1、'.痔（混合痔）診療方案一、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準中醫(yī)病證診斷療效標準（ZY/T001。7-94 ）。中醫(yī)病名：痔（ 1）癥狀： 間歇性便血： 特點為便時滴血、射血。量多，色鮮紅，血不與糞便相混淆。亦可表現(xiàn)為手紙帶血。脫垂：便后顆粒狀腫物脫出肛外， 初期可自行還納， 后期需用手托回或臥床休息才可復(fù)位，嚴重者下蹲、步行、咳嗽或噴嚏時都可能脫出。肛門不適感： 包括肛門墜脹、異物感、瘙癢或疼痛，可伴有粘液溢出。（ 2）體征：肛檢見齒線上下同一方位粘膜皮膚隆起，連成整體，質(zhì)柔軟，多位于 3、7、 11 點處。具備以上第（ 2）項加第（ 1）項中的，

2、診斷即可成立。2、西醫(yī)診斷標準： 參照 2006 年中華醫(yī)學(xué)會外科分會直腸肛門外科學(xué)組、 中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會和中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肛腸分會聯(lián)合制定的 “痔臨床診治指南”。痔分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。內(nèi)痔是肛墊（肛管血管墊） 的支持結(jié)構(gòu)、 血管叢及動靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位；外痔是齒狀線遠側(cè)皮下血管叢擴張、血流瘀滯、血栓形成或組織增生， 根據(jù)組織的病理特點，外痔可分為 結(jié)締組織性、血栓性、靜脈曲張性和炎性外痔 4 類；混合痔是 內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢的相互融合。（1）臨床表現(xiàn)內(nèi)痔：主要臨床表現(xiàn)是 出血和脫出 ，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難 。根據(jù)內(nèi)痔的癥狀，其嚴重程度分為 4 度。

3、 度：便時帶血、滴血，便后出血可自行停止；無痔脫出。 度：常有便血，排便時有痔脫出，便后可自行還納。度：可有便血，排便或久站及咳嗽、勞累、負重時有痔脫出，需用手還納。度：可有便血。痔持續(xù)脫出或還納后易脫出。外痔：主要臨床表現(xiàn)為肛門部軟組織團塊，有肛門不適，潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥可有疼痛。混合痔：主要臨床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時存在， 嚴重時表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。（ 2）檢查方法肛門視診 ：檢查在無內(nèi)痔脫出， 肛門周圍有無靜脈曲張性外痔、 血栓性外痔及皮贅，必要時可行蹲位檢查， 觀察脫出內(nèi)痔的部位、 大小和有無出血及痔粘膜有無充血水腫、糜爛和潰瘍。肛管直腸指診： 是重要的檢查方法。、度

4、內(nèi)痔指檢時多無異常；對反復(fù)掊出的、 度內(nèi)痔， 指檢有時可觸及齒狀線上的纖維化痔組織。 肛管直腸指診可以排除肛門直腸腫瘤和其他疾病。肛門直腸鏡：可以明確內(nèi)痔的部位、 大小、數(shù)目和內(nèi)痔表面粘膜有無出血、水腫、糜爛等。;.'.大便隱血試驗 ：是排除全消化道腫瘤的常用篩查手段。全結(jié)腸鏡檢查：以便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有息肉病史者，年齡超過 50 歲者、大便隱血試驗陽性以及缺鐵性貧血的痔患者，建議行全結(jié)腸鏡檢查。（二）證候診斷1、風傷腸絡(luò)證： 大便帶血，滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，大便秘結(jié)或有肛門瘙癢，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。2、濕熱下注證： 便血色鮮，量較多，肛內(nèi)腫物外脫，可自行回納

5、，肛門灼熱，重墜不適，苔黃膩，脈弦數(shù)。3、氣滯血瘀證： 肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚則內(nèi)有血栓形成，肛緣水腫，觸痛明顯，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦細澀。4、脾虛氣陷證： 肛門松馳，內(nèi)痔脫出不能自行加納，需用手法還納。便血色鮮或淡，伴頭暈、氣短、面色少華、神疲自汗、納少、便溏等，苔薄白，脈細弱。二、治療方案（一）手術(shù)治療：混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)1、適應(yīng)癥： 非環(huán)狀混合痔反復(fù)出血、脫垂、疼痛，經(jīng)手術(shù)治療無效，影響正常工作和生活者。2、術(shù)前準備(1) 輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能、乙肝五項、丙肝、梅毒及艾滋病檢測、胸部 X 線片、肛門鏡檢查、心電圖，必要時可行腹部超

6、聲及結(jié)腸鏡檢查。（ 2）局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉須術(shù)前禁食4 小時以上。（ 3）術(shù)前局部備皮，排空直腸。（ 4）填寫手術(shù)知情同意書。3、手術(shù)方法：（ 1）麻醉選擇：一般采用局麻，必要時可采用腰俞麻醉、腰麻等麻醉方法。（ 2）操作方法：麻醉滿意后，適當擴肛，指診及肛門鏡全面檢查肛門情況，根據(jù)痔體大小及分布合理選擇手術(shù)切口， 彎鉗提起外痔基底部， 放射狀銳性分離外痔組織至齒線上 0。5CM，做梭形切口，大彎鉗提起夾對應(yīng)部位內(nèi)痔， 7 號線結(jié)扎內(nèi)痔組織。 多個手術(shù)切口者需注意保留切口間的肛門皮橋，修剪手術(shù)切口， 結(jié)扎止血，油紗條納肛，加壓包扎固定。4、術(shù)后常規(guī)處理（ 1）依據(jù)相關(guān)麻醉情況處理

