1、*-心力衰竭護(hù)理常規(guī)心力衰竭（ heart failure）簡(jiǎn)稱心衰，是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征。心衰按發(fā)展速度分為急性心衰和慢性心衰，以慢性居多；按發(fā)生部位分為左心、右心和全心衰竭。臨床表現(xiàn)左心衰竭以肺淤血和心排血量降低表現(xiàn)為主，其癥狀為呼吸困難、咳嗽、咳痰和咯血、疲倦、乏力、頭暈、心悸、少尿及腎損害；右心衰竭以體靜脈瘀血表現(xiàn)為主，包括由胃腸道及肝瘀血引起腹脹、惡心、嘔吐及勞力性呼吸困難等。一、評(píng)估要點(diǎn)（一）評(píng)估可能引起心力衰竭的原因，了解既往病史。（二）評(píng)估患者的血壓、心率、脈搏、呼吸頻率及深度、有無氣促及肺部啰音。（三）評(píng)估患者有無勞力性呼吸

2、困難、咳粉紅色泡沫痰，評(píng)估患者的出入量是否平衡。（四）評(píng)估患者有無體靜脈淤血及周圍血管灌注的表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、腹脹、頸靜脈怒張、水腫、肝大、出汗、皮膚發(fā)涼等。（五）評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài)，有無緊張、恐懼、害怕等情緒。二、護(hù)理問題1. 氣體交換受損2. 體液過多*-3. 活動(dòng)無耐力4. 潛在并發(fā)癥 洋地黃中毒三、護(hù)理措施1. 根據(jù)心功能安排休息， 限制活動(dòng)，心功能四級(jí)者絕對(duì)臥床休息。2. 急性心衰時(shí)協(xié)助患者取端坐位， 雙腿下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。3. 給予高流量氧氣吸入，在濕化瓶?jī)?nèi)加入 30%50%乙醇以消除肺泡內(nèi)泡沫，保證足夠的血氧分壓。4. 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)， 嚴(yán)密觀察

3、血壓、 心率、呼吸、神志、尿量等，準(zhǔn)確記錄出入量。5. 遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)， 使用血管擴(kuò)張劑時(shí)，應(yīng)控制滴速，注意監(jiān)測(cè)血壓變化；使用嗎啡時(shí)，觀察有無呼吸抑制；使用利尿劑時(shí)，給藥以清晨或上午為宜， 并注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，嚴(yán)防低鉀、低鈉發(fā)生；使用洋地黃時(shí)，注意脈搏和心電圖變化，如出現(xiàn)脈搏 60 次/ 分鐘，惡心、嘔吐、視力模糊、心律失常等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并停用。6. 準(zhǔn)確記錄出入量，定期測(cè)量體重。7. 做好水腫患者的皮膚護(hù)理，預(yù)防皮膚并發(fā)癥。8. 做好心理護(hù)理，減輕焦慮情緒。四、健康教育1. 針對(duì)患者可能發(fā)生心衰的誘因，給予針對(duì)性的預(yù)防指導(dǎo)。*-2. 飲食宜低鹽、清淡、易消化，每餐

4、不宜過飽，多食蔬菜、水果，防止便秘；指導(dǎo)病人勞逸結(jié)合，避免劇烈活動(dòng)，戒煙、酒等。3. 指導(dǎo)患者嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥， 并觀察藥物療效及副作用。 教會(huì)患者服地高辛前自測(cè)脈搏， 當(dāng)脈搏低于 60 次/ 分鐘時(shí)暫停服藥， 如頭痛、惡心、出汗、視物模糊等及時(shí)復(fù)查。*-心律失常護(hù)理常規(guī)心律失常（ cardiacdysrhythmia ）是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。臨床表現(xiàn)為突發(fā)的規(guī)律或不規(guī)律的心悸、胸痛、心前區(qū)不適感、氣急、呼吸短促、手足發(fā)涼、眩暈、黑曚、暈厥、抽搐、神志不清、甚至猝死等。一、評(píng)估要點(diǎn)（一）評(píng)估患者既往有無器質(zhì)性心臟病，有無類似發(fā)作病史。（二）評(píng)估患者血壓、心

