1、痛風病的發病病理與病機人類罹患的關節炎有近百種，唯痛風的病因最清楚。這是一種由于尿酸代謝異常而導致的疾病。痛風是一種核酸代謝障礙引起的疾病。核酸是細胞核內的一種酸性物質，故稱之為核酸。核酸由單核苷酸鏈接而成，是遺傳信息的載體，在生命現象中起重要作用。核苷酸由核苷、五碳糖（戊糖）、磷酸組成。核苷酸根據其核苷的化學結構為嘌呤或嘧啶，分為嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸，或根據其五碳糖為核糖或脫氧核糖分為核糖核苷酸和脫氧核糖核苷酸。其中嘌呤在人體內分解代謝的產物最主要是尿酸。尿酸主要由體內核酸的分解代謝產生，通過產生與排泄的平衡、維持在一個穩態。當體內嘌呤分解代謝過旺，尿酸的生成過多或排泄受阻時，可致血尿酸水

2、平升高，進一步引起組織損傷時就產生了痛風。尿酸的化學分子式為2，6，8三氧嘌呤，弱酸性，解離常數pKa5.7。有趣的是，痛風和高尿酸血癥是人類所特有的疾病。人類之所以發生痛風是人體缺乏尿酸分解酶的結果。嘌呤分解代謝的最終產物是尿酸，它是一種在體液中溶解度極低的化合物，人類缺乏尿酸分解酶，則不可能將尿酸氧化成可溶的尿囊素，而使人類蒙受結昌型尿酸鹽在組織內沉積的威脅。當嘌呤代謝發生紊亂時，就必然會導致尿酸生成過多，從而引起高尿酸血癥與痛風。而在其他動物體內有尿酸分解酶，可以將尿酸進一步分解為水溶性的尿囊素。尿囊素易于通過尿液排出體外，故很少在體內蓄積。即使尿囊素產生較多，由于它有良好的水溶性，不產

3、生結晶，也不會沉積在組織內造成損害。嘌呤代謝速度受1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）和谷氨酰胺的量，以及鳥嘌呤核苷酸、腺嘌呤苷酸和次黃嘌呤核苷酸對酶的負反饋控制來調節。PRPP和谷氨酰胺受磷酸核糖焦磷酸酰胺轉移酶催化生成1-氨基-5-磷酸核糖，為嘌呤代謝的首步反應；腺嘌呤核苷酸、鳥嘌呤核苷酸和次黃嘌呤核苷酸對它有抑制作用，是負反饋調節之一。次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核轉移酶和黃嘌呤氧化酶，為嘌呤磷酸核糖焦磷酸酰胺移換酶，是嘌呤代謝過程中的關鍵酶。痛風發病的先決條件是高尿酸血癥。在血液Ph7.4的情況下，血中尿酸以尿酸鈉離子形式存在，故高尿酸血癥即高尿素鈉血癥。痛風的一切臨床表現，皆由其鈉鹽從超飽和

4、的細胞外液析出并沉積于組織引起。痛風的腎臟病變除尿酸鹽結晶作用，尚有少數病例是由于尿酸本身的結晶沉淀所致，如急性尿酸性腎病。許多尿酸性腎結石，亦系尿酸結晶所致。尿酸在人體組織、器官內生成后釋放入血。在血液中，尿酸以兩種形式存在：一種為游離型，一種為結合型。結合型的尿酸是與血漿蛋白結合在一起的部分，主要是與血漿白蛋白，少數與-球蛋白結合。游離型尿酸易沉積在組織內，而結合型尿酸須先與蛋白分離為游離型后，才可在組織內沉積。在正常情況下，游離型與結合型保持一定的比例。當血漿蛋白，尤其是白蛋白濃度有明顯變化時，可影響結合型尿酸。例如，當血漿白蛋白明顯升高時，結合型尿酸也增多。1  &

