1、 2015年第一季度教學查房 慢性結石性膽囊炎護理 外科外科 雷群華雷群華 護師護師 2015.5.192015.5.19查房對象 床號：床號：2020床床 姓名：龐榮花姓名：龐榮花 性別：女性別：女 年齡：年齡：4343歲歲 住院號：住院號：2015136420151364 診斷：慢性結石性膽囊炎診斷：慢性結石性膽囊炎 學時數：學時數：1 1小時小時查房目標1 1、了解慢性結石性膽囊炎的病因和病理、了解慢性結石性膽囊炎的病因和病理2 2、了解慢性結石性膽囊炎、了解慢性結石性膽囊炎的常見臨床表現的常見臨床表現3 3、了解慢性結石性膽囊炎的輔助檢查、了解慢性結石性膽囊炎的輔助檢查4 4、熟悉慢性

2、結石性膽囊炎治療原則、熟悉慢性結石性膽囊炎治療原則5 5、掌握常見護理診斷、護理措施、掌握常見護理診斷、護理措施重點分析內容1 1、熟悉結石性膽囊炎的治療原則、熟悉結石性膽囊炎的治療原則2 2、掌握常見護理診斷、護理措施、掌握常見護理診斷、護理措施擬提問題：1 1、膽囊結石的的成因、膽囊結石的的成因2 2、術前及術后的護理問題及護理措施、術前及術后的護理問題及護理措施3 3、腹腔鏡術后的潛在并發癥、腹腔鏡術后的潛在并發癥簡要病史 患者1月余前無明顯誘因下出現右上腹及中上腹持續性脹痛，無他處放射痛，自覺有發熱（體溫未測） 無畏寒、寒戰，感惡心，嘔吐胃內容物數次，非噴射狀，無咖啡樣物，到門診抗感染

3、及補液治療后好轉，其后有多次類似病史，均在門診治療后好轉，今來本院就診，要求手術治療，門診擬“慢性結石性膽囊炎”收住入院。 簡要病史 患者既往體健，否認有“高血壓、心臟病、糖尿病腎病”等重大慢性疾病史，否認“肝炎、結核、傷寒”等其它傳染病史，否認其他外傷及手術史。農民，21歲結婚，育有1子，丈夫及兒子均體健，家庭關系和睦。護理體檢 專科體檢：神志清，皮膚鞏膜無黃染，腹平軟，未及腸形及蠕動波，全腹無明顯壓痛及反跳痛，墨菲氏征陰性 。輔助檢查 腹部彩超示：膽囊結石，膽泥淤積，肝內稍強回聲區腹部彩超示：膽囊結石，膽泥淤積，肝內稍強回聲區治療經過 入院后積極完善術前各項檢查，于5月13日在全麻下行“膽

4、囊切除術”，術后診斷同前，術后帶回腹腔引流管一根，留置導尿管一根，治療上給予外護級，禁食，抗炎、護胃，祛痰，補液等對癥處理，霧化吸入，心電監護、吸氧、留置導尿。術后出來患者即訴切口處疼痛，予尼松針60mg肌注緩解。術后20小時腹腔引流管引流出200ml血性液體，術后第一天（5.14） 35ml ，心電監護、吸氧、留置導尿均已停。術后第二天（5.15）3ml，予改流質飲食，術后第三天（5.15）3ml，予改半流質飲食，拔除腹腔引流管，停霧化吸入。治療經過 今為術后第6天（5.19）訴切口處輕度疼痛，已與換藥，包扎敷料外觀干燥。復查血常規正常。2pm體溫：37.0。相關知識相關知識 膽囊的膽囊的解

5、剖和生理解剖和生理 病因和病理病因和病理 輔助檢查輔助檢查3 臨床表現臨床表現5 處理原則處理原則 膽囊的膽囊的解剖和生理解剖和生理 膽囊為一外觀呈梨形的 囊性器官，長8.012.0cm，寬3.05.0cm，容積約4060ml。分底、體、頸、管四部分。膽囊底為突向前下方的盲端，常在肝下緣露出。其體表投影相當于右側腹直肌外側緣與右肋弓相交處，當膽囊發炎時，此處可有壓痛。 膽囊體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，稱為Hartmann袋，常是膽囊結石滯留的部位。膽囊管由膽囊頸延伸形成，成銳角與肝總管匯合成膽總管。 由膽囊管、肝總管及肝下緣所形成的三角區域稱為膽囊三角（Calot 三角），