5、率、心律、神志、心律失常發(fā)生的時(shí)間、頻率和類型，了解抗心律失常藥物的效果。（三） 評(píng)估心律失常發(fā)作時(shí)有無伴隨癥狀，如脈搏加快或細(xì)弱、血壓下降、頭暈、黑曚、暈厥、氣短、胸痛等。（四）評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài)，有無緊張、焦慮情緒。二、護(hù)理問題1. 活動(dòng)無耐力2. 有受傷的危險(xiǎn)3. 潛在并發(fā)癥 猝死三、護(hù)理措施1. 根據(jù)心律失常的程度和特點(diǎn)合理安排休息和活動(dòng)， 當(dāng)心律失常發(fā)作導(dǎo)致胸悶、 心悸、頭昏等不適時(shí)采取高枕臥位、 半臥位或其他舒適體位，盡量避免左側(cè)臥位。嚴(yán)重心律失常者，應(yīng)臥床休息。*-2. 遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。3. 心電監(jiān)護(hù)，觀察心律失常的時(shí)間、 頻率和類型。 對(duì)于室顫等嚴(yán)重的心律失

6、常，及時(shí)做好急救準(zhǔn)備，立即給予電復(fù)律和心肺復(fù)蘇，建立靜脈通道， 遵醫(yī)囑給予生命支持， 備好抗心律失常藥物及其他搶救藥品、除顫儀等。4. 遵醫(yī)囑按時(shí)按量給予抗心律失常藥物， 靜滴藥物時(shí)盡量用輸液泵調(diào)節(jié)滴速，觀察藥物的作用及副作用。5. 飲食宜清淡，避免進(jìn)食刺激性食物和飲用興奮性飲料； 戒煙、酒；若低鉀時(shí)，給予含高鉀食物，如橙子、香蕉等。6. 穩(wěn)定患者情緒，給予心理支持，緩解緊張和焦慮。四、健康教育1. 向患者及家屬講解心律失常的常見病因、誘因及防治知識(shí)；嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥， 不可自行減量、 停藥或擅自改用其他藥物， 定期復(fù)查。2. 囑病人保持心情舒暢， 注意勞逸結(jié)合，建立健康的生活方式，避免感染，以

7、防誘發(fā)心力衰竭。3. 囑患者多食纖維食物， 保持大便通暢， 心動(dòng)過緩病人避免排便時(shí)過度屏氣，以免興奮迷走神經(jīng)而加重心動(dòng)過緩。4. 教會(huì)患者及其家屬觀察脈搏變化，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)就醫(yī)。*-風(fēng)濕性心臟瓣膜病護(hù)理常規(guī)風(fēng)濕性心臟瓣膜病（ rhematic valvular heart disease）簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過程所致的瓣膜損害。主要累及40 歲以下人群，女性多于男性。臨床表現(xiàn)呼吸困難、咯血、咳嗽、心悸、胸痛、出現(xiàn)聲音沙啞和吞咽困難，重度二尖瓣狹窄者常有“二尖瓣面容”，雙顴紺紅。一、評(píng)估要點(diǎn)（一）評(píng)估體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志的變化，觀察有無腦、腎、肺、脾栓塞等并發(fā)癥。（二）評(píng)估有無風(fēng)

8、濕活動(dòng)的征象，如發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛。（三）評(píng)估有無心力衰竭、心律失常的發(fā)生。（四）評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài)。二、護(hù)理問題1. 體溫過高2. 有感染的危險(xiǎn)3. 潛在并發(fā)癥 心力衰竭、栓塞三、護(hù)理措施1. 根據(jù)患者心功能情況合理休息和活動(dòng)， 減輕心臟負(fù)荷， 有風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)應(yīng)臥床休息，發(fā)生心力衰竭時(shí)，應(yīng)絕對(duì)臥床休息。2. 嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)體溫，注意熱型，以協(xié)助診斷；觀察有無風(fēng)濕活動(dòng)的表現(xiàn)， 如皮膚環(huán)形紅斑、 皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)紅腫及疼痛不適等。*-3. 飲食給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化的飲食，少食多餐，心衰者應(yīng)限制鈉鹽攝入。4. 對(duì)于長(zhǎng)期臥床者， 注意口腔和皮膚護(hù)理， 定時(shí)翻身，預(yù)防