5、#160;           尿酸的生理功能 一般認為，尿酸作為嘌呤分解代謝的廢物，本身并沒有什么生理功能。但近年來，有人提出尿酸可能具有一定的生物作用。靈長類動物在進化過程中，體內尿酸含量明顯逐步增加。這種進化的生理意義可能在于尿酸是體內一些有害活性物質的有效清除劑。有害的活性物質包括羥自由基超氧負離子、單態氧及高鐵血紅素等。實際上，尿酸具有類似維生素C的抗氧作用。有人認為，尿酸、膽紅素、維生素C構成人體中三類主要的抗氧化劑。2     &#

6、160;        高尿酸血癥 當血尿酸超過標準就稱為高尿酸血癥(hyperuricemia)。高尿酸血癥的血尿酸濃度可分為相對增高和絕對增高兩大類；相對增高是指血尿酸濃度超過正常人群的上限（平均值加2個標準差）；絕對增高是指血尿酸濃度超過尿酸的可溶性。在超飽和狀態下，血中的尿酸就會有針狀晶體析出。很容易在組織、關節、軟組織、軟骨、腎內沉積，尤其是關節組織及腎內沉積而造成損害，引起疼痛和功能障礙，最后導致痛風性關節炎或痛風性腎臟病變。當尿酸排泄過多時，易在泌尿道形成尿酸結石。痛風就是由于嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排出減少，

7、致血尿酸增高而引起組織損傷的一種異質性疾病。尿酸為嘌呤代謝的產物，主要由細胞代謝分解的核酸和其他嘌呤化合物，以及食物中的嘌呤經酶的作用，由黃嘌呤和次黃嘌呤經由黃嘌呤氧化酶連續的氧化過程而形成。在人體，尿酸的來源主要為內源性，大約占總尿酸的80%，而從外源性富含嘌呤或核酸的食物而來的僅占20%。故高尿酸血癥的發生，內源性（嘌呤代謝紊亂）較外源性更為重要。尿酸生成增多是指限制嘌呤飲食5天后，如每日尿酸排泄超過3.57mmol(600mg)。外源性嘌呤對體內尿酸貯存亦起相當作用，限制嘌呤飲食可使正常人和原發性痛風病人血尿酸水平下降35.7107µmol/L。我國入藏內地居民痛風發病率增加，

8、可能與高原缺氧致紅細胞增多、紅細胞內腺苷酸磷酸核苷酸轉移酶功能紊亂和（或）飲食構成改變、攝入富含嘌呤食物有關。一般認為，由于人類缺乏尿酸酶，所以尿酸是嘌呤代謝的是最終產物，且大部分以尿酸的形式隨尿排出體外，僅有很少一部分被分解為尿囊素、氨和二氧化碳。腸道細菌是分解尿酸的主要部位。據報道，人體內也含有一些分解尿酸的酶類，例如綠過氧化物酶（verdoperxidase）和細胞色素-細胞色素氧化酶(cytochrome-cytochrome oxidase)，在生理情況下，它們可在體外分解尿酸。正常白細胞和紅細胞在離體條件下，與尿酸較長時間溫浴，可使尿酸分解形成尿囊素和尿素。人體內通過此途徑而分解尿

9、酸的確切數量尚不清楚，估計不多于體內尿酸代謝池(uric acid pool)的2%。尿酸的排泄血清中的尿酸一部分與白蛋白結合而存在，其余部分以游離形式存在。尿酸的排泄大部分經過腎臟，一小部分由肝臟分解破壞，還有一小部分通過腸道隨糞便排出體外。腎臟對尿酸的排泄至關重要，是最主要的排出途徑，大約60%70%的尿酸由腎臟排出。腎臟功能正常時，尿酸的腎小管分泌量與血尿酸濃度呈正相關。現在認為，80%左右的痛風患者腎小管尿酸排泄障礙與尿酸分泌不足有關，認為這是導致高尿酸血癥的直接原因。腎功能正常的病人，尿酸排泄減少主要是由于腎小管分泌尿酸減少所致，腎小球濾過減少，腎小管重吸收增加亦可能參與。此組疾病屬

