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文檔簡介

1、家庭醫生式服務工作內容及流程（一）“健康狀況早了解”一一個人健康評估及規劃首先為居民建立健康檔案，根據居民個人健康信息，每年年初對其進行1次健康狀況評估，并根據評估結果，量體制訂 1份目標明確、 操作性強的個性化的健康規劃。使居民不僅知道自己的健康狀況，同 時知道如何自我干預。并在年底服務完成后，進行效果評估，并調整 下一年服務規劃。（二）“健康信息早知道”一一健康“點對點”管理服務。根據簽約家庭健康狀況，提供有針對性的健教資料，及時將健教材料發放到簽約家庭，每年不少于1份，并做好知識解讀。及時將健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節性、突發性公共衛生事件信息告知簽約家庭，每年不少于 1

2、份。根據居民需求，定期通過電話等肓記入健康檔案根據民民反饋，提供相關健康信息式告知居民施時調整健康14信息內容（三）“分類服務我主動”健康咨詢和指導服務根據居民不同健康狀況和需求，以慢性病患者為首要服務對象，提供主動健康咨詢和分類指導服務，每年不少于 4次。（四）“貼心服務我上門”對空巢、行動不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導服務。上門服務內容可包括：查體、康復、護理、中醫適宜技術。匡民提出需求機構為符合條件的人員提供服勞記入健康檔案（五）“慢病用藥可優惠”一對于醫療保險社區目錄新增用于治療高血壓、糖尿病、冠心病、 腦卒中的藥品，取消個人先行負擔的 10嘯用。以上服務為基本服務項目家庭醫生式服務工作流程（一）宣傳。各社區衛生服務團隊通過多種渠道與轄區家庭取得聯 系，宣傳和解釋家庭醫生式服務，充分告知并引導居民簽訂協議。（二）簽約。 按照自愿原則，與愿意接受服務的居民簽訂北京市 社區衛生服務機構家庭醫生式服務協議書并存放于家庭健康檔案 中，共同履行協議條款。居民可根據自身健康需求，在醫生建議下， 選擇具體所需的服務項目。原則上為一年一簽。（三）服務。 按照協議約定，各團隊落實各項服務承諾，并將各類 服務詳細內容記入健康檔案、工作表格，以備考評。（四）評價。 各團隊為居民提供服務后，應及時掌握居民評價，根 據居民反映，對服務內容和服務質量進行不斷改進及提高。（五）總結

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