1、附件項目名稱:序 號檢查項目基本要求檢查結果整改意見整改結果腳手架1立桿基礎（落地式）基礎平整、底座或墊木齊 全。掃地桿件齊全、排水措 施到位2懸挑梁及架體穩定（懸挑 式）懸挑梁安裝規范牢固、桿件 固定及連接良好3架體基礎及穩定性（門型）基礎平整、墊木齊全、掃地 桿齊全4附著式支撐設置（扶著升降 式）附著點穩固、主框架與附著 點連接牢固5升降裝置（附著升降式）裝置齊全有效6防墜落、導向防傾斜裝置（附著升降式）裝置齊全有效7安全裝置（吊籃式）裝置齊全有效8吊籃架體穩定性（吊籃式）按照規定采取固定措施9架體與建筑結構拉接按照規定與建筑結構設置拉接且拉接牢固10桿件間距及搭接情況立桿及大、小橫桿間距

2、符合 規定且相互之間搭接滿足規 范要求11腳手板與防護欄桿腳手板滿鋪且搭接牢固、按 照要求設置防護欄桿及擋腳 板12剪刀撐設置是否按照規范搭設、有無缺 失等13架體內防護情況不超過10m設置水平防護網14卸料平臺自身體系牢固、不得與腳手 架等連接、防護到位15通道設置按照規定設置通道且牢固16荷載架體荷載不得超過規定、嚴 禁不均勻堆放17作業人員操作情況無違章操作、按規定使用安 全帶及安全帽18專項方案方案審批符合有關規定、具有指導性施工單位檢查人員項目經理：技術負責人:項目名稱:序 號檢查項目基本要求檢查結果整改意見整改結果19驗收及日常維護記錄各階段驗收記錄齊全、日常 維護記錄齊全20安全

3、交底安全交底記錄真實、齊全21持證上崗情況證件齊全、人證相符22本周排查隱患整改情況整改及時到位、有書面記錄 （確因具體原因未能及時整 改的應注明原因和整改時限）23其他符合施工現場有關安全要求基坑支護1臨邊防護防護措施到位且穩固2坑壁支護按照規定放坡、支護做法符合設計方案、無變形3排水措施已按方案設置排水措施、排水暢通4坑邊荷載物料堆放距離坑邊間距符合 要求5通道設置上下通道符合安全要求6作業環境確保足夠作業面、滿足現場施工需要7土石方開挖作業人員及機械無違章操作8專項方案方案審批符合有關規定。具 有指導性9日常安全檢查記錄記錄真實、齊全10安全交底安全交底記錄真實、齊全11本周排查隱患整改

4、情況整改及時到位、有書面記錄 （確因具體原因未能及時整 改的應注明原因和整改時限）12其他符合施工現場有關安全要求施工單位檢查人員項目經理：項目名稱:序號檢查項目基本要求檢查結果整改意見整改結果模板工程1立桿穩定性材質符合要求、基礎平整、 墊板或底座齊全、間距符合 規定2縱橫向水平桿件設置按照規定設置縱橫向水平桿3剪刀撐設置按照規定設置、無缺失4模板存放大模板存放應有防傾倒措 施、不得超高堆放5施工荷載嚴禁超載、不均勻施加較大 荷載6作業環境安全防護措施到位、滿足實 際施工需要7作業工人操作情況無違章操作現象8專項方案方案審批符合有關規定、具 有指導性9日常安全檢查記錄記錄真實、齊全10安全交

5、底安全交底記錄真實、齊全11本周隱患整改整改及時到位、有書面記錄 （確因具體原因未能及時整 改的應注明原因和整改時限）12其他符合施工現場有關安全要求“三寶” “四寶”防護1安全帽按照規定佩戴2安全網證件齊全、按照規定設置3安全帶按照規定佩戴4樓梯口、電梯進口防護防護措施到位且牢固5預留洞口及坑井防護防護措施到位、防護效果嚴 密施工單位檢查人員項目經理：施工現場每周（月）安全檢查記錄項目名稱:序號檢查項目基本要求檢查結果整改意見整改結果6通道口防護已按規定設置防護棚7陽臺、樓板、層面等臨邊 防護防護措施到位且牢固8日常安全檢查記錄記錄真實、齊全9安全教育及交底安全教育內容有針對性和指 導性，安

6、全交底記錄齊全10本月排查隱患整改情況整改及時到位、有書面記錄11其他特殊部位符合施工現場有關安全要求施工用電1外電防護已按要求設置防護措施2接地與接零保護系統采取TN-S系統，工作接地及 保護接零符合有關要求3配電箱及開關箱滿足“三級配電兩級保護” 要求、箱內各裝置靈敏有 效、設置環境及高度滿足要 求4現場照明設置高度和照明度符合要 求、潮濕環境已采取低壓照 明5配電線路設置無嚴重老化、破皮、架設或 埋地符合安全要求、按照規 定使用五芯電纜6點起裝置參數與設備匹配、安裝滿足 有關規定要求7變配電裝置符合有關用電要求8專項方案方案審批符合有關規定、具有指導性9驗收及日常檢查記錄各階段驗收記錄齊

