1、腸瘺病人的護理腸瘺病人的護理皖醫二附院皖醫二附院 普外科普外科Page 2腸瘺的概念腸瘺的概念 指腸管其他空腔臟器，體腔或體外有異常的通道，腸內容物由此進入其他臟器，體腔或體外，并由此引起感染，液體丟失，內部穩態失衡，器官功能受損，營業不良等改變。Page 3腸瘺的病因腸瘺的病因1.1.先天性因素先天性因素 腸瘺比較少見，先天性僅有個案報道，主要是因為腸套疊和腹外疝處理不當引起的。2.2.外傷性因素外傷性因素 比較多見，發生率在10.6%左右。多見于腹部戰傷和創傷病人，分為開放性和閉合性兩種。Page 4腸瘺的病因腸瘺的病因3.3.手術因素手術因素 手術后并發腸瘺最常見，腸瘺病人中72.6%是

2、手術后并發癥，其中以粘連性腸梗阻，胃十二指腸潰瘍穿孔以及急性闌尾炎較多。4.4.放射性損傷放射性損傷 多因腹部腫瘤行放射治療而引發腸瘺，少數由于放射損傷引起放射性腸炎導致腸梗阻再次手術后形成腸瘺。Page 5腸瘺的病因腸瘺的病因5.5.炎性疾病炎性疾病 發生率次于手術后并發癥，多是因為化膿性感染，炎性腸道疾病，特異性感染引起。6.6.腸梗阻腸梗阻 腸梗阻是一種常見的外科急腹癥，也是一種重要的致瘺原因。7.7.其他其他 腫瘤，人工流產，內鏡損傷等。Page 6腸瘺的分類腸瘺的分類u 外瘺外瘺 腸內容物漏出體外u 內瘺內瘺 瘺管與另一腸管或其他空腔臟器相通 Page 7腸瘺的病理生理改變腸瘺的病理

3、生理改變1.1.內穩態失衡內穩態失衡 內環境的穩定是指機體的內環境的各種物理，化學性質保持相對穩定。正常情況下，機體自我調節維持內環境的穩態，但這種能力有限，因此，腸瘺病人往往存在比較嚴重的內穩態失衡，主要表現為氧失衡，體液容量和滲透性紊亂，電解質紊亂，酸堿失衡等方面。Page 8腸瘺的病理生理改變腸瘺的病理生理改變2.2.營養不良營養不良 腸瘺病人胃腸道功能障礙，營養攝入不足；往往合并感染引起的發熱，加速營養物質的利用；瘺口和引流導致營養素的丟失。由此引起器官功能和代謝紊亂，加重機體穩態失衡。Page 9腸瘺的病理生理改變腸瘺的病理生理改變3.3.感染感染 感染源多為腸道細菌的外移，外源性感

4、染，組織腐蝕，早期表現為局部化膿性感染，而后進入慢性感染階段，嚴重者可發生膿毒癥及膿毒性休克。Page 10腸瘺的病理生理改變腸瘺的病理生理改變4.4.多器官功能障礙（多器官功能障礙（MOD) MOD) 多是上述幾種因素共同作用的最終結果，也是腸瘺患者死亡的最主要原因。一般經過休克，復蘇，持續高代謝和膿毒癥及膿毒性休克四期，才進入到MOD期，是膿毒癥惡化的結果，如果繼續發展，即進入多器官衰竭期，治愈后，也會對機體產生不可逆的影響。 Page 11腸瘺的臨床表現腸瘺的臨床表現腸內瘺：腸內瘺：因其瘺的部位不同，可以沒有癥狀，也可以出現腹瀉，營養不良，感染等。不具有一定的規律性。腸外瘺：腸外瘺：臨床

