1、醫院信息化解決方案 -電子病歷解決方案 電子病歷（ Computerized Patient Record 或 Electronic Medical Record, 簡稱 CPR 或 EMR ），是指將傳統的紙質病歷 完全電子化，提供電子貯存、 查詢、統計、數據交換等功能。 它可以使醫生獲得完整、 準確的病人資料， 并且提示和警示醫療 人員，給臨床決策服務；同時可以連接管理、書刊目錄、臨床基 礎知識以及其它設備。 由于電子病歷涉及醫院信息化的方方面面，具有高度復雜性， 對電子病歷也缺乏完整統一的認識， 所以， 盡管在不同的方面均 取得了各種進展，但完整的電子病歷系統尚沒有建立起來。 實現電子病

2、歷就要實現電子病歷系統， 研究電子病歷不僅包 括電子病歷本身，也包括電子病歷系統。 電子病歷的實現，需要對醫院信息系統（ HIS ），并且完成了 圖像存檔與傳輸系統（PACS ）和檢驗信息系統（LIS）的系統 整合。電子病歷是屬于醫院信息化水平的高級階段， 在基本的醫 院信息管理系統、臨床信息系統，醫生工作站、護士工作站還沒 有建立起來的時候， 直接進入電子病歷的開發應用無異于空中建 樓。 電子病歷之優點 1、降低醫院行政管理作業成本及舒減空間不足之壓力。 2、提升醫師對病人醫療決策之效率與正確性。 3、有效提供病人資料之整合、分析、偵錯與評估報告。 4、提升病人照護品質之重要參考資料。 電子

3、健康檔案 電子健康檔案( Electronic Health Record,EHR )就是將所有 與病人相關的信息進行集成和整合， 它包括病人在醫院里的就診 病歷、個人錄入的健康信息、醫療消費及保險支付情況、社區保 健、理療護理、個人的運動飲食習慣等完整的醫療健康信息。 電子健康檔案打破了“以醫院為中心”建立電子病歷的概念， 以 醫療保健體系中各個應用、機構為基礎，實現“以人為本”的保健 和醫療信息的整合和共享。 電子病歷現狀 對于電子病歷的研究和使用，國內目前的基本狀況是：實踐 落后于理論，管理落后于技術。 醫療工作不僅專業性強，而且業務流程十分繁瑣。信息化工 作亦然。 與其他行業相比較，

4、醫療信息化本身的復雜程度首屈一 指。而電子病歷又是醫院信息系統中的頂峰，是王冠上的寶石。 電子病歷前景 對于電子病歷的前景，我們可以這樣預測：道路是曲折的， 前途是光明的，時間是漫長的 衛生部信息化工作領導小組辦公室副主任表示， 電子健康已 列入國家中長期科技發展規劃之中，是“十一五”期間我國衛生信 息化發展的主要目標之一。 據了解， 作為國家中長期科技發展規劃建設中“基于下一代信 息網絡的現代服務體系”重大專項， 電子健康得到了“十五”攻關經 費支持，開展了對電子病歷、疾病監測、數字化醫院和計劃生育 生殖健康技術服務遠程專業培訓、不良反應報告等課題的研究， 并擬將醫院數字化和電子健康檔案列入

5、“十一五”國家“ 863 ”計劃。 國家“863 ”項目數字醫療核心裝備與關鍵技術課題組組長吳祈 耀教授指出，電子健康以建立跨機構、跨部門、跨地域、跨所有 制甚至跨國境的終生電子病歷和電子健康檔案為核心內容， 是國 民健康服務、管理、保障和相關科學研究的平臺，將為滿足人們 個性化的健康服務需求提供必備的基礎性技術與知識條件。 電子病歷是國際上一個研究應用熱點， 經專利文獻的檢索與 收集發現涉及電子病歷“ Electronic Medical Record ”的國外專利 文件共有 70 多篇，集中在上世紀 90 年代以后，多為美國專利、 日本專利，檢索發現涉及“電子病歷”的中國專利文件不足十篇。

6、 電子病歷意義 1實時監控功能，能夠較好地解決病人記錄內容缺項和不及 時記錄的問題。系統對 24 項規定時限和 19 項內容實時監控， 一方面提醒醫生哪些該寫的記錄還沒寫， 還有多長時間到達規定 的書寫時間； 另一方面把監控質量作為評價醫生個人和科室醫療 質量的重要標準之一， 強制性地促其按時、 按要求完成病歷書寫。 用人工監控每一份病歷的質量， 在較大規模的綜合性醫院是十分 困難的。系統實時監控則客觀、公平、公正、易行，因此，保證 病歷質量最根本的措施就是要實行實時監控。 值得注意的是， 電 子病歷系統監控著重是解決病歷質量的形式問題，在此基礎上， 補充病歷內涵質量的人為監控，對病歷質量的評