7、全、日常檢查記錄齊全10安全交底安全交底記錄真實、齊全11持證上崗情況證件齊全、人證相符施工單位檢查人員項目經理：技術負責人：監理單位檢查人員：檢查時間：年 月曰施工現場每周（月）安全檢查記錄項目名稱:序號檢查項目基本要求檢查結果整改意見整改結果12本周排查隱患整改情況整改及時、有書面記錄（確因 具體原因未能及時整改的應 注明原因和整改時限）13其他符合施工現場有關安全要求施工升降機（人貨兩用電梯）1安全裝置安全裝置齊全且有效2安全防護情況地面岀入口防護措施到位、 樓層岀入口防護門封閉3荷載嚴禁超載、無明顯偏載4架體穩定垂直度滿足要求、架體與建 筑結構連接牢固5電氣裝置安全裝置齊全、靈敏有效6

8、霹雷已按規定設置且符合安全要 求7專項方案方案審批符合有關規定、具 有指導性8驗收及定期檢查維護記錄驗收記錄齊全、定期檢查維 護記錄齊全9日常運行記錄記錄真實、齊全10安全交底安全交底記錄真實、齊全11持證上崗證件齊全、人證相符12本周排查隱患整改情況整改及時、有書面記錄（確因 具體原因未能及時整改的應 注明原因和整改時限）13其他符合施工現場有關安全要求塔吊1力矩限制器設置齊全且靈敏有效施工單位檢查人員項目經理：技術負責人：監理單位檢查人員：檢查時間：年 月曰施工現場每周（月）安全檢查記錄項目名稱:序號檢查項目基本要求檢查結果整改意見整改結果2限位器設置齊全且靈敏有效3保險裝置設置齊全且靈敏

9、有效4附墻裝置與軌道夾按照規定設置附墻裝置和軌 道夾5基礎無積水、無覆蓋情況、周邊環境符合安全要求6電氣裝置安全設置齊全且靈敏有效7現場吊裝操作無違章操作情況、符合現場 要求8多塔作業防碰撞措施到位、現場運轉 符合要求9專項方案方案審批符合有關規定、具 有指導性10驗收及定期檢查維保記錄驗收記錄齊全、定期檢查維 保記錄齊全11日常運行記錄記錄真實、齊全12安全交底安全交底記錄真實、齊全13持證上崗證件齊全、人證相符14本周排查隱患整改整改及時、有書面記錄（確因 具體原因未能及時整改的應 注明原因和整改時限）15其他符合施工現場有關安全要求施工機具1攪拌機驗收手續齊全、擺放平穩、安全裝置齊全、為

10、違章操作2圓盤鋸驗收手續齊全、擺放平穩、安全裝置齊全、為違章操作3鋼筋機械驗收手續齊全、擺放平穩、安全裝置齊全、為違章操作4電焊機驗收手續齊全、擺放平穩、安全裝置齊全、為違章操作施工單位檢查人員項目經理：技術負責人：監理單位檢查人員：檢查時間：年 月曰施工現場每周（月）安全檢查記錄項目名稱:序號檢查項目基本要求檢查結果整改意見整改結果5手持電動工具驗收手續齊全、擺放平穩、安全裝置齊全、為違章操作6氣瓶驗收手續齊全、擺放距離和環境滿足安全要求、安全裝置齊全7打樁機械驗收手續齊全、防超高裝置 靈敏有效、設置平穩、無違 章操作8潛水泵保護裝置齊全靈敏、無違章 操作9其他符合施工現場有關安全要求10安

11、全交底安全交底記錄真實、齊全11驗收及定期檢查維護記錄驗收記錄齊全、定期檢查維 保記錄齊全12本周隱患整改整改及時、有書面記錄（確因 具體原因未能及時整改的應 注明原因和整改時限）文明施工1現場圍擋高度符合規定、基礎堅固、 圍擋設置穩定、整潔2封閉管理現場四周采取封閉措施、設 置進出大門3場內道路及場地已按規定進行硬化、排水設施完善、道路暢通4沖洗設置已按規定設置、有專人負責 沖洗5材料堆放按照總平面圖堆放材料、分 類堆放、掛牌使用、完工區域做到工完場清6標示標牌已按規定設置“五牌二 圖”、安全警示標示標語齊 全7消防設置警示標志齊全、滅火器材設 置齊全、消防通道暢通、動 火手續完善8臨時設施

12、按照“三區分離”要求設 置、符合安全要求和衛生、防火要求等9保健急救有專門的機構和人員、藥品 齊全施工單位檢查人員項目經理：技術負責人：監理單位檢查人員：檢查時間：年 月曰施工現場每周（月）安全檢查記錄項目名稱:序號檢查項目基本要求檢查結果整改意見整改結果10其他符合施工現場有關安全要求11檢查記錄日常檢查記錄真實、齊全12本周排查隱患整改情況整改及時、有書面記錄（確因 具體原因未能及時整改的應 注明原因和整改時限）其他1高切坡（或深開挖）臨邊防護到位、排水通暢、 坑邊荷載符合要求、變形監 測到位）2大型吊裝（或安裝）起重機械手續齊全、特種作 業人員證件齊全、吊點設置 合理、現場警戒到位填表說明：此表為施工單位和監理單位項目（企業）