7、。（ 2）無需禁食，但忌辛辣炙之品。（ 3）術(shù)后當日注意出血情況和小便情況， 活動出血應(yīng)及時處理， 術(shù)后 8 小時未排小便應(yīng)采取措施。（ 4）酌用抗生素預(yù)防感染。（ 5）酌用潤腸通便藥物，防止便秘和糞便嵌塞。（ 6）便后坐浴，換藥，可選用肛腸綜合治療儀、 超聲霧化熏洗儀、 熏蒸床（坐式）、智能肛周熏洗儀。（ 7）觀察傷口情況，術(shù)后 1 周，應(yīng)注意肛門功能情況，注意有無肛門狹窄。（二）中藥坐浴熏洗術(shù)后首次排便之后，辯證選用以清熱利濕，清腫止痛為主的中藥坐浴熏洗，;.'.利于預(yù)防術(shù)后創(chuàng)面水腫、疼痛。推薦處方：蒲公英、 生側(cè)柏葉、 花椒、苦參、芒硝、蒼術(shù)、生地榆、防風、黃柏、赤芍、生甘草、五

8、倍子。上藥煎取藥液，于排便后坐浴熏洗。（三）辨證選擇口服劑或中成藥1、風熱腸燥證治法：清熱祛風，涼血止血。推薦方藥：涼血地黃湯加減， 鮮生地、炒枳殼、當歸、荊芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄參、火麻仁、郁李仁、生大黃（后下） 。2、濕熱下注證治法：清熱利濕，涼血止血推薦方藥：龍膽瀉肝湯、 五神湯加減 ，龍膽草、柴胡、澤瀉、車前子、木通、生地黃、當歸、梔子、黃芩、地榆炭、槐花、甘草。3、氣滯血瘀證治法：活血化瘀，行氣止痛。推薦方藥：血府逐瘀湯、桃紅四物湯加減 。生地黃、桃仁、紅花、赤芍、乳香、沒藥、當歸梢、白芷、牛膝、秦艽、蒼術(shù)、甘草。4、脾虛氣陷證治法：補中益氣，升陽舉陷。推薦方藥：補中益氣湯加減。

9、潞黨參、黃芪、炒白術(shù)、升麻、柴胡、淮山藥、白芍、當歸、熟地、黃精、甘草。中成藥：術(shù)后便血可選用六味消痔片、地榆槐角丸、云南白藥膠囊等涼血止血。術(shù)后大便干燥可選用：麻仁潤腸丸、麻仁軟膠囊等潤腸通便。（四）中藥外敷或中藥紗條換藥1 、 術(shù)后可選用活血生肌中藥紗條換藥，每日一次。2 、術(shù)后創(chuàng)面水腫可選用高滲鹽水紗條或清熱消腫、活血止痛中藥外敷，以消腫止痛。（五）中藥塞藥法便后或睡前換藥時選用栓劑納肛， 如普濟痔瘡栓、化痔栓、馬應(yīng)龍痔瘡栓等。（六）護理：辯證施護1、實證：風傷腸絡(luò)、濕熱下注、氣滯血瘀型。病室室溫宜偏涼，空氣新鮮，衣被不宜過厚。有汗出者用溫熱毛巾擦干汗液， 汗退后及時更換衣被， 避免對流

10、風。宜臥床休息，避免勞倦。對于急躁易怒者要注意調(diào)暢情志， 要鼓勵和安慰患者應(yīng)靜心調(diào)養(yǎng)， 保持情緒穩(wěn)定，講解氣滯化火會導(dǎo)致病情加重的道理。飲食以清淡易消化食品如：雪梨、蓮藕、荸薺、甘蔗、百合、銀耳、花生、蜂蜜等清熱化火之品。夏季暑多夾濕，濕熱中阻，因此，有惡心嘔吐泄瀉者宜少量多餐，避免辛辣刺激性食品，忌煙酒。口服中藥宜偏涼。2、虛證：脾虛氣陷。病室宜保溫，空氣宜流通，注意隨天氣變化增減衣被。;.'.患者情緒易低落情志不暢， 護理人員應(yīng)多關(guān)心愛護患者， 使其保持樂觀向上的情緒。飲食予以甘溫補氣作用的食品，如牛肉、魚肉、蛋類、山藥、扁豆、豆制品等。中藥宜溫熱服，服后休息片刻。三、療效評價（一）評價標準按照國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)肛腸科診斷療效標準治愈 ：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮，療效指數(shù)95%顯效：癥狀改善明顯，痔核明顯縮小或萎縮不全，療效指數(shù)75%有效：癥狀輕度，痔核略有縮小或萎縮不全，療效指數(shù)30%未愈：癥狀體征均無變化或手術(shù)創(chuàng)面未愈合，療效指數(shù)30%（二）評價方法：療效指數(shù)計算公式（尼莫地平法） ： （治療前積分 - 治療后積分） / 治療前積分 *100%。癥狀分級量化評分標準：便血正常 0分輕度 2分帶血中度 4分滴血重度 6分射血墜痛正常 0分輕度 2分下墜中度 4 分 墜脹，有輕度疼痛重度 6分疼