1、胰腺腫塊胰腺腫塊Pancreatic neoplasmaPancreatic neoplasma浙江大學醫學院附屬第一醫院肝膽胰外科浙江大學醫學院附屬第一醫院肝膽胰外科 王偉林王偉林 教授教授胰腺的解剖： 胰腺外形狹長，長約1216cm，寬約34cm，厚約1.52.5cm，重約80g，位于上腹區腹膜后，橫跨第12腰椎間 分頭、頸、體和尾四部。頭、頸部在腹中線右側，居于十二指腸彎內。體、尾部則在腹中線左側，眥鄰胃大彎、脾門和左腎門胰腺的發育：胰腺的生理功能 胰腺為混合性分泌腺體，主要有外分泌和內分泌兩大功能 它的外分泌主要成分是胰液，內含堿性的碳酸氫鹽和各種消化酶，其功能是中和胃酸，消化糖、蛋白

2、質和脂肪 內分泌主要成分是胰島素、胰高血糖素，其次是生長激素釋放抑制激素、腸血管活性肽、胃泌素等胰腺腫瘤的分類胰腺腫瘤的分類本課將講述： 胰腺癌（占胰腺腫塊80%以上） 胰腺內分泌腫瘤（占胰腺腫塊15%左右） 胰腺囊性腫瘤的治療原則胰腺癌胰腺癌 絕大多數為胰腺導管腺癌，即外分泌腺管上皮來源 占胰腺腫瘤80%以上 發病隱匿、進展迅速、治療效果及預后極差的消化道惡性腫瘤 胰腺癌居常見癌癥死因的第4位，居消化道癌癥死因的第2位，僅次于大腸癌。 中華醫學會胰腺外科學組提出的胰腺癌高危人群 （1）年齡大于40歲，有上腹部非特異性不適；（2）有胰腺癌家族史者；（3）突發糖尿病者，特別是不典型糖尿病，年齡在

3、60歲以上，缺乏家族史，無肥胖，很快形成胰島素抵抗者；（4）慢性胰腺炎患者，目前認為在一部分病人中，慢性胰腺炎是一個重要的癌前病變，特別是慢性家族性胰腺炎和慢性鈣化性胰腺炎；（5）導管內乳頭狀粘液瘤亦屬癌前病變；（6）患有家族性腺瘤息肉病者；（7）良性病變行遠端胃大部切除者，特別是術后20年以上的人群；（8）胰腺癌的高危因素有吸煙、大量飲酒，以及長期接觸有害化學物質等。 病理： 胰腺導管腺癌 （90%以上） 囊腺癌 胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤（IPMN） 腺泡細胞癌 胰母細胞瘤 常見癥狀：常見癥狀：非特非特異性異性腹痛消化不良脂肪瀉體重減輕黃疸11常見體征： 皮膚鞏膜黃染 膽囊腫大（Courv

4、oisier法則 ) 腹部包塊 腹水 淺表淋巴結腫大 ： 腫瘤標志物： CA19-9 敏感性為86，特異性為87 CEA 對預后及轉移有指導價值 生化指標： 膽紅素升高，直接膽紅素為主（阻黃） 堿性磷酸酶（AKP） 膽道梗阻影像學檢查：超聲 最常用最經濟的影像學檢查手段，可以提示胰腺占位，并且提示占位是實性還是囊性，以及是否存在鈣化。 超聲檢查與操作醫師的經驗和設備條件密切相關 鑒別診斷較困難超聲顯示：邊界不清的低回聲團塊超聲顯示：邊界不清的低回聲團塊影像學檢查：CT 對直徑超過2cm以上的腫瘤的敏感性超過95 低密度邊界不清晰的占位 中央壞死或囊性變 胰腺遠端的胰管擴張胰腺癌：平掃，動脈，靜

5、脈期胰腺癌：平掃，動脈，靜脈期影像學檢查：MRI 能提供類似CT的信息，其彌散相能幫助鑒別診斷胰腺腫塊。 MRCP能顯示胰管以及膽管的狀況，發現梗阻或擴張，而且是一種無創檢查方法，有一定應用價值。胰腺癌胰腺癌MRCP胰膽管擴張胰膽管擴張其他影像學檢查： PET和PET-CT在診斷小胰癌以及胰腺癌轉移等方面有一定的價值，但費用較高，而且特異性和敏感性都有待進一步確定 ERCP能確定膽管結石、膽道梗阻的部位，明確壺腹部情況，但有創傷 內鏡超聲（EUS）能發現1cm左右的早期腫瘤，取病理活檢，有較大的價值病理活檢： 可通過經皮B超或CT引導、EUS、ERCP及腹腔鏡等穿刺獲得 對于術前評估可切除的胰

