1、2016SCCM/ASPEN重癥患者營養指南解重癥患者營養指南解讀讀腸內營養腸內營養1 Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) 2016年2月，美國重癥醫學會和美國腸外腸內營養學會發布了新的重癥患者營養指南

2、2營養評估腸內營養的時機腸內營養的用量腸內營養是否耐受和充足腸內營養制劑的選擇 內容內容3建議對所有入住ICU的預計自主進食不足的患者評定其營養風險。營養風險高的患者是最可能從早期腸內營養獲益的患者。評估工具：營養風險評分NRS-2002，NUTRIC 評分4營養風險評分營養風險評分NRS-20025NUTRIC評分量表（無評分量表（無IL-6版）版）6APACHE 評分評分7SOFA評分評分8確定成年危重病患者熱量需求的最佳方法確定成年危重病患者熱量需求的最佳方法如果有條件且不影響測量準確性的因素時，建議應用間接測熱法(IC) 確定能量需求。當沒有IC時，建議使用已發表的預測公式或基于體重的

3、簡化公式(2530 kcal/kg/ day)確定能量需求間接測熱法的基本原理是測定機體在一定時間內的O2耗量和CO2的產生量來推算呼吸商，根據相應的氧熱價間接計算出這段時間內機體的能量消耗。實際應用中，因受試者食用的是混合膳食，此時呼吸商相應的氧熱價（即消耗 1 L O2產生的能量）為 20.2 kJ（4.83 kcal），只要測出一定時間內氧的消耗量即可計算出受試者在該時間內的產能量。 產能量 = 20.2（kJ / L） O2（L）9對于成年危重病患者，除能量提供外，是否需要單獨對于成年危重病患者，除能量提供外，是否需要單獨監測提供的蛋白質量？監測提供的蛋白質量？ 建議持續評估患者的蛋白

4、補充是否充足。重癥患者較普通患者需更高比例的蛋白(1.22g/kg),是否在普通腸內營養制劑的基礎上添加蛋白組件依賴于對蛋白攝入是否充足的持續評估10B腸內營養的時機腸內營養的時機推薦不能進食的重癥患者在2448小時內開始早期腸內營養。建議需要營養支持治療的重癥患者首選腸內營養對于大多數的危重癥患者，盡管在啟動EN時，需要對胃腸道蠕動功能進行評估，但并不要求有明顯的胃腸道蠕動的體征（腸鳴音和排氣排便）11B腸內營養的時機腸內營養的時機選擇胃營養還是空腸營養？選擇胃營養還是空腸營養？對于反流誤吸高風險患者或者對經胃內腸內營養不耐受的患者，我們應降低營養輸注速度對于大多數危重癥患者，是可以通過胃內

5、起始腸內營養12B腸內營養的時機腸內營養的時機對于成年危重病患者，血流動力學不穩定時對于成年危重病患者，血流動力學不穩定時EN是否是否安全？安全？建議血流動力學不穩定的患者應將腸內營養推遲至患者經充分的復蘇或穩定后。已在減少血管活性藥用量的患者應謹慎起始腸內營養。13C腸內營養量腸內營養量哪些患者住哪些患者住ICU的第一周內無需營養支持治療？的第一周內無需營養支持治療？建議營養風險低、基礎營養狀況良好、疾病嚴重程度低（NRS2002=3分，NUTRIC=5分，NUTRIC=5分不包括IL-6）或嚴重營養不良的患者應在24-48小時內盡快達到目標劑量，但同時應警惕再喂養綜合征（指長期禁食或嚴重營

6、養不良患者不適當補糖時發生的電解質紊亂和葡萄糖耐受性下降）。在入住第一周，應該在48-72小時內達到預計的能量和蛋白需求量的80%以上才能獲益。16如何監測成年危重癥患者如何監測成年危重癥患者EN耐受性？耐受性？建議每天監測EN耐受性（胃殘余量、嘔吐、腹脹、腹瀉等），避免輕易中斷腸內營養。我們建議，患者在接受診斷性檢查或操作期間，應當盡可能縮短禁食禁水狀態，防止營養供給不足。D耐受性監測及腸內營養是否充耐受性監測及腸內營養是否充足足17D耐受性監測及腸內營養是否充耐受性監測及腸內營養是否充足足GRV是否應當作為接受是否應當作為接受EN的的ICU患者監測誤吸的指標？患者監測誤吸的指標？不必常規監