7、價才能更全面、 準確。 2屏蔽外部文件復制， 從根本上解決了由不適當復制造成“張 冠李戴”的不良現象。 3電子病歷系統還擁有大量的在線提示文本，提示該寫什 么？怎樣寫？只要醫生認真閱讀提示， 并按提示執行， 將使隨意 書寫病史，遺漏重要體征等得到明顯改善。 4電子病歷中書寫簽名和書寫時間的記錄均由系統自動生 成，較好地遏制了缺簽名、替別人簽名，隨意更改書寫時間、補 寫住院志、病程記錄， 以及三日確診統計欠準確等人為不當干擾 因素。 5電子病歷系統診斷名稱和手術操作名稱，均采用只能錄入 不得自定義名稱， 在 ICD-9 編碼的名稱基礎上可補充部位或說明 等，使診斷名稱和手術操作名稱規范、準確。同

8、時，也為循征醫 學研究奠定了基礎。 6提供各種標準模板對規范醫療文件書寫，預防醫療糾紛， 溝通科間信息起到積極作用，如知情文件表述準確、內容全面、 符合法律規范， 作為司法證據是非常重要的。 又如臨床上常遇見 護士與檢驗科之間因標本等引發爭議， 新開展項目尤為突出。 電 子病歷系統生成的檢驗單則詳細提供了標本種類、 容器類型、 標 本量、送檢室和注意事項等，使護士一目了然。雙方從信息不對 稱到對稱，爭議便可消除。 以 XML 作為病歷的描述基礎 病歷的描述模型是電子病歷的最基礎問題， XML 為病歷內容 的描述提供了有效手段。 XML 是一種結構化描述語言。它隨著因特網技術和電子商務 的發展成

9、為 HTML 的后繼者。它的優勢在于，它不僅是一種標 識語言，更是一種可以定義描述對象結構的元語言。 XML 文檔 自含結構，使得系統間交 換的信息可以互相 理解 。 使用 XML 作為病歷內容的描述語言有以下理由： 一是 XML 采用了層次化的面向對象的結構描述方法，非常適 合于描述病歷這樣復雜的內容，在表達能力方面優于關系數據 庫。 二是 XML 是一種元語言，可以定義描述對象的結構。這適合 于病歷中不同內容結構的變化，適合于保持病歷的歷史。 三是 XML 與因特網有天生的聯系，可以通過瀏覽器直接瀏覽 病歷內容，減輕開發工作量。 四是 XML 將內容與樣式關聯在一起，這不僅可以保留病歷內

10、容，也可保留病歷外觀。 五是 XML 作為電子商務時代的 標準語言 ，擁有大量的開發 和應用工具，有利于對病歷內容的處理。 使用 XML 描述病歷內容，要先定義病歷內容的結構 (DTD) 。 在此基礎上實現業務數據庫中病人信息到病歷結構的轉換、 從而 實現由以類型為中心的數據庫描述到以人為中動的描述。 形成的 XML 文件是病歷存儲管理的基本單位。 采用 XML 文件來記錄病歷， 并不排斥病人信息的數據庫表示。 病歷的 XML 描述、與數據庫記錄有各自的適用范圍，它們將共 同存在。數據庫系統主要用于支持日常的業務處理和病人信息的 采集。其中需要大量的數據檢索和更新。 業務系統要保持高效率， 過

11、期的數據不宜在數據庫中長期保存。 電子病歷系統所實現的病 歷瀏覽，主要是對病人信息的提取，數據不再更改，要保證數據 長期聯機。因此，將其建立在 XML 內容管理上。病人出院后， 將病歷內容轉為 XML 描述文件。兩種描述同時存在并保持相對 獨立，依用途各自使用。 基于 XML 的病歷的集成 集成是電子病歷發展中要考慮的重要問題。在內容上、病歷 信息來自于多個不同的系統， 甚至是不同廠商的系統， 病歷的內 容又在不斷發展變化，這些內容要集成到一起；在外觀上，希望 能夠將病歷信息的外觀與其內容集成到一起。 電子病歷研究的一個重要方面是?？啤⒈砀窕蚪Y構化病歷的 處理問題。 隨著病歷內容覆蓋越來越多，

12、 結構化的內容會越來越 多，結構化程度會不斷細化。 電子病歷系統的設計必須考慮這一 發展要求， 能隨時將新出現的結構化內容集成到病歷中來。 采用 XML 為這種發展創造了條件。以檢查報告為例，心臟超聲與腹 部超聲的報告格式就不會相同。 在數據庫方式下， 將檢查報告抽 象為一種統一的結構， 不能體現各類報告的區別， 而在 XML 下， 它們可以對應不同的 DTD 。新出現的報告形式在設計階段是不 能預見的，但卻能容易地集成到系統中來而無須修改已有的軟 件。 另外一點，信息系統的發展必然要走集成的道路，有第三方 的系統所產生的病人信息。如果它也是 XML 的或者可以轉為 XML 的，這部分內容也要