6、腺癌，一般不主張對這些患者進行術前穿刺活檢 對于不可切除的胰腺癌或進行新輔助治療的胰腺癌患者，在放療或化療之前有必要獲得活檢病理診斷胰腺癌分期：胰腺癌的治療：（一）術前可切除性評估（二）根治性手術（三）姑息性治療方法的選擇（四）綜合治療1.術前評估 1期和2期腫瘤是可以進行手術切除的； 3期和4期腫瘤被認為是不能切除的。 3期腫瘤患者的平均生存時間為8到12個月 4期腫瘤患者的生存時間僅36周。2.根治性手術 70的胰腺癌位于胰頭、勾突部或胰頸部，一般采用胰十二指腸切除術（WhippleWhipple術術）進行治療。 傳統的胰十二指腸切除術將要切除胃大部、十二指腸全部、空腸起始部、胰頭、膽囊和

7、膽管下段 胰體尾癌的主要手術方式是胰腺遠端切除術，同時切除脾臟。 胰周淋巴結及后腹膜淋巴結的清掃門靜脈與下腔靜脈前的清掃清掃病例（I）清掃病例（II）3.姑息性治療方法的選擇(1)姑息性胰十二指腸切除術(肉眼下腫瘤切除干凈，鏡下切緣陽性，R1切除) 圍手術期并發癥和死亡率并未增加，僅住院時間有所增加。 資料顯示1年生存率高于雙旁路手術（2）膽管空腸RouxY吻合（3）內鏡和介入4.綜合治療（1）化療 吉西他濱已成為主流 5-FU（2）放療 術前放療 術中放療 放射性核素內照射治療（3）分子靶向治療放療與化療放療與化療 吉西他濱按吉西他濱按劑量劑量, ,每次使用超過每次使用超過3030分鐘分鐘,

8、 ,每每2828天一天一個療程個療程, ,，連續，連續, , 被認為是標準的進展型胰腺被認為是標準的進展型胰腺癌一線治療方案癌一線治療方案, ,也可用作輔助治療也可用作輔助治療. .經常用于聯合經常用于聯合5-FU5-FU化療化療. .近來的證據表明吉西他濱與放近來的證據表明吉西他濱與放療能達到相似的預后效果療能達到相似的預后效果. .區域化療區域化療 （動脈內灌注化療動脈內灌注化療 ) ) 胰頭部: 胃十二指腸動脈. 胰十二指腸動脈. 胰體部: 腸系膜上動脈 胰背動脈. 胰尾部: 脾動脈. 局部釋放,減少全身反應其他綜合治療其他綜合治療其他輔助治療：其他輔助治療： 射頻組織滅活，射頻組織滅活

9、， 冷凍，冷凍， 高能聚焦超聲，高能聚焦超聲， -刀刀 生物治療等生物治療等目前尚沒有明確證據顯示其能夠延長生存期胰腺癌的多學科協作治療模式胰腺癌的多學科協作治療模式Multi-Disciplinary Treatment(MDT)以外科手術為主的多學科協作的綜合治療模式（MDT）MDTMulti-DisciplinaryTeam手術傳統放化療局部化療分子靶向治療HIFU中藥治療胰腺癌預后： 根治手術后5年生存率僅10%10%左右，總體5年生存率小于5 5 胰體尾癌預后較胰頭癌更差胰體尾癌預后較胰頭癌更差 影響長期存活的最重要因素是切緣是否有腫瘤殘余以及淋巴結轉移PART PART 2.2.胰