10、多基因遺傳缺陷，但確切的發病機制尚未闡明。一些藥物如噻嗪類利尿劑、呋噻米、小劑量乙酰水楊酸、乙胺丁醇、乙醇，以及在饑餓、糖尿病酮癥酸中毒、酒精性酮性脂肪酸、乳酸等，均可對腎小管分泌尿酸起竟爭性抑制作用而使尿酸排出減少。近年有報道，腎移植后，病人的痛風和高尿酸血癥的發病率高，分別為4%10%、30%40%，據分析可能與免疫抑制劑環孢菌素的使用有關。環孢菌素可抑制腎小管分泌尿酸。通過腸道隨糞便排出的尿酸約占30%40%。這一途徑不重要，但在嚴重腎功能衰竭時，此途徑可能成為尿酸代謝的主要去路。簡言之，尿酸在細胞外液的濃度，取決于尿酸生成速度和經腎臟排泄之間的平衡。故任何原因使尿酸生成增多和（或）排泄

11、減少，或排泄雖不減少但生成超過排泄，均可導致高尿酸血癥尿酸值升高的兩種情形：其一是體內制造的尿酸太多；另外一種是尿酸排泄不暢。日本人大都是后一種原因所引起的痛風。體內通常蓄積了1200mg的尿酸，每天有一半的尿酸（即600mg）在進行著新舊交替。當這個平衡瓦解時，尿酸積存，就會引起高尿酸血癥，最后變成痛風。正常人血清尿酸鈉水平在一個較窄的范圍內波動，國內正常男性平均值為339µmol/L（5.7mg/d），女性平均值為256µmol/L（4.3mg/d）正常血尿酸高限男性為417µ mol/L（7.0mg/dl），女性為357µmol/L（6.0mg/d

12、）。采用磷鎢酸還原法測定，血清尿酸的正常參考值為，男性150420µmol/L（2.75.7mg/dl），女性為90360µmol/L（1.56.0mg/dl）。采用尿酸酶法測定，血清尿酸的正常參考值為：男性180440µmol/L（3.07.4mg/dl），女性150360µmol/L（2.56.0mg/dl），兒童120320µmol/L（2.05.5mg/dl）。血中尿酸水平的高低受種族、飲食習慣、年齡、體表面積等綜合因素的影響。一般而言，尿酸水平隨年齡增加而增高，尤以女性絕經期后更為明顯。故臨床上，以超過上述正常標準或高于同性別正常人均

13、值加兩個標準（SD）以上為高尿酸血癥，即男性血清尿酸值超過7mg/dl時，女性超過6mg/dl，稱為相對性高尿酸血癥。急性關節炎發病機制尿酸鈉鹽微結晶是引起關節組織炎癥的重要致病因素。而血尿酸值的急劇波動是引起關節炎急性發作的重要原因。尿酸鈉在關節腔內形成微晶體沉淀，引起非特異性關節炎癥是個復雜過程，可能是多種因素綜合作用的結果。1、尿酸鈉微結晶體的形成血液或滑囊液中，尿酸鈉濃度達到飽和狀態，即出現結晶沉淀。故急性痛風性關節炎發作，與高尿酸血程度呈正相關。（1）蛋白多糖學說。Roberts認為軟骨和滑囊液中含有多種蛋白多糖。每個蛋白糖分子，不但占有較大空間，而且帶有大量負電荷。蛋白多糖的陰離子間隙可以明顯增加尿酸鈉的可溶性，從而抑制其結晶的形成。若蛋白多糖分子結構不完整，或經胰蛋白酶消化，同時尿酸鹽溶解度降低，即抑制微結晶形成的功能下降，則可能導致急性痛風發作。（2）溫度相關學說。人體內中心體溫與肢體遠端及外周關節腔內溫度之間，有一定差度。如足趾、耳緣等溫度明顯低于中心體溫。痛風病人典型的足部關節炎常在夜間發作，即可能與溫度降低有關。（3）創傷及其他影響因素。Halz認為結締組織的機械性損傷是引起發作的促發因素。損傷促使關節腔滑囊表面尿酶鹽結晶脫落，引起痛風發作。急性痛風常在宿野外