9、壓瘡和肺部感染，進(jìn)行下肢主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防栓塞。5. 遵醫(yī)囑用藥并觀察用藥后的療效及副作用。6. 給予患者心理安慰， 消除緊張和恐懼等不良情緒， 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。四、健康教育1. 注意防寒保暖，預(yù)防呼吸道感染，以防誘發(fā)風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作。2. 指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，積極控制并發(fā)癥，定期復(fù)診。3. 避免加重心臟負(fù)荷的因素， 避免劇烈活動(dòng)和勞累， 指導(dǎo)育齡婦女根據(jù)心功能情況選擇好妊娠與分娩時(shí)機(jī)， 以免加重心臟負(fù)擔(dān)， 造成生命危險(xiǎn)。*-急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)心肌梗死（ myocardial infarction）是心肌的缺血性壞死。系在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上， 發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)

10、的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高及心電圖進(jìn)行性改變。一、評(píng)估要點(diǎn)（一）評(píng)估誘發(fā)患者心絞痛的因素，了解疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，疼痛發(fā)作時(shí)有無大汗或惡心、嘔吐等伴隨癥狀。（二）評(píng)估心電圖變化，注意有無形態(tài)、節(jié)律等變化，了解心肌壞死程度和病情進(jìn)展。（三） 評(píng)估患者的生命體征、面色、心率、心律、尿量等變化，注意潛在并發(fā)癥的發(fā)生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心臟驟停等。（四）評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài)，有無緊張、焦慮情緒。二、護(hù)理問題1. 疼痛2. 活動(dòng)無耐力3. 有便秘的危險(xiǎn)4. 焦慮、恐懼5. 潛

11、在并發(fā)癥 心律失常、心力衰竭*-三、護(hù)理措施1. 囑患者絕對(duì)臥床休息， 保持環(huán)境安靜， 減少探視，防止不良刺激，以減少心臟負(fù)擔(dān)。2. 遵醫(yī)囑予氧氣吸入，氧流量 25L/min, 以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。3. 入住 CCU監(jiān)護(hù)治療， 嚴(yán)密觀察病情變化， 詳細(xì)記錄體溫、 脈搏、血壓、呼吸、血氧飽和度。搶救物品、儀器處于備用狀態(tài)。4. 遵醫(yī)囑給予嗎啡或鹽酸哌替啶止痛， 注意有無呼吸抑制等不良反應(yīng)；予硝酸酯類藥物時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化，維持收縮壓在100mmHg以上。5. 心肌再灌注治療（ 1） 溶栓治療時(shí)應(yīng)詢問患者有無腦血管病變史、 活動(dòng)性出血和出血傾向，并監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間， 觀察藥物療效及不

12、良反應(yīng)。 溶栓后密切觀察胸痛情況、心電圖 ST 段變化及有無心律失常、心肌損害標(biāo)志物的改變。（ 2） 在急性期有適應(yīng)癥的患者，應(yīng)盡快實(shí)施 PCI，可獲得更好的效果，詳見冠心病 PCI 圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)。6. 起病后 2 天內(nèi)給予流質(zhì)飲食， 之后改為軟食， 少量多餐，適宜低熱量、低脂肪、低鹽的清淡飲食。7. 保持大便通暢，避免用力大便，必要時(shí)使用緩瀉劑或開塞露。8. 給予心理支持， 緩解緊張和焦慮情緒， 鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。*-四、健康教育1. 指導(dǎo)患者建立健康的生活方式，合理飲食，保持情緒樂觀，戒煙酒，戒煙是心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防的重要措施。2. 指導(dǎo)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免重體力勞動(dòng)和劇烈活動(dòng)。3

13、. 囑患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥并觀察藥物的療效和副作用； 隨身攜帶急救用藥（硝酸甘油、速效救心丸等） ，若胸痛發(fā)作頻繁、程度較重、時(shí)間較長(zhǎng)，服用硝酸脂制劑療效較差時(shí)，應(yīng)及時(shí)護(hù)送就醫(yī)。4. 心肌梗死是心臟性猝死的高危因素， 應(yīng)教家屬心肺復(fù)蘇的基本技術(shù)及呼叫措施。*-原發(fā)性高血壓護(hù)理常規(guī)原發(fā)性高血壓（ primary hypertension）是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡(jiǎn)稱為高血壓。臨床表現(xiàn)通常起病緩慢，早期常無癥狀，體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，患者可有頭痛、眩暈、疲勞、心悸、耳鳴等。惡性或急進(jìn)型高血壓患者發(fā)病急驟，血壓顯著升高，舒張壓可持續(xù)高于130mmHg，伴有頭痛、視力模糊，眼底檢查可發(fā)