10、腺內分泌腫瘤概述： 屬于神經內分泌腫瘤 絕大多數胰腺內分泌腫瘤起源于胰島細胞，所以胰腺內分泌腫瘤曾被稱為“胰島細胞瘤” 分為功能性胰島細胞瘤和無功能胰島細胞瘤 依據腫瘤主要產生的肽類或激素命名功能性胰島細胞瘤概述： 胰腺內分泌腫瘤的年發病率約為0.41/10萬 多發生于3050歲 女性發病率略高于男性 外科治療的胰腺腫瘤中15是胰腺內分泌腫瘤 除胰島素瘤約10%為惡性外，其他胰腺內分泌腫瘤50%以上為惡性。診斷： 胰腺內分泌腫瘤的診斷包括定性診斷和定位診斷兩部分 對于功能性的內分泌腫瘤，患者的臨床綜合征是定性診斷的關鍵胰島素瘤（Insulinoma） 胰腺細胞組成的腫瘤，約占功能性胰腺內分泌腫

11、瘤的60% WhippleWhipple三聯征三聯征：1935年Whipple提出胰島素瘤的定性診斷標準:(1)空腹時低血糖癥狀發作；(2)空腹或發作時血糖低于2.8mmol/L(50mg%)；(3)進食或靜脈推注葡萄糖可迅速緩解癥狀。90%患者根據Whipple三聯征可得到正確診斷胰島素瘤：定性檢查 血清胰島素水平：常大于1520U/ml。 胰島素（U/ml）與血糖（mg%）比值：血糖低時0.3 72小時饑餓試驗 胰高血糖素試驗、鈣激發試驗、C肽抑制試驗等胰島素瘤：定位檢查 1.無創性檢查 超聲、CT、MRI等 超聲內鏡(EUS) 生長抑素受體顯像 2.有創性檢查 選擇性動脈造影 經皮經肝門

12、靜脈置管分段采血測定胰島素(PTPC) 選擇性動脈內葡萄糖酸鈣激惹靜脈取血試驗(ASVS)胃泌素瘤（Gastrinoma） 在功能性胰腺內分泌腫瘤中胃泌素瘤的發病率僅次于胰島素瘤 胃泌素瘤多見于3050歲人群，男女性別比約為23：1 卓卓- -艾綜合征艾綜合征（Zollinger-Ellison Syndrome，ZES）：大量胃酸分泌、頑固性多發性上段空腸良性潰瘍、胰島非細胞瘤80%80%以上的散發性胃泌素瘤（以上的散發性胃泌素瘤（SGSG）主要位于所謂）主要位于所謂“胃泌素胃泌素瘤三角瘤三角”的解剖區域內的解剖區域內“胃泌素瘤三角”即以膽囊管與膽總管交匯處為上點，十二指腸第二、三部分接合部

13、為下點，胰腺頸體接合部為中點所圍成的三角形區域。胃泌素瘤：定性診斷 血清胃泌素測定：高于500 pg/ml 胃液分析 在確診胃泌素瘤之前，需排除以下原因造成的高胃泌素血癥：（1）無胃酸或低胃酸引起的繼發性高胃泌素血癥，如萎縮性胃炎、迷走神經切斷術后、應用抑酸藥物后胃酸缺乏等；（2）胃竇部G細胞增生；（3）胃出口梗阻；（4）殘留胃竇綜合征；（5）非胃泌素瘤引起潰瘍病。胃泌素瘤：定位診斷 定位較為困難 腹部B超、CT 腹部動脈造影 超聲內鏡（EUS） 選擇性動脈內胰泌素注射實驗（SASI） 動脈刺激選擇性靜脈取血（ASVS）測胃泌素等胰腺內分泌腫瘤的治療： 良性的胰腺內分泌腫瘤的主要治療方法是手術

14、切除手術切除 大部分惡性胰腺內分泌腫瘤的惡性程度較低，腫瘤生長緩慢，因此手術切除也非常重要 對于不能完整切除的可以進行減瘤手術 此外經肝動脈栓塞、化療等治療措施也有助于延長患者的生存時間。PART PART 3.3.胰腺囊性腫瘤的治療原則胰腺囊性腫瘤： 粘液性囊腺瘤（ mucinous cystadenoma） 漿液性囊腺瘤（ serous cystadenoma） 導管內乳頭狀粘液性腫瘤（ Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm ，IPMN）囊性腫塊的鑒別：囊性腫塊的鑒別：粘液性囊性腫瘤粘液性囊性腫瘤粘液性囊性腫瘤：粘液性囊性腫瘤： 又稱大囊性腺瘤 胰體尾多見 常大于10cm 可多房分隔，最大子囊與腫瘤直徑類似 高度潛在惡性囊性腫塊的鑒別：囊性腫塊的鑒別：漿液性囊性腫