1、運(yùn)用臨床護(hù)理服務(wù)全過程14條做好患者個(gè)案管理 前 言護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)檢查標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)檢查標(biāo)準(zhǔn)（一）（一）2.5責(zé)任護(hù)士對(duì)分管病人實(shí)施全過程護(hù)理服務(wù)。責(zé)任護(hù)士對(duì)分管病人實(shí)施全過程護(hù)理服務(wù)。1按照廣東省醫(yī)院護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)指南第按照廣東省醫(yī)院護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)指南第14條要求，建立健全臨床診療護(hù)理服務(wù)全過程制度條要求，建立健全臨床診療護(hù)理服務(wù)全過程制度或工作指引。或工作指引。2按照廣東省醫(yī)院護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)指南第按照廣東省醫(yī)院護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)指南第16條要求，建立和完善病人生活護(hù)理服務(wù)制度及工條要求，建立和完善病人生活護(hù)理服務(wù)制度及工作指引。作指引。3按照廣東省醫(yī)院護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)指南第按照廣東省醫(yī)

2、院護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)指南第13條要求，建立基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)公示制度。條要求，建立基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)公示制度。4對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行上述培訓(xùn)。對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行上述培訓(xùn)。 5落實(shí)臨床診療護(hù)理服務(wù)全過程制度。落實(shí)臨床診療護(hù)理服務(wù)全過程制度。6落實(shí)病人生活護(hù)理服務(wù)制度。落實(shí)病人生活護(hù)理服務(wù)制度。 7責(zé)任護(hù)士對(duì)分管病人整體情況熟悉。責(zé)任護(hù)士對(duì)分管病人整體情況熟悉。8有病人護(hù)理計(jì)劃，各項(xiàng)治療、檢查、護(hù)理措施落實(shí)到位。有病人護(hù)理計(jì)劃，各項(xiàng)治療、檢查、護(hù)理措施落實(shí)到位。 9病人對(duì)護(hù)理工作配合，滿意。病人對(duì)護(hù)理工作配合，滿意。1有臨床診療護(hù)理服務(wù)全過程制度、工作指引。有臨床診療護(hù)理服務(wù)全過程制度、工作指引。 2有完善病人生活護(hù)理服務(wù)制

3、度或工作指引。有完善病人生活護(hù)理服務(wù)制度或工作指引。 3有建立基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)公示制度。科室有基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)公示。有建立基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)公示制度。科室有基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)公示。4有護(hù)士培訓(xùn)記錄。有護(hù)士培訓(xùn)記錄。 5提問責(zé)任護(hù)士，對(duì)分管病人護(hù)理服務(wù)全過程（提問責(zé)任護(hù)士，對(duì)分管病人護(hù)理服務(wù)全過程（14條）熟練掌握，檢查病人服務(wù)落實(shí)到位，護(hù)條）熟練掌握，檢查病人服務(wù)落實(shí)到位，護(hù)理計(jì)劃符合病人護(hù)理需要，無發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥。理計(jì)劃符合病人護(hù)理需要，無發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥。6詢問病人對(duì)健康知識(shí)宣教的掌握情況，對(duì)護(hù)理工作的意見、評(píng)價(jià)。詢問病人對(duì)健康知識(shí)宣教的掌握情況，對(duì)護(hù)理工作的意見、評(píng)價(jià)。7、現(xiàn)場(chǎng)查看科室有無制定科室常見病種（一

4、個(gè)或兩個(gè)病種）按護(hù)理服務(wù)全過程、現(xiàn)場(chǎng)查看科室有無制定科室常見病種（一個(gè)或兩個(gè)病種）按護(hù)理服務(wù)全過程14條定出明確規(guī)條定出明確規(guī)范指引，并按指引落實(shí)培訓(xùn)考核，有記錄。范指引，并按指引落實(shí)培訓(xùn)考核，有記錄。8.實(shí)行醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房。實(shí)行醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房。9.了解病人對(duì)護(hù)理工作的意見和建議。了解病人對(duì)護(hù)理工作的意見和建議。2主要內(nèi)容3臨床護(hù)理服務(wù)全過程14條 14.1做好入院患者護(hù)理入院護(hù)理入院護(hù)理入院后護(hù)理入院后護(hù)理14.214.2協(xié)助醫(yī)生檢查協(xié)助醫(yī)生檢查14.314.3嚴(yán)密觀察病情，動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者嚴(yán)密觀察病情，動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者14.414.4準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑，確準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑，確 保療效和安全保

5、療效和安全臨床護(hù)理服務(wù)全過程14條14.5提出護(hù)理診斷，增強(qiáng)治療成效14.6危重癥患者個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃/護(hù)理重點(diǎn)的制定14.7責(zé)任組長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)和核準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)的適宜性入院后護(hù)理入院后護(hù)理臨床護(hù)理服務(wù)全過程14條 .14.8規(guī)范特殊藥物和治療，深化專科內(nèi)涵，改善患者 結(jié)局.14.9為患者提供立足病情和自理能力的生活護(hù)理.14.10關(guān)注安全、療效和心理的全程教育指導(dǎo)健康健康宣教宣教臨床護(hù)理服務(wù)全過程14條14.11督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練 14.12以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)康復(fù)康復(fù)指導(dǎo)指導(dǎo)臨床護(hù)理服務(wù)全過程14條. 14.13落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施. 14.14做好出院隨訪和延續(xù)護(hù)理出