14、現(xiàn)眼底出血、滲出和視乳頭水腫。一、評(píng)估要點(diǎn)（一） 評(píng)估患者有無原發(fā)性高血壓的危險(xiǎn)因素。（二） 評(píng)估患者的血壓、脈搏、心率、呼吸等，了解血壓的波動(dòng)范圍，詢問有無頭痛、胸悶、惡心等癥狀。（三） 評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及對(duì)治療的依從性。二、護(hù)理問題1. 頭痛2. 有受傷的危險(xiǎn)3. 焦慮4. 知識(shí)缺乏5. 潛在并發(fā)癥 高血壓急癥三、護(hù)理措施1. 根據(jù)患者的血壓合理安排休息、 適當(dāng)活動(dòng)，保證充足的睡眠； 減輕體重；保持大便通暢，忌用力大便。2. 飲食應(yīng)限制鈉鹽攝入 （每天低于 6g），以低鹽、低脂肪、低膽固醇為宜，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白高，鈣和鉀鹽的清淡飲食，戒煙限酒； 。3. 定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，觀察有無頭痛、胸悶、

15、惡心等癥狀，嚴(yán)防高血壓危象的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)高血壓急癥，立即通知醫(yī)生，絕對(duì)臥床休息，抬高床頭，保持呼吸道通暢，吸氧，遵醫(yī)囑盡早應(yīng)用降壓藥，用藥過程注意監(jiān)測(cè)血壓變化，避免出現(xiàn)血壓急劇驟降。4. 遵醫(yī)囑按時(shí)服用降壓藥物， 應(yīng)從小劑量開始， 逐步遞增劑量， 服藥后注*-意觀察藥物療效及副作用，應(yīng)注意體位低血壓的發(fā)生。5. 并發(fā)心力衰竭、腎功能不全、高血壓腦病者按相關(guān)疾病護(hù)理常規(guī)護(hù)理。6. 給予心理護(hù)理，減少精神壓力，保持心理平衡。四、健康教育1. 讓患者了解自己的病情， 控制血壓的重要性和終身治療的必要性， 指導(dǎo)患者糾正不良生活方式，注意勞逸結(jié)合，根據(jù)患者年齡和血壓水平選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式，合理安排飲食

16、，避免便秘，控制情緒，避免過度激動(dòng)和精神高度緊張。2. 指導(dǎo)患者正確服用藥物， 向患者強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性， 當(dāng)血壓降至理想水平后，應(yīng)繼續(xù)服用維持量，不能擅自突然停藥、換藥，并定期復(fù)診。3. 教會(huì)患者及家屬正確測(cè)量血壓的方法， 每次就診攜帶記錄， 作為醫(yī)生調(diào)整藥量或選擇用藥的依據(jù)，如出現(xiàn)血壓急劇上升、頭痛、胸悶、惡心等不適，須立即就地休息，盡快到醫(yī)院就診。*-心肌病護(hù)理常規(guī)心肌病（ cardiomyopathy ）是指伴有心肌功能障礙的心肌疾病。臨床表現(xiàn)為心悸、胸痛、勞力性呼吸困難、頭暈及暈厥甚至猝死，主要體征為心臟擴(kuò)大。一、評(píng)估要點(diǎn)（一） 評(píng)估患者既往有無其他疾病。（二） 評(píng)估患者是否有氣急、呼吸困難、水腫、肝大等充血性心力衰竭癥狀。（三） 評(píng)估患者心腔擴(kuò)大程度、有無心律失常等發(fā)生。（四） 評(píng)估患者對(duì)活動(dòng)的耐受程度和對(duì)疾病的認(rèn)知程度，評(píng)估有無焦慮情緒等。二、護(hù)理問題1. 胸痛2. 焦慮3潛在并發(fā)癥心力衰竭、栓塞、心律失常、猝死三、護(hù)理措施1. 注意休息，限制體力活動(dòng)， 降低心肌耗氧量， 并發(fā)心力衰竭和嚴(yán)重心律失常者，絕對(duì)臥床休息，做好心理護(hù)理，保持情緒穩(wěn)定。2. 給予低鹽、富含優(yōu)質(zhì)蛋白、豐富維生素的清淡飲食。3. 對(duì)于有氣促、呼吸困難者，給