13、集成到電子病歷中來。 這些是病歷內容上的集成。內容上的集成可以通過 DTD 的集 成來實現。不同時期可以采用不同的 DTD 。在傳統方式下，要 解決這一問題只能依靠修改應用程序來實現。 集成的另一方面是內容與外觀的集成。當病歷信息在瀏覽器 中顯示時， 需要規定顯示的樣式。 不同類型的內容采用不同的樣 式，同類內容也可能采用不同的樣式。如：不同科室的檢查檢驗 報告，可能希望不同的顯示樣式。 而樣式本身又可能隨著時間的 發展而變化。 我們希望樣式能與內容一樣保存起來， 展現病歷內 容時使用原有樣式。 這就是內容與外觀的集成。 我們可以通過兩 方面的工作實現這一需求：一方面在 XML 中，與樣式描述

14、相關 聯，另一方面， 要在存儲管理 XML 內容的同時， 管理 DTD 和樣 式描述，并將其與內容相關聯。這由存儲管理程序實現。 基于 XML 的病歷信息的處理 XML 描述一個文檔的基本特征是，使用者可以通過文檔類型 定義 (DTD) 來定義文檔 (病歷)的結構。所有遵循這一結構的病歷 文檔通過 XML 分析器 (Parser) 可以將其內容還原為結構化的字 段并進行處理，這為病歷內容的通用化處理奠定了基礎。 對病歷信息的處理包括信息的錄入、顯示和檢索等。 病歷信息除了通過開發傳統的基于數據庫的錄入程序錄入不 同的信息內容外，還要考慮大量的表格化的?？撇v的錄入方 法。這些表格化的內容在病歷

15、中大量存在， 而我們又很難為各種 表格化的病歷內容開發各自不同的數據結構和應用程序。 XML 為這一問題的解決提供了契機。 我們可以通過設計工具來定制符 合各種表格病歷內容的 XML 文檔 DTD 以及相應的錄入屏幕。 通 過通用的 XML 處理程序對表格病歷 DTD 以及屏幕定義的處理， 實現定制的錄入屏幕。 用戶錄入的內容就是結構不同的表格病歷 XML 文檔，它可以與其他病歷內容一起管理和處理。當前甚至 出現了商品化的類似于 WORD 的 XML 文檔編輯器，從而使基 于 XML 的病歷內容的錄入更為簡便。 基于 XML 的病歷內容的顯示可以說是 水到渠成 ，因為瀏覽 器 IE5 直接支持

16、對 XML 描述的瀏覽。 將病歷的 XML 描述配合以 XSL 樣式描述， 可以通過瀏覽器生成希望的界面， 無需開發專門 的應用程序。 由于 XML 文檔的結構化，理論上，可以對 XML 文檔進行各 種結構化檢索和統計。目前，已經有許多工具提供 XML 文檔的 檢索。當然，對于大數據量，基于 XML 的檢索與基于數據庫的 檢索在性能上相比還有較大差距，然而 XML 數據庫能夠很好的 解決這一問題。 基于 XML 的病歷信息交換 病歷的信息交換是電子病歷的一個重要目標。 信息交換的前 提是標準化。 XML 為電子病歷提供了很好的交換載體，但 XML 僅是描述病歷信息的 元語言 ，要使交換的病歷的

17、內容能為對方 所理解和處理，還必須有交換雙方約定一致的病歷描述結構即 DTD 。制定有關病歷信息的文檔類型定義 DTD 的標準，是應用 XML 于電子病歷交換的關鍵。 在這方面 HL7 已經做了大量工作。 以醫療信息交換為目標的 HL7 ，在其正在制定的最新版本 30 中結合了 XML。HL7 組織正在制定用于醫療和病人信息交換的 DTD 。它包括兩個方面的標準：一是在 HL7 的消息 (message) 中處理原來的語法外，定義 XML 作為消息的另一種描述語言： 二是制定采用 XML 描述的病歷結構 PRA 。后一種標準可以直接 用于電子病歷描述。在該標準中，根據病歷信息的結構化程度， 依

18、次將標準劃分為三級： 僅描述病歷頭信息的一級結構、 描述到 病歷的各個組成節的二級結構、描述到各節具體內容的三級結 構。 接收方只要根據約定的結構，借助于 XML 分析器，編寫相關 的處理程序， 就可以將病歷存入到本地數據庫中或進行相關的處 理。 基于 XML 的病歷信息存儲 電子病歷需要長久保存，并隨時能夠使用。 ?XML 的保值性幫助我們解決了這一個麻煩； 它的保值性來自 它的先驅之一 SGML 語言。 SGML 是一套有著十幾年歷史的國 際標準，它最初設計的一大目標就是要為文件提供 50 年以上的 壽命。 ?使用 XLink 或 XPointer (XML 鏈接技術)可以將病歷中的影 像資料部分鏈接起來， 或將分散在各種電子病歷文檔、 數據庫及 其它格式結構中的病歷數