7、測接受EN治療的ICU患者的胃殘留量。仍在監測胃殘留量的單位，如果GRV500ml且沒有其他不耐受表現，應避免停用腸內營養。18D耐受性監測及腸內營養是否充耐受性監測及腸內營養是否充足足成人成人ICU是否需要制定是否需要制定EN喂養方案？喂養方案？推薦制定并實施腸內營養喂養方案，以增加營養用量建議使用容量目標為指導的喂養方案（關注每日攝入量而非嚴控輸注速度）或多重策略計劃（促動力藥、幽門后喂養等）19D耐受性監測及腸內營養是否充耐受性監測及腸內營養是否充足足建議對接受EN的患者，應當評估其誤吸風險，并主動采取措施以減少誤吸與吸入性肺炎的風險。對于誤吸風險高的患者，使用幽門后營養通路（鼻空腸管、

8、空腸造瘺）進行喂養對于高危患者或對胃內推注式腸內營養不耐受的患者，建議采用持續輸注的方式給予EN。建議條件允許時對誤吸高風險的患者可以使用促胃腸動力藥（胃復安）建議采取相應護理措施降低誤吸與VAP的風險。對于接受EN且有氣管插管的所有ICU患者，床頭應抬高30-45度，每日2次使用氯己定進行口腔護理。20D耐受性監測及腸內營養是否充耐受性監測及腸內營養是否充足足如何評估如何評估ICU患者患者EN相關性腹瀉？相關性腹瀉？建議不要因ICU患者發生腹瀉而自動中止EN，而應繼續喂養，同時查找腹瀉的病因以確定適當的治療。21E選擇合理的腸內營養制劑選擇合理的腸內營養制劑危重癥患者的早期危重癥患者的早期E

9、N應使用哪種配方？應使用哪種配方？建議ICU患者開始EN時選擇標準的聚合配方制劑（以整蛋白為氮源的制劑，區別于以短肽、氨基酸為氮源的制劑）22腸內營養的制劑選擇 配 方主要營養物組成主要營養物組成特 點適用病人碳水化合物氮 源脂 肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養完全，可口，價廉胃腸道消化功能正常者預消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營養配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創傷病人、大手術后病人勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營養成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，

10、基本上接近于正常功能組件膳單一的營養成分適合補充某一營養成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人23流程 病人能經口進食嗎病人能經口進食嗎?胃腸是否有功能？胃腸是否有功能？腸外營養腸外營養無無是是否否否否是是有有否否經口進食經口進食(能攝入能攝入80以上的營養以上的營養)消化吸收功能？消化吸收功能？預消化配方預消化配方腸道功能問題？（腹瀉便秘）腸道功能問題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方膳食纖維配方是是高血糖？高血糖？低糖配方低糖

11、配方高血脂？高血脂？低脂配方低脂配方需要限制水的攝入？需要限制水的攝入？高熱卡配方高熱卡配方標準配方標準配方是是是是是是否否否否24常見并發癥及處理在EN 支持早期應密切注意胃腸功能狀態, 出現腹脹、腹瀉、嘔吐等不耐受癥狀即應減量或停止, 防止誤吸等并發癥。持續滴注營養液, 從等滲型營養液、30m l/h 開始, 逐漸增加量與濃度。并發癥：胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量200則維持原速度，如100，可增加輸注速度，如200ml則應降低速度或停止；2）應用胃腸動力藥物，必要時可加用輔助治療；3）保持腸道通暢，保證定期排便加快腸內容物排出，保證每日大便通暢；腹脹、腹痛、腹瀉：發現病因、去除誘因，減量、暫停，注意乳糖不耐受；誤吸：極為嚴重，重在預防！其他：管路堵塞25小結 胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經口正常攝食的重癥病人，應優先考慮腸內營養 只有腸內營養不可實施時才考