1、仙女山醫院職能部門監管記錄 職能部門：醫務科 督查科室：門診、外、婦、麻醉、急診科 督查內容 對醫務人員進行現場考核： 考核內容：為衛生技術人員準入制度、醫療技術臨床應用管理 制度及本科室醫療技術開展情況的知曉情況。考核形式：各科室 隨機抽查2名醫務人員 督 查 反 饋 存在問題 個別科室醫務人員對本次考核內容了解不全面。 問題分析 醫務科培訓不到位，科室不夠重視 改進措施 1、醫務科和科室主任加強對相關制度的培訓 2、3天后對存在問題科室進行復查，對抽查人員進行更詳細的考核。 督查人員簽字：科室人員簽字： 督查日期：年月日 效 果 評 價 效果評價：本次考核所有科室的醫務人員對本次考核內容了

2、解全面， 做到科室人員人人了解醫療技術的定義，熟悉衛生技術人員準入制度、醫療技術臨床應用管理制度，知道本科室醫療技術開展的情況。 督查人員簽字：科室人員簽字： 督查日期：年月日 仙女山醫院職能部門監管記錄 職能部門：醫務科 督查科室：婦產科、康復科、燒傷科 督 查 內 容 根據醫療技術臨床應用管理辦法對各個診療科室進行檢查。包括不開展未經批準或已經廢止、淘汰的技術；分級分類管理；科室開展的醫療技術服務項目是否符合醫院執業許可證中診治科目的范疇。 督 查 反 饋 檢查結果 醫院開展的醫療技術臨床應用并未超出醫院的執業許可證范圍，無違規擅自開展的醫療技術，無未經批準或已經廢止和淘汰的技術。 問題分

3、析 無 改進措施 無 督查人員簽字：科室人員簽字： 督查日期：年月日 效 果 評 價 無 督查人員簽字：科室人員簽字： 督查日期：年月日 仙女山醫院職能部門監管記錄 職能部門：醫務科 督查科室：檢驗科、心超室、胃鏡室、放射科 督 查 內 容 對醫務人員進行現場考核： 考核內容：危急值報告規范和流程，相關危急值報告范圍考核方式：各 科室隨機抽查2名醫務人員 督 查 反 饋 檢查結果 心超室人員對危急值報告流程和危急值報告范圍不知曉 問題分析 醫務科未直接對接科主任，導致科主任對相關規范/、知曉 改進措施 1、醫務科直接對接科主任 2、通知科主任立即整改 督查人員簽字：科室人員簽字： 督查日期：年

4、月日 效 果 評 價 相關科主任立即對科員進行危急值報告流程培訓，危急值報告范圍上 墻，科室人員對相關內容已熟知 督查人員簽字：科室人員簽字： 督查日期：年月日 仙女山醫院職能部門監管記錄 職能部門：醫務科 督查科室：住院科室 督查內容 規范醫療服務行為，認真做好我院醫保、新農合等患者住院 管理工作，切實維護廣大患者的切身利益 查看病歷 督 查 反 饋 檢查結果 無冒名頂替、掛床住院等違規行為 問題分析 改進措施 無 督查人員簽字：科室人員簽字： 督查日期：年月日 效 果 評 價 無 督查人員簽字：科室人員簽字： 督查日期：年月日 仙女山醫院職能部門監管記錄 職能部門： 醫務科 督查科至：目科

5、、外科、燒傷科 督 檢查內容：根據醫療技術臨床應用管理辦法和衛生技術人員準 查 入制度對以上三個科室進行檢查，檢查后龍跨科行醫現象。 內 檢查形式：查看病歷、訪談患者和手術室 容 檢查結果 骨科存在跨科行醫現象（包皮包莖手術） 督 查 問題分析 1、科主任監管不力 反 2、個別醫生為利益驅使 饋 1、責令科室立即整改，對跨科行醫的診療費用按規定計 改進措施 入院方收入； 2、不定期檢查 督查人員簽字：科室人員簽字: 督查日期：年月日 效未發現跨科行醫現象 果 評 價 督查人員簽字：科室人員簽字: 督查日期：年月日 仙女山醫院職能部門監管記錄 職能部門：醫務科 督查科室：住院內科、康復科 督查內

6、容 檢查目的：為規范住院管理和醫療行為 檢查內容：住院準入標準、過度醫療、過度檢查 檢查方式：查看病歷 督 查 反 饋 存在問題 1、婦產科陰道炎患者無住院標準收入院 2、違規使用抗生素 問題分析 1、患者依從性差，門診治療連續性不能保證，導致臨床療效差 2、部分患者可能因病情變化及輔檢的結果提示，在治療過程中1口用了抗生素， 但病程中對該使用情況未作出相關病程記錄與說明 改進措施 1、制定工作整改方案。按照整改方案的要求，分管領導及時約談相關科室負責人，并組織集中學習醫保相關政策文件及相關病種收治標準及用藥規范。 2、成立醫保檢查，作專班。督查，作小組定時與/、定時對全院醫保工作進行督查與整改。 3、落實工作責任管理。 督查人員簽字：科室人員簽字： 督查日期：年月日 效果 評價 已停止婦科陰道