次病程記錄及三級查房、各種病程記錄、各種知情同意告知簽署情況、會診制度、疑難病例討論制度等的執行情況）。4、第四級

4、：病案管理委員會。負責全院病案管理的監督、控制和管理工作。 每季度召開病案質量管理會議，對本季度病歷質控情況進行點評、 促進持續改進。 評選出優秀病歷個人獎及科室病案質控工作成績突出獎。三、評定辦法對影響病案質量的重病案質量評定實行單項否決制，（一）要環節和項目實行單項否決制。（詳見醫院病歷質控標準）（二）凡存在以下主要缺陷之一者，病歷質量直接降為乙級1、病案首頁醫療信息未填寫，或缺項、錯項達三項（含三項）以上。2、首次病程記錄無診斷依據、鑒別診斷、擬診分析；無診療計劃或診療計劃有原則性錯誤。3、入院記錄及病程記錄內容嚴重缺乏或失實，導致診斷缺乏依據。4、缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查或

5、報告單。5、重大、疑難手術、本院新開展的手術、術前未定式手術無術前討論（急診手術除外） 。6、無三級醫師查房或超過規定時間（一周）；疑難、危重癥入院或大手術、疑難手術術后48 小時內無科主任或副主任醫師以上人員查房記錄。7、缺出院記錄；死亡病人缺死亡前的搶救記錄；缺死亡記錄或死亡病例討論。8、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；有不符合規范要求的涂改、補貼；錯別字、病句多、影響準確表達語意，不能通讀。（二）凡出現以下重大缺陷之一者，病歷質量直接降為丙級病歷1、存在兩項以上乙級病歷的單項否決所列缺陷。、誤診、誤治，延誤搶救，導致不良后果。23、遺漏重要診斷及治療， 導致不良后果。4、重要操作失誤者。5

6、、按規范要求應有知情同意書而缺如。入院記錄、病歷歸檔時若缺少住院病案首頁、出院小結、6、病程記錄（包括首次病程記錄、日常病程記錄、 上級醫師查房記錄、 術前小結、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創診療操作、手術記錄、麻記錄、各種病例討論記錄、術后首次病程記錄） 醉術前訪視記錄、 麻醉記錄、麻醉術后訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清單記錄、會診記錄、醫患溝通記錄、各種知情同意書、輔助檢查報告單（包括病理報告單、醫學影像檢查報告、化、醫囑單等任一項按丙級病歷處罰。驗報告單） 四、病案質量控制目標，患者出院后，住院病歷在兩個 90%歸檔病歷甲級病案率。個工作日內歸檔率100%7 工作日病案回收率達到

7、95%，在 杜絕丙級病歷和病歷丟失。 五、獎懲辦法優秀病歷獎勵辦法： 、根據醫院管理需要，定期或不定期進行優秀病歷評比或1病歷書寫競賽活動， 病歷質量評選第一名的科室獎勵科主任500元，病歷質量前3 位的醫師分別獎勵 300、200、 100 元。2、設置年終優秀病歷單項獎，獎勵500 元。、參加省市住院病歷展評，獲獎者給予適當獎勵。3缺陷病歷處罰標準： （包括運行病歷及終末病歷） （一）丙級病歷：份，反復出現者加倍處罰， / 丙級病歷扣主管醫師 500 元 1.元。并再培訓考試。同時扣除科主任300 丙級病歷因非主管醫師書寫病歷存在缺陷而造成的（如：2.，則處因麻醉記錄或缺輸血記錄單等其他科

8、室的病歷文書造成）責任科主任份，元 / 罰相應的責任人（如麻醉科、輸血科等）500元。300 同一醫師在一個晉升周期內出現三份丙級病歷則延緩3.晉升一年。在科室及個人的年終評優中，出現兩份丙級病歷者取消4.科室及個人的評優資格。元，責任科200-500（二）單項否決病歷每份處罰主管醫師元。主任 100-300 元。責任科主任50（三）乙級病歷每份處罰主管醫師100 元， 2000 元。（四）丟失病歷每份罰責任人（五）在出院后7 個工作日后未按時歸檔病歷，處罰主管醫師每天每份病歷10 元，直至歸檔。（六）借出病歷未按時歸還者，處罰借閱者每天每份病歷10元，直至歸還。（七）在院期間住院病歷交由患者或家屬自行復印者，扣責元。 50 任科室每次每份病歷（八）丟失病歷、丙級病歷等原因給醫院造成不良影響（如上級部門檢查通報等）和法律糾紛者，視情節嚴重程度，由責任科室和責