1、研究的是血液在循環系統中運動的研究的是血液在循環系統中運動的 物理學。通過對作用力、流量和容物理學。通過對作用力、流量和容 積三方面因素的研究，觀察血液在積三方面因素的研究，觀察血液在 循環系統中的運動情況。循環系統中的運動情況。溫度感受器溫度感受器接接CO測定插件測定插件1ml注射器注射器經壓力傳感器接床邊監護儀經壓力傳感器接床邊監護儀 測測PAP，WP經壓力傳感器接床邊監護儀經壓力傳感器接床邊監護儀 測測CVP30cm7F 7F 全長全長110cm110cmSwan-Ganz 導導 管管絕對禁忌癥：絕對禁忌癥：在導管經過的通道上有嚴重的解剖在導管經過的通道上有嚴重的解剖 畸形畸形導管無法通

2、過或導管本身即可使原導管無法通過或導管本身即可使原 發疾病加重（如右室流出道梗阻、發疾病加重（如右室流出道梗阻、 肺動脈瓣或三間瓣狹窄、肺動脈嚴肺動脈瓣或三間瓣狹窄、肺動脈嚴 重畸形等）重畸形等）相對禁忌癥：相對禁忌癥：1.1.急性感染性疾病急性感染性疾病2.2.細菌性心內膜炎或動脈內膜炎細菌性心內膜炎或動脈內膜炎3.3.束支傳導阻滯，尤其是完全性左束支傳導束支傳導阻滯，尤其是完全性左束支傳導 阻滯阻滯4.4.近期頻發心律失常，尤其是室性心律失常近期頻發心律失常，尤其是室性心律失常5.5.嚴重的肺動脈高壓嚴重的肺動脈高壓6.6.活動性風濕病活動性風濕病7.7.各種原因所致的嚴重缺氧各種原因所致

3、的嚴重缺氧8.8.嚴重出血傾向嚴重出血傾向9.9.心臟及大血管內有附壁血栓心臟及大血管內有附壁血栓10.10.疑有室壁瘤且不具備手術條件者疑有室壁瘤且不具備手術條件者嚴重并發癥：嚴重并發癥：心律失常心律失常導管打結導管打結肺動脈破裂肺動脈破裂肺栓塞肺栓塞感染感染瓣膜損傷、誘發心內膜炎、空氣瓣膜損傷、誘發心內膜炎、空氣 栓塞栓塞 dttTBKKTBTVQ2111Temp注射注射Time曲線下面積與肺動脈的血流曲線下面積與肺動脈的血流速度成反比。速度成反比。 在無心內分流的情況下，該在無心內分流的情況下，該血液流速等于（平均）血液流速等于（平均）心輸心輸出量（出量（COCO）CO=2L/minCO

4、=15L/min 低溫溶液可用低溫溶液可用5ml5ml的量，常溫溶液應該用的量，常溫溶液應該用10ml10ml。 注射時間最好注射時間最好2 2秒，通常秒，通常4 4秒。秒。 呼吸周期內隨機注射會有呼吸周期內隨機注射會有10%10%的變異；而呼吸的變異；而呼吸末的變異可降至末的變異可降至5%5%。理論上，應于呼吸末注射。理論上，應于呼吸末注射。實際工作中，選擇大致相同的呼吸周期時間段。實際工作中，選擇大致相同的呼吸周期時間段。 首次測定到的值往往會偏高。首次測定到的值往往會偏高。 系列測定值，數值間彼此偏差應系列測定值，數值間彼此偏差應10%10%。 即使病情穩定，即使病情穩定，COCO也會有

5、也會有10%10%的偏差；故只有的偏差；故只有當當COCO的變化的變化10%10%時，才會考慮病情發生變化。時，才會考慮病情發生變化。體表面積體表面積 (BSA) BSA(m2)=身高身高(cm)+體重體重(kg)-60/100 指標指標縮寫縮寫單位單位計算方法計算方法參考值參考值平均動脈壓平均動脈壓MAPMAPmmHgmmHg直接測量直接測量82 82 102102中心靜脈壓中心靜脈壓CVPCVPmmHgmmHg直接測量直接測量6 6 1212肺動脈嵌頓肺動脈嵌頓壓壓PAWPPAWPmmHgmmHg直接測量直接測量6 6 1212平均肺動脈平均肺動脈壓壓MPAPMPAPmmHgmmHg直接測