5、表現差異大，輕的病人僅表現為腹壁上細小的竇道和間歇性的腸內容物或膿性物流出，重的病人則比較復雜。總體來說，總體來說，可分為腹部表現腹部表現和全身表現全身表現。Page 12腹部表現腹部表現瘺口及漏出物瘺口及漏出物 腹壁可見一個或多個瘺口，有腸液，膽汁，氣體或實物排出，是腸瘺的主要臨床表現。 通過瘺口流出的液體的量和性質可大致判斷腸瘺發生的部位。 Page 13不同部位腸外瘺瘺口流出液的性質不同部位腸外瘺瘺口流出液的性質腸外瘺腸外瘺流出量流出量流出液流出液十二指腸瘺流出量可很大，多者達4000-5000/24h含大量膽汁和胰液，有很強的刺激性和腐蝕性，導致周圍皮膚糜爛上段空腸瘺與十二指腸瘺相似下

6、段空腸瘺稍少于十二指腸瘺淡黃色稀蛋花樣液體，對周圍皮膚腐蝕性較重回腸瘺流出量隨瘺內口的口徑而異，較空腸瘺為少腸液較稠，刺激性較輕，口服的食物基本不呈原形結、直腸瘺流出量少呈半成形或成形糞便Page 14腹部表現腹部表現腹壁腹壁 腹部瘺口周圍常可見潮紅、糜爛和輕度腫脹，病人常感覺疼痛難忍，部分可出現感染、膿痂、潰瘍或出血。部分病人多次手術，可遺留多條瘢痕，也可因營養障礙，瘺周腹壁軟弱或出現腹壁疝。Page 15腹部表現腹部表現腹內感染腹內感染 主要是腹內膿腫，可出現腸襻間膿腫、膈下間隙膿腫、肝下膿腫或瘺管周圍膿腫等，尤其是當腸液尚未顯露在腹壁以外時，腹內感染可為主要癥狀，同時也是導致病人死亡的主

7、要原因。Page 16全身表現全身表現一般出現食欲不振、思想負擔重、飲食不佳等非特異性癥狀。大量腸液丟失，可出現低鈉、低鉀等電解質失衡，營養物質吸收少，能量消耗增加，血清白蛋白下降，浮腫，營養不良。合并感染者，可出現寒戰、高熱，伴呼吸急促，血壓下降，嚴重者出現敗血癥或膿毒癥。Page 17腸瘺的常見并發癥腸瘺的常見并發癥1.腹腔感染2.多器官功能障礙3.胃腸道出血4.短腸綜合癥5.深部真菌感染6.抗生素相關性腸炎Page 18腸瘺的治療腸瘺的治療Page 19一、治療原則：一、治療原則：1.1.糾正內穩態失衡糾正內穩態失衡2.2.控制感染控制感染3.3.加強瘺口的管理加強瘺口的管理4.4.重視

8、營養支持重視營養支持5.5.維護器官的重要功能維護器官的重要功能6.6.防止并發癥防止并發癥7.7.設法關閉瘺口設法關閉瘺口8.VSD8.VSD引流引流Page 20二、治療的四個階段二、治療的四個階段第一階段：第一階段： 1. 1.有效的引流，控制感染；有效的引流，控制感染； 2. 2.維持內穩態平衡；維持內穩態平衡； 3. 3.給予腸外營養支持；給予腸外營養支持； 4. 4.監測重要臟器的功能。監測重要臟器的功能。 Page 21二、治療的四個階段二、治療的四個階段第二階段：第二階段： 1. 1.尋找感染灶，改善引流，控制感染。尋找感染灶，改善引流，控制感染。 2. 2.加強監測，維護重要

9、器官功能。加強監測，維護重要器官功能。 3. 3.防治并發癥（全身感染、大出血）。防治并發癥（全身感染、大出血）。 4. 4.細致的營養支持和維持內穩態平衡。細致的營養支持和維持內穩態平衡。Page 22二、治療的四個階段二、治療的四個階段第三階段：第三階段：對于穩定的病人：對于穩定的病人：尋找瘺口不愈的原因；設法由腸外營養改為腸內營養支持；進行確定性手術前的準備工作。對于病情未穩定的病人：對于病情未穩定的病人：尋找感染灶，設法引流；加強營養支持;治療已有功能障礙的病人，同時維護那些尚未出現功能障礙的器官。Page 23二、治療的四個階段二、治療的四個階段第四階段：第四階段： 主要為手術期處理

