1、山東良莊礦業有限公司醫院麻醉醫師能力評價與再授權制度及程序（修訂版）實施麻醉操作權限化管理，是確保麻醉安全的有效措施，是麻醉分級管理的最終目的。依據本院麻醉醫師資格分級授權管理制度與程序的規定，對麻醉醫師資格分級授權實施動態化管理。一、麻醉醫師能力評價1、對已獲得相應專項準入資格的麻醉醫師進行能力評價，時間為每年度復評一次，根據本院手術、麻醉、腔鏡醫師定期能力評價與再授權考評表由科室組織進行考評，合格線為80分，考核合格者方可繼續從事本級別工作或有資格晉升上一權限級別。2、考評后科室管理小組，統一填寫手術、麻醉、腔鏡醫師定期能力評價與再授權表，交醫務科組織審批。二、權限變動管理1、權限升級1）

2、受聘相應新的技術資格或承擔原級別麻醉與鎮痛的時間滿兩年度。2）根據本院手術、麻醉、腔鏡醫師定期能力評價與再授權考評表考評合格。3）在參與高一級別手術中，做為一助完成例數>15例，在上級醫師指導下作為術者完成例數>5例。4）承擔原級別麻醉手術期間無嚴重并發癥及醫療糾紛發生。5）經科室評議通過者。6）越級麻醉需根據醫院人員結構、技術水平、基礎設施、設備條件、現場操作等綜合考評合格后，經醫院醫療質量與安全管理委員會審批同意方可進行。2、權限降級或取消當出現下列情況之一者，取消或降低其麻醉操作權限。1）根據手術、麻醉、腔鏡醫師定期能力評價與再授權考評表考評不合格者。2）對于同一項操作一年內

3、連續發生兩起及以上嚴重并發癥或醫療糾紛且負主要技術責任者。3）在操作過程中明顯或屢次違反操作規程者。4）達不到其他規定的操作許可必需條件者。3、權限恢復對資格取消或降低操作者，當其在上級醫師指導下作為術者完成例數>5例；該類操作及治療過程中無嚴重并發癥及醫療糾紛發生時，經評定合格者可再次獲得準入資格。三、工作程序1、科主任組織科內專家小組，根據上述規定，對科室麻醉分級目錄進行梳理、討論，制定新年度麻醉分級目錄，提交醫務科。2、醫務科復核認定后，提交醫院醫療質量與安全管理委員會討論通過3、符合申請高一級別麻醉權限的醫師，填寫手術、麻醉、腔鏡醫師定期能力評價與再授權表申請部分，交本科室主任4

4、、科主任組織科內管理小組對其技術能力討論評價后，提交醫務科5、醫務科組織醫院管理領導小組，對其進行理論及技能考核評估，提交醫院醫療質量與安全管理委員會討論通過。6、對取消或降低其手術操作權限的醫師，科主任組織科內管理小組討論，形成書面意見后，報醫務科，醫務科提交醫院醫療質量與安全管理委員會討論通過。7、醫院醫療質量與安全管理委員組長簽批。8、麻醉醫師能力評價與再授權結果院內公示。9、醫務科備案。四、監督管理1、醫務科履行麻醉醫師能力評價與再授權工作的管理、監督職責。2、對違反本規定的相關人員調查處理，并按照醫院相關規定追究其責任。山東良莊礦業有限公司醫院2018年1月1日山東良莊礦業有限公司醫

5、院手術、麻醉、腔鏡醫師定期能力評價與再授權考評表科室：醫師姓名專業職稱現任職稱年限專業年限注：從事與執業證書相同范圍的專業年限考核日期現手術級別序號考評項目考評要點評分1近兩年工作量（5分）主刀 例， 級以上手術 例。以本次本專業同職稱級別參加考核人員平均手術量為標準進行統計，達到不扣分，未達標者扣2分。2手術適應證（10分）診療原則正確5分查入院記錄、首程、上級醫師查房記錄：診斷含混或遺漏、診療計劃不全面、臨床思路不成熟的酌情扣分，漏主要診斷、有手術禁忌證的不得分。手術適應癥明確2分術前診斷完整3分3術前討論，風險評估（10分）（5分）風險評估及預防措施充分5分查術前小結和討論：有缺陷酌情扣

6、分，無討論意見、風險預防措施缺主要項或術前小結缺項、缺簽字的不得分。風險評估表填寫完整5分4術前準備（5分）手術標識1分有缺陷（如結果未回等）酌情扣分，檢查缺主要項、同意書缺簽字不得分。術前檢查完整2分手術知情同意書簽字及時規范2分5手術操作（20分）動作規范5分觀看手術全過程：有缺陷酌情扣分，有基本原則錯誤、因錯誤操作導致嚴重影響手術的不得分。操作準確5分技術熟練5分流程熟悉5分6無菌（無瘤）觀念（10分）洗手程序正確3分考核手術全過程：有缺陷酌情扣分，無菌操作原則性錯誤、洗手消毒時動作有缺陷且不接受意見、消毒范圍不夠的不得分；無瘤觀念酌情扣分。手術消毒徹底、鋪單正確4分若為腫瘤切除手術，能

7、否做到無瘤操作3分7安全核查（10分）麻醉開始前核查2分考核手術全過程核查情況，有缺陷酌情扣分。手術開始前核查2分出手術室前核查2分出手術室前完成安全核查表簽字2分核查項目是否完整2分8注意事項（5分）手術體位2分考核手術全過程：注意力分散、工作態度不嚴謹、流程思路不清晰的酌情扣分。術野暴露2分術中與主刀或一助的配合情況1分9預期目標（5分）手術順利完成2.5分手術前后診斷不相符、效果不佳酌情扣分，出現重大手術失誤或有原則性缺陷的不得分。解決預期問題2.5分10術后處理（10分）手術記錄完整5分查病歷：缺主要項不得分，記錄有缺陷酌情扣分。術后醫囑規范5分11抗菌素使用（10分）嚴格掌握抗菌應用原則5分查病歷、醫囑：原則性錯誤不得分，有缺陷酌情扣分。抗菌素使用、時機、劑量合理3分抗菌素種類選擇合理2分12非計劃再次手術半年發生 （ ） 例每例扣10分13醫療事故半年發生 （ ） 例每例扣20分14并發癥半年發生并發癥（ ）例每例扣5分15總分科室質量與安全管理委員意見： （合格 不合格) 組長簽字: 年 月 日山東良莊礦業有限公司醫院手術、麻醉、腔鏡醫師定期能力評價與再授權表科室： 年 月 日姓名性 別出生年月專業技術職稱取得時間聘任時間申請理由（個人能力、診治病種、完成原手術例數）有無醫療事故及糾紛發生有無非計劃再