1、    放大胃鏡下微血管改變對早期胃癌的診斷價值作者：劉變英  王 穎  雷宇峰  李小會  范東俊  楊嫦娥  李改英    作者單位：山西煤炭中心醫院，山西 太原 030006【摘要】  目的：探討放大胃鏡下黏膜微血管改變對早期胃癌的診斷價值。方法：收集215 例常規胃鏡觀察下有胃黏膜粗糙、糜爛、斑塊、顏色異常、微隆或凹陷等改變的患者及20 例健康志愿者，應用放大胃鏡觀察，根據胃鏡下黏膜微血管改變將放大胃鏡下黏膜像分為4型。對病變區取活檢送病理檢查，將

2、胃鏡結果與組織病理診斷對照研究后進行統計學分析。結果：95(19/20)健康志愿者符合型微血管改變；80.53(91/113)Hp相關性胃炎符合型微血管改變；92.86(13/14)的早期胃癌患者符合型、型微血管改變，應用2檢驗對構成比進行比較，早期胃癌組與正常對照組比較P0.05，與Hp相關性胃炎組比較P0.05，差異有統計學意義，其中80.0的黏膜癌符合型改變，75的黏膜下癌符合型改變，黏膜癌組與黏膜下癌組比較差異有統計學意義(P0.05)。結論：微血管改變與組織診斷密切相關，放大胃鏡可提高早期胃癌的檢出率，且有助于判斷癌變浸潤深度【關鍵詞】  放大胃鏡檢查；微血管；診斷；早期胃

3、癌    近年來國外學者結合手術標本的實體顯微鏡觀察及相關的病理結果，利用放大內鏡對胃黏膜表面的微小血管形態進行分類研究，提出胃黏膜微血管的形態變化在臨床胃鏡檢查時區分鑒別良、惡性病變以及判斷癌變的浸潤深度具有重要意義。本研究通過觀察胃黏膜血管結構改變，探討放大胃鏡在診斷胃黏膜早期癌變中的價值。    1  資料與方法    1.1  一般資料    2006年6月2008年2月消化門診及住院患者行電子胃鏡檢查4 551 例，選取215 例常規觀察下有胃黏

4、膜粗糙、糜爛、斑塊、顏色異常、微隆或凹陷等改變的患者對病變區行進一步放大觀察，同時征集20 例健康志愿者作為對照。    1.2  方法    應用OLYPUS GIFQ240Z和FUJINON EG590ZW型放大胃鏡，均由同一名資深內鏡醫師操作。進鏡后先行常規檢查，發現可疑病變后用生理鹽水沖洗干凈，啟動變焦放大功能對病變區微血管進行放大觀察(0200倍)，觀察黏膜微血管形態，有無血管擴張、迂曲、直徑變化等腫瘤微血管特征。并對可疑病變區取活檢送病理檢查。    1.3  形態學分類標

5、準    參照Nakayoshi等1的分類方法，將胃黏膜微血管變化分為4型，型：未見黏膜微血管；型：海星狀；型：細網狀或螺旋狀；型：不規則或粗大新生血管。Hp相關性胃炎在放大內鏡下多表現為型微血管改變；型微血管改變僅在正常胃黏膜或良性病變中出現；型、型微血管改變均出現在癌中，其中型多見于分化型癌，型多見于末分化型癌。    按照WHO的腫瘤組織分類學分類，當上皮層全層被異型細胞占據稱為原位癌，但是在西方，只要異型細胞不侵及固有膜皆被算作異型增生而不稱為癌。在實際工作中，重度異型增生與原位癌很難區別，兩者在處理上是一樣的，故本研究將重度

6、異型增生與原位癌視為一體。    1.4  統計學處理    采用SPSS11.5統計軟件，對相關資料進行2檢驗。P0.05為差異有統計學意義。    2  結    果    按納入標準對215 例患者行放大胃鏡觀察，經病理證實檢出早期胃癌14 例(6.51)，男9 例、女5 例，年齡4278 歲；Hp相關性胃炎113 例，其余包括萎縮性胃炎，堿性胃炎等。14 例早期胃癌均為腺癌(包括重度異型增生4 例)，其中黏膜癌10 例