10、，多數病人需要 進行腸外營養3-4周。Page 24三、控制感染三、控制感染感染來源：感染來源：腸液溢漏至腹腔形成腹腔膿腫、腹膜炎，也可來自靜脈導管以及腸道細菌易位。控制感染：控制感染：對于腹腔膿腫和腹膜炎，合理有效的引流是控制感染的主要方法；抗生素可以協同引流控制感染，但抗生素不能取代引流；導管膿毒癥在腸瘺病人中發生率高達6%-10%，其處理多采用拔出導管，應用抗生素。Page 25VSD負壓封閉引流術n負壓封閉引流技術負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainage，VSD)19921992年由德國年由德國ULMULM大學首創大學首創 19941994年，國內引進這一新型引

11、流技術年，國內引進這一新型引流技術 n負壓封閉引流技術設計理念：負壓封閉引流技術設計理念：n 通過一個特殊的引流裝置使通過一個特殊的引流裝置使負壓均勻作用于創面，達到通暢的引流；，達到通暢的引流；n 通過負壓的作用，能促進創面愈合加速，并能促進創緣組織的靠攏。通過負壓的作用，能促進創面愈合加速，并能促進創緣組織的靠攏。Page 26 VSD引流基本材料Page 27Page 28步驟步驟步驟步驟Page 29原理原理阻擋了外界的灰塵和病原體，形成密閉的引流空間阻擋了外界的灰塵和病原體，形成密閉的引流空間整個引流腔或者是創面的引流，均勻、充分整個引流腔或者是創面的引流，均勻、充分Page 30不

12、同的負壓源Page 31不同的負壓源Page 32附件n“一一”字形或字形或“Y”形連接器，可用于連接延長管和兩根以上引流管形連接器，可用于連接延長管和兩根以上引流管Page 33nVSD作用作用n 能徹底去除腔隙、創面的分泌物或壞死組織，促進愈合能徹底去除腔隙、創面的分泌物或壞死組織，促進愈合n 改變細菌生長環境改變細菌生長環境,清除引流區滲出物和壞死組織清除引流區滲出物和壞死組織n 改善局部微循環和促進組織水腫消退改善局部微循環和促進組織水腫消退n 負壓治療的負壓治療的優點優點n1 負壓治療技術防止院內交叉感染，減少工作強度。n2 毛細血管和健康肉芽增生明顯。n3 細菌在負壓狀態下不易成活

13、。n4 負壓狀態下細菌、壞死組織、積血被吸盡，不會在創面聚集。Page 34Page 35Page 36n由于生物透性薄膜的透氧及透濕性能有限，容易發生厭氧菌感染，故予710d更換1次泡沫材料，清潔、消毒創面周圍皮膚，每周對引流液行細菌培養。醫生于手術室換藥時注意觀察創面肉芽組織生長情況以及創緣周圍皮膚的顏色、溫度。且費用較高。Page 37四、腸外瘺的局部護理四、腸外瘺的局部護理1.1.處理原則處理原則: : 1.有效的將溢漏的腸液及時清除，不要讓其在腹部泛濫，使從腸腔溢出的腸液按治療要求、按給予的途徑引流至體外； 2.促進管狀腸外瘺的自然愈合； 3.設法恢復腸道的連續性，達到能應用腸內營養

14、替代腸外營養的目的。Page 38四、腸外瘺的局部護理四、腸外瘺的局部護理2.2.處理方法：處理方法： 1.引流 2.外堵 3.內堵 4.瘺口周圍皮膚的處理Page 39五、手術治療五、手術治療1.1.手術適應癥手術適應癥: :1.瘺的遠端腸襻存在梗阻2.瘺口的粘膜外翻與皮膚愈合，形成唇狀瘺3.腸管斷裂，腸壁瘺口過大，無自愈的可能，即使愈合也是瘢痕性愈合，產生腸梗阻。4.瘺口部有異物存留5.腸瘺附近有膿腔，引流不暢6.腸襻上有多個瘺，繼發于腸管病變Page 40五、手術治療五、手術治療2.2.確定性手術時機的選擇：確定性手術時機的選擇： 取決于腹腔感染的控制，炎癥消退情況與營養狀態的改善，主要