6、其中有膽囊淋巴結、膽囊動脈通過。進行膽囊切除術時，需仔細辯認此三角區的解剖結構有重要意義。膽囊管膽囊管膽囊膽囊肝臟肝臟胃胃膽總管膽總管胰胰腎腎 正常成人每日分泌膽汁正常成人每日分泌膽汁800-1200ml,呈黃綠色、清亮、無呈黃綠色、清亮、無沉渣，有一定粘性。沉渣，有一定粘性。 膽汁的生理功能：膽汁的生理功能： 乳化脂肪乳化脂肪 促進脂溶性維生素吸收促進脂溶性維生素吸收 抑制腸內致病菌生長和內抑制腸內致病菌生長和內毒素生成毒素生成 刺激腸蠕動刺激腸蠕動 中和胃酸中和胃酸 膽囊的功能膽囊的功能 濃縮和儲存膽汁濃縮和儲存膽汁 排出膽汁排出膽汁 分泌功能分泌功能 病因和病理病因和病理病因病因 慢性膽

7、囊炎大多繼發于急性膽囊炎，是急性反復發作的結果。 病理病理 由于膽囊受炎癥和結石的反復刺激，膽囊壁炎性細胞浸潤和纖維組織增生，膽囊壁增厚，可與周圍組織粘連，甚至出現膽囊萎縮，失去收縮和濃縮膽汁的功能 膽道感染:膽汁瘀滯、細菌或寄生蟲入侵膽道梗阻：結石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內膽汁瘀滯利于結石形成膽管異物:蟲卵（蛔蟲，華支睪吸蟲）或成蟲的尸體成為結石的核心致石因素或其他因素：如雌激素水平及其作用可能與膽囊結石形成有關3 臨床表現臨床表現慢性結石性膽囊炎：慢性結石性膽囊炎： 癥狀：常不典型，主要表現為上腹部飽脹不適、厭食油膩和噯氣等消化不良的癥狀以及右上

8、腹和肩背部隱痛。多數病人曾有典型的膽絞痛病人。 常見于中年以上婦女、肥胖者及多次妊娠者，女性多于男性（231），多數病人有反復發作或曾有典型的膽絞痛病史，每于冬秋之交發作較頻繁。 體征：體檢時可無腹部陽性體征，或右上腹有輕度壓痛，無肌緊張。如結石堵塞于膽囊頸部，可引起膽囊積液，右肋緣下可觸及梨狀膽囊包塊，隨呼吸上下移動，易誤為右腎下垂。 Murphy征陽性:在右肋緣下膽囊區觸診時，囑病人深吸氣，至膽囊被觸及時，病人因疼痛而停止呼吸。 輔助檢查輔助檢查 實驗室檢查實驗室檢查：血常規示 WBC B超超：首選(膽囊壁增厚、膽囊腔縮小或萎縮，常伴結石) CT及及MRI (亦能顯示結石，但昂貴，不作為常

9、規) 口服法膽囊造影口服法膽囊造影（用于檢查膽囊的形態、功能及有無結石、腫瘤） 口服碘番酸經腸道吸收后入肝，并隨膽汁排入膽囊，含有造影劑的膽汁使膽囊在X下顯彰。5 處理原則處理原則非手術治療非手術治療 適應癥：合并嚴重心血管疾病不能耐受手術的老年病人 ； 診斷明確，病情較輕者 治 禁食,胃腸減壓 療 輸液，糾正水，電解質及酸堿代謝失衡 措 使用維生素K,解痙、止痛；應用抗菌素 施 溶石或排石療法 （控制感染）手術治療手術治療適應癥：1、膽囊造影時膽囊不顯影 2、結石直徑超過2cm 3、膽囊萎縮或瓷樣膽囊 4、B超提示膽囊局限性增厚 5、病程超五年，年齡在50歲以上的女性病人 6、結石嵌頓于膽囊