6、院延續(xù)護(hù)理出院延續(xù)護(hù)理臨床護(hù)理服務(wù)全過程臨床護(hù)理服務(wù)全過程1414條條 個(gè)案運(yùn)用個(gè)案運(yùn)用病例簡(jiǎn)介：床號(hào)：ICU-7 李某 女 75歲主要診斷：腦梗塞、肺部感染。入院時(shí)間：2016年1月27日 主訴：四肢乏力，氣喘、咳嗽1周。既往史：腦梗塞后遺癥病史多年，高血壓、糖尿病、冠心病陳舊性心肌梗塞。14.114.1做好入院患者的護(hù)理做好入院患者的護(hù)理14.1做好入院患者的護(hù)理14.1做好入院患者的護(hù)理14.214.2協(xié)助醫(yī)生檢查協(xié)助醫(yī)生檢查14.214.2協(xié)助醫(yī)生檢查協(xié)助醫(yī)生檢查14.214.2協(xié)助醫(yī)生檢查協(xié)助醫(yī)生檢查14.3嚴(yán)密觀察病情，動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者14.3嚴(yán)密觀察病情，動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者14.3嚴(yán)密觀察

7、病情，動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者14.3嚴(yán)密觀察病情，動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者14.4準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑，確保療效和安全 14.4準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑，確保療效和安全 14.5提出護(hù)理診斷，增強(qiáng)治療成效.14.5提出護(hù)理診斷，增強(qiáng)治療成效入院第二天8:00-15:00尿量：200ml，醫(yī)囑：速尿20mg IV14.614.6危重患者個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃危重患者個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃/ /護(hù)理重點(diǎn)的制定護(hù)理重點(diǎn)的制定14.614.6危重患者個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃危重患者個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃/ /護(hù)理重點(diǎn)的制定護(hù)理重點(diǎn)的制定14.7 14.7 責(zé)任組長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)和審核護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)的適宜性責(zé)任組長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)和審核護(hù)理計(jì)劃或護(hù)

8、理重點(diǎn)的適宜性14.7 14.7 責(zé)任組長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)和審核護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)的適宜性責(zé)任組長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)和審核護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)的適宜性護(hù)理組長(zhǎng)/護(hù)長(zhǎng)巡房發(fā)現(xiàn)病人進(jìn)食嗆咳，口腔遺留較多食物殘?jiān)皶r(shí)指導(dǎo)護(hù)士注意防誤吸，并提醒病人注意口腔清潔。長(zhǎng)期臥床患者應(yīng)重點(diǎn)落實(shí)預(yù)防DVT的護(hù)理措施。14.7 14.7 責(zé)任組長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)和審核護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)的適宜責(zé)任組長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)和審核護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)的適宜入院第二天神清，雙側(cè)瞳孔2.5mm,對(duì)光放射靈敏，輕度氣喘，間中咳嗽，痰不易咳出，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，躁動(dòng)不安，流質(zhì)飲食，吞咽良好。T:36.3、P:8

9、6次/分，R：20次/分BP:168/84mmhg8:00-15:00尿量：200ml責(zé)任組長(zhǎng)：1、躁動(dòng)不安原因，重新進(jìn)行墜床/跌倒，意外拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，重新修訂護(hù)理措施2、尿少的原因，（飲水量、補(bǔ)液量）生命體征變化趨勢(shì),修訂護(hù)理計(jì)劃。14.7 14.7 責(zé)任組長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)和審核護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)的適宜性責(zé)任組長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)和審核護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)的適宜性3014.814.8規(guī)范特殊藥物和治療，深化專科護(hù)理內(nèi)涵，改善患者結(jié)局。規(guī)范特殊藥物和治療，深化專科護(hù)理內(nèi)涵，改善患者結(jié)局。 14.9 14.9為患者提供立足病情和自理能力的生活照顧為患者提供立足病情和自理能力的生活照顧 14.9為患者提供立足病情和自理能力的生活照顧為患者提供立足病情和自理能力的生活照顧14.1014.10關(guān)注安全、療效和心理的全程教育指導(dǎo)關(guān)注安全、療效和心理的全程教育指導(dǎo)14.1014.10關(guān)注安全、療效和心理的全程教育指導(dǎo)關(guān)注安全、療效和心理的全程教育指導(dǎo)14.11督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練14.11督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練14.12以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)14.13落實(shí)院感預(yù)防與控制措施14.13落實(shí)院感預(yù)防與控制措施入院當(dāng)天15:30患者無法自行排尿，經(jīng)誘導(dǎo)排尿失敗