15、依據病人的具體情況。3.3.手術方式：手術方式： 腸切除吻合術、腸瘺曠置術、帶蒂腸漿肌層片覆蓋修補術等、Page 41五、手術治療五、手術治療4.4.手術切口的選擇：手術切口的選擇： 1.唇狀瘺，宜以瘺為中心，以便切除瘺口 2.切口的一端選擇在原未進行過手術的部位 3.多次手術后的腹壁需多加探討，以確定手術切口Page 42五、手術治療五、手術治療5.5.術后處理：術后處理： 1.復雜腸瘺術后24h內應預防休克的發生 2.重視營養支持 3.保持引流通暢 4.預防肺炎及肝功能損害 5.抗生素、生長激素的應用Page 43一、心理護理一、心理護理 腸瘺病人往往病程很長，病情變化很大，加上腸內容物不

16、斷流出，刺激皮膚，且有異味，導致病人痛苦不堪，情緒低落，對腹部有滲液、體重減輕、營養不良產生恐懼，焦慮，擔心自己的預后和生活質量。 針對這些情況，醫護人員應及時與病人溝通，對待病人及家屬應熱情、和藹滿足心理需要，告知治療方案和作用，使其積極配合，樹立病人與疾病抗爭的信心。Page 44二、基礎護理二、基礎護理 腸瘺患者病程長，長期臥床，多次手術，禁食，全身營養及衛生狀況較差，因此患者入院后首先進行護理查體，對于壓瘡及局部感染嚴重者，用過氧化氫消毒后剪痂，外敷25號止血粉，并用紅外線燈照射，保持局部干燥。 對創面清潔、肉芽新鮮者，用白糖、胰島素、蜂皇漿等外敷，促進創面愈合。合并使用氣墊床、氣圈和

17、定時翻身來避免創面受壓。Page 45三、非手術治療的護理三、非手術治療的護理1.1.吸入療法護理吸入療法護理 腸瘺早期在瘺口內放置雙套管，以便及時吸出和稀釋漏出的腸液減少對皮膚的刺激，有利于瘺口炎癥、水腫的消散和肉芽組織的生長，使腸瘺相對穩定和自行愈合，使用雙套管時參照雙套管護理常規。Page 46三、非手術治療的護理三、非手術治療的護理2.2.堵塞療法的護理堵塞療法的護理 1. 1.外塞法外塞法 瘺管形成后在瘺口的外面將瘺管塞住，使腸液不外溢，令瘺口自然愈合。護理上，注意是否有腸液溢出，觀察瘺口周圍有無紅腫、感染，定時測量生命體征，及時更換敷料。 2.2.內塞法內塞法 既可以使腸液不外漏，

18、又能讓腸內容物通向遠端，適用于瘺管較短，瘺口較大的腸瘺，護理上，注意觀察堵片、管的位置是否合適，瘺口周圍組織情況。Page 47三、非手術治療的護理三、非手術治療的護理3.3.瘺口周圍皮膚的護理瘺口周圍皮膚的護理 腸液中含有大量的消化酶，對周圍組織有很強的腐蝕作用，常引起周圍皮膚和組織的糜爛、炎癥。因此要保持局部皮膚的清潔干燥，隨時清除漏出的腸液，具體方法有：清除腸液、暴露瘺口、油膏涂擦保護。Page 48四、全身營養支持的護理四、全身營養支持的護理 腸瘺病人有大量腸液丟失，導致水、電解質和酸堿失衡，且有大量的消化酶丟失，可造成高度營養不良。常用腸內營養和腸外營養支持。參照腸內營養和腸外營養護理常規。Page 49五、手術治療的護理五、手術治療的護理1.1.術前護理術前護理 u做好心理護理和營養補充u腸道準備（禁食、灌腸）u皮膚護理u抗生素的使用Page 50五、手術治療的護理五、手術治療的護理2.2.術后護理術后護理 u密切觀察生命體征，傷口有無滲血u觀察腹腔內感染征象和再次瘺的發生u加強各種引流管的護理，觀察引流液的性質與量u重視