10、頸部 7、膽囊結石反復發作，有臨床癥狀 8、慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無功能 9、經非手術治療無效且病情加重膽囊切除術（最佳選擇） 手術方式手術方式：u開腹膽囊切除術 OCu腹腔鏡膽囊切除術 LC腹腔鏡膽囊切除術 LCLC是指在電視腹腔鏡窺視下，通過腹壁的3-4個小戳孔，將腹腔鏡手術器械插入腹腔行膽囊切除術。技術優勢： 1、創口小：腹部微小切口。0.5至1cm，基本不留疤痕。2、疼痛輕：患者疼痛感小，手術采取全麻，患者在睡眠狀態下完成手術3、恢復快：大大減少了對臟器的損傷和對臟器功能的干擾4、住院時間短：一般情況下，術后68小時可下床，1224 小時肛門排氣即可進食，35天出院，一周后基本恢

11、復5、出血少：術中幾乎不出血。微創手術視野比較清楚，血管處理更精細LC潛在并發癥： 皮下氣腫 膽瘺 高碳酸血癥 感染 出血 該患者術前主要存在哪些護理問題 P1:疼痛疼痛 與膽囊結石突然嵌頓、膽汁排出與膽囊結石突然嵌頓、膽汁排出受阻致膽囊強烈收縮有關受阻致膽囊強烈收縮有關 P2:知識缺乏知識缺乏 與對疾病知識不了解有關與對疾病知識不了解有關 P3:焦慮與恐懼焦慮與恐懼 與擔心疾病預后有關與擔心疾病預后有關 1、減輕或控制疼痛、減輕或控制疼痛 加強觀察：觀察疼痛的程度、性質；發作的時間、誘因加強觀察：觀察疼痛的程度、性質；發作的時間、誘因及緩解的相關及緩解的相關 因素與飲食、體位、睡眠的關系及陽

12、性體征。因素與飲食、體位、睡眠的關系及陽性體征。 臥床休息：舒適體位，深呼吸臥床休息：舒適體位，深呼吸 合理飲食：清淡忌油膩合理飲食：清淡忌油膩 藥物止痛：遵醫囑予以消炎利膽、解痙或止痛藥藥物止痛：遵醫囑予以消炎利膽、解痙或止痛藥 2、提供相關知識、提供相關知識 介紹結石性膽囊炎和手術的相關知識，疾病的發生發展，介紹結石性膽囊炎和手術的相關知識，疾病的發生發展，讓病人了解相關知識更好的配合治療護理，指導深呼吸、有讓病人了解相關知識更好的配合治療護理，指導深呼吸、有效咳嗽咳痰。效咳嗽咳痰。 3、心理護理、心理護理 消除病人煩躁不安、焦慮恐懼等心理，。病人煩躁不安、焦慮恐懼等心理，。護理問題及措施

13、護理問題及措施P1 焦慮、恐懼 與環境陌生，擔心手術及手術康復有關 1）熱情接待病人，認真做好入院宣教，介紹床位醫生和護士，消除陌生環境帶來的不適 2）向患者講解疾病、手術及術后康復的相關知識，使患者對手術及病情有所了解 4）舉例手術成功的病例，以增強患者的安全感、信任感和治療信心 3）尋求支持系統，囑病人家屬多陪伴并給予心理支持E:05.12 15：00 患者適應環境，情緒穩定，積極配合各項術前治療1、 2015.05.11 08:30 P2 知識缺乏 缺乏疾病、腹腔鏡手術及術后康復的相關知識 1）向病人及家屬宣教疾病相關知識。 2）告知病人手術必要性及手術相關知識。 3）做好飲食指導 E:

14、 05.12 15:00 患者對疾病及手術相關知識有所了解 2、 2015.05.11 08:30P3 疼痛術前與膽囊結石突然嵌頓、膽汁排空受阻膽囊強烈收縮有關 1）協助患者取舒適體位，指導其有節律的深呼吸 2）控制感染，遵醫囑及時合理應用抗菌藥 3）觀察疼痛的程度、性質，及時告知醫生，遵醫囑使用止痛藥，觀察鎮痛效果 4）適當心理護理，使用疼痛轉移法 E: 患者主訴疼痛減少，腹痛程度減輕、2015.05.11 08:30患者術后主要存在哪些護理問題及采患者術后主要存在哪些護理問題及采取的護理措施取的護理措施P1 有體液不足的危險 與手術后需要禁食有關 1)密切觀察生命體征、意識、皮膚黏膜溫度和

15、色澤，必要時記錄24 h出入量 2)予外周淺靜脈留管，保持輸液通暢，遵醫囑補液 3)及時評估患者有無口干等主訴E：患者手術當日尿量每小時大于30ml，無體液不足出現2015.05.13 16:00P2潛在并發癥 術后膽瘺、出血、感染、二氧化碳潴留和高碳酸血癥 1）膽瘺：觀察生命體征 、腹部癥狀體征 、主訴 2）出血：匯報、擴充血容量、檢測生命體征。 3）感染：觀察 發熱 切口 、腹部癥狀體征情況、遵醫囑足量有效的抗菌藥物 4）二氧化碳潴留、高碳酸血癥：持續給氧、監測血氣E：該患者目前生命體征均在正常范圍，腹部軟，無壓痛、反跳痛，切口無紅腫，無主訴不適2015.05.13 16:00P3 有引流

16、管引流低效的可能 有引流管扭曲、受壓、堵塞有關 1）做好導管相關標識并做到及時評估 2）妥善固定引流袋，防止引流管扭曲、受壓、折疊 3）保持負壓狀態觀察引流液的量、顏色及性質并記錄 4）每日及時傾倒引流液并擠壓引流管保持通暢，定時更換引流袋，注意無菌操作 5）向患者及家屬介紹引流管的意義及重要性，防止自行滑脫E：病人住院期間引流管通暢，順利拔除。2015.05.16 08:00P4 睡眠形態紊亂 與環境改變，焦慮、疼痛有關 1）為病人提供安靜、舒適、無不良刺激的環境。 2）盡量滿足病人入睡習慣和方式。 3）充分運用交談溝通技巧，幫助病人克服焦慮情緒。 4）盡量將各種診療、護理集中進行，避免過多

17、打擾病人。 5）必要時給予鎮靜、止吐、止痛等藥物治療并觀察用藥后病人睡眠改善情況。E：采取的應對方式有效，病人住院期間恢復正常睡眠型態。2015.05.19 08:00P5 清理呼吸道低效與全麻插管，術后切口疼痛無力 咳嗽有關 1)協助患者取舒適體位，指導其有節律的深呼吸 2)指導病人有效咳嗽咳痰，為其翻身拍背 3）如痰液粘稠，予以霧化吸入，觀察呼吸形態 2015.05.13 11:00P6 自理能力下降 與術后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關 1）會陰擦洗 2）向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時得到滿足 3）按時巡視病房，及時發現患者的需求 4）同時鼓勵病人在力所能及的情況下自我護理

18、，充分發揮病人的主觀能動性E：病人住院期間的需求基本得到滿足。 2015.05.13 11:00P7 舒適的改變 與導尿管刺激，手術創傷有關 1）幫助病人選擇舒適的臥位 2）及時更換被污染的床單、衣褲等。E：病人主觀感覺恢復良好，精力充沛。 2015.05.13 11:00P8 營養失調：低于機體需要量 與手術創傷、術后禁食及攝入量不足有關 1）遵醫囑給予靜脈營養液治療，加強營養支持 2）定期監測肝腎功能、血常規 3）腸蠕動恢復后指導患者正確的飲食 2015.05.13 11:00P9 排尿方式的改變 與放置導尿管有關 1）妥善固定導尿管及引流袋，以防滑脫 2）保持引流通暢，防止受壓、扭曲、折疊 3）注意引流尿液的量、色、性質，并做好記錄 4）每日會陰擦洗兩次