7、，黏膜下癌4 例。其中95(19/20)健康志愿者符合型微血管改變；80.53(91/113)Hp相關性胃炎符合型微血管改變；92.86(13/14)的早期胃癌患者符合型、型微血管改變；應用2檢驗對構成比進行比較，早期胃癌組與正常對照組比較(P0.05)，與Hp相關性胃炎組比較(P0.05)差異有統計學意義，其中80.0的黏膜癌符合型改變，75的黏膜下癌符合型改變，黏膜癌組與黏膜下癌組比較差異有統計學意義(P0.05)(見表1)。 表1  放大胃鏡下黏膜微血管網形態與組織學的關系    3  討    論 

8、;   目前電子胃鏡檢查對絕大部分胃部疾病都能做出正確的診斷，但對于一些微細的病變，仍不易察覺，容易造成漏診。而放大胃鏡的出現，則彌補了常規內鏡的這一缺憾，放大胃鏡能清楚顯示胃黏膜的微細結構變化，提高病變的早期診斷率。正常胃黏膜在普通內鏡觀察下，表現為無數均勻一致的小紅點遍布胃體部，當改用放大內鏡觀察時，此類無數的小紅點實際是集合小靜脈，呈海星狀。但由于黏膜發生病變時，炎癥、腫瘤以及Hp感染都會對黏膜的細微結構產生一定的影響，因些，根據黏膜細微結構不同的表現，可大致判斷病變的性質。    放大內鏡下EGC下特征性的表現是：正常黏膜的集合靜脈和真

9、毛細血管網消失，出現直徑、形狀不規則的腫瘤新生血管。其常見的形態異常有管徑擴張、蛇形彎曲、直徑不等和形態不規則等改變，使其與正常黏膜組織區分開來。Tajiri等2報道在放大內鏡下隆起型EGC中，管狀腺癌的黏膜微血管不規整，較增生性息肉或腺瘤的胃血管粗而短，乳頭狀腺癌的微血管長而曲折，而在凹陷型EGC中，黏膜微血管為細網狀和螺旋狀。并且在早期胃癌的診斷中普通內鏡的總診斷正確率為66.7，放大內鏡為91.7。    Yao等3認為內鏡下早期胃癌顏色的變化與血管密度和結構的變化有關，利用放大內鏡下微血管的變化有助于判斷黏膜內癌的分化程度。在放大內鏡下，分化好的癌變區界限

10、清楚，癌變區上皮下毛細血管和集合靜脈消失，并出現大小、外形和分布不規則的腫瘤微血管，黏膜顏色較紅，而在分化不好的多呈白色，這可能是由于在初期新生腫瘤血管不多的情況下，低分化腫瘤的癌細胞彌散浸潤損傷正常的血管、而早期高分化對正常血管的破壞不明顯之故。    黏膜微血管形態改變的程度不僅可反映病變的性質，還與癌變浸潤的深度有密切的關系。根據早期胃癌浸潤深度可將其分為黏膜癌(m型)和黏膜下癌(sm型)。黏膜下癌影響集合靜脈和真毛細血管形態的程度與固有層內癌細胞的密度有關，而黏膜內癌對集合靜脈和真毛細血管的影響相對要小些，因此觀察黏膜微血管情況有助于判斷腫瘤浸潤的深度，對

11、確定治療方案非常重要。    胃癌的病死率較高，其預后與早期發現、早期診斷密切相關，早期胃癌的5年生存率可達90以上。本研究中放大內鏡對早期胃癌檢出率為65，提示放大胃鏡能顯著提高早期胃癌檢出率，是診斷早期胃癌的有效方法。    對早期胃癌來說，黏膜內癌為內鏡下黏膜切除術的絕對適應證。我國胃癌發病率高，放大內鏡的微血管分型對明確癌變浸潤深度并行內鏡下治療提供了依據，值得進一步完善探討?！緟⒖嘉墨I】  1 Nakayoshi T，Tajiri H，Matsuda K，et al.Magnifying endsopy combined with narrow band imaging system for early gastric cancerJ.Endscopy，2004，36：1 0801 084.12 Tajiri H，Doi T，Endo H，et al.Routine endoscopy using a magnilying endoscope for gastric cancer diagnosisJ.