6、量直接測量11 11 1616心率心率HRHRbpmbpm直接測量直接測量60 60 100100血紅蛋白含血紅蛋白含量量HbHbg/Lg/L直接測量直接測量120 120 160160指標指標縮寫縮寫單位單位計算方法計算方法參考值參考值心輸出量心輸出量COCOL / minL / min直接測量直接測量5 5 6 6每搏輸出量每搏輸出量SVSVml/beatml/beatCO/HRCO/HR60 60 9090心臟指數心臟指數CICIL Lminmin-1-1(m(m2 2) ) -1-1CO/BSACO/BSA2.8 2.8 3.63.6每搏輸出量每搏輸出量指數指數SVISVImlmlbe

7、atbeat-1-1(m(m2 2) ) -1-1SV/BSASV/BSA30 30 5050體循環阻力體循環阻力指數指數SVRISVRIdynedynesec/cmsec/cm5 5mm2 279.92(MAP-79.92(MAP-CVP)/CICVP)/CI1760 1760 26002600肺循環阻力肺循環阻力指數指數PVRIPVRIdynedynesec/cmsec/cm5 5mm2 279.92(MAP-79.92(MAP-PAWP)/CIPAWP)/CI45 45 225225指標指標縮寫縮寫單位單位計算方法計算方法參考值參考值右心室做功右心室做功指數指數PVSWIPVSWIg g

8、m m -1-1(m(m2 2) )-1-1SVI(MPAPSVI(MPAPCVP)CVP)0.01430.01434 48 8左心室做功左心室做功指數指數LVSWILVSWIg gm m -1-1(m(m2 2) )-1-1SVI(MAPSVI(MAPPAWP)PAWP)0.01430.014344446868氧輸送氧輸送DODO2 2mlmlmin min -1-1(m(m2 2) )-1-1CICI CaOCaO2 21010520520720720氧耗量氧耗量VOVO2 2mlmlmin min -1-1(m(m2 2) )-1-1CI(CaOCI(CaO2 2CvOCvO2 2) )

9、1010100100180180氧攝取率氧攝取率O O2 2extext% %(CaO(CaO2 2CvOCvO2 2)/CaO)/CaO2 222223030心血管參數（心血管參數（1 1）中心靜脈壓中心靜脈壓: : CVP=RAP=RVEDP (右房右房/室間無阻塞室間無阻塞)6-12 mmHg肺毛細血管嵌頓壓肺毛細血管嵌頓壓: : PCWP=LAP=LVEDP(左房左房/室間無阻塞室間無阻塞)6-12 mmHg心血管參數（心血管參數（2)2)心搏出量心搏出量/ /心搏指數心搏指數: : CO / CI=CO/BSA 5.06.0L/min / 2.83.6L/min m2每搏輸出量每搏輸

10、出量/ /每搏輸出指數每搏輸出指數: : SV=CO/HR / SVI=CI/HR 6090ml/beat / 3050 ml/beat m2每搏輸出量每搏輸出量 (Stroke Volume, SV)一側心室在一次搏動中射出的血液量，一側心室在一次搏動中射出的血液量， 簡稱搏出量。簡稱搏出量。搏出量等于搏出量等于心室舒張末期容積心室舒張末期容積-(-(EDV,EDV, Ventricular End-Diastolic Volume) Ventricular End-Diastolic Volume) 和心室收縮末期容積和心室收縮末期容積(ESV)(ESV)之差，之差， SV=EDV-ESV

11、SV=EDV-ESV，約為，約為70ml70ml。射血分數射血分數 (Ejection Fraction, EF)搏出量占搏出量占EDVEDV的百分比，的百分比， EF=SV/EDVEF=SV/EDV，為，為 55-65%55-65%。50%50%表示有心衰存在，表示有心衰存在，33%33%表示有嚴表示有嚴 重心衰存在。重心衰存在。EFEF比比SVSV更能早期反映心泵功能的異常。更能早期反映心泵功能的異常。對心臟擴大病人心泵功能的評估，其價對心臟擴大病人心泵功能的評估，其價 值高于值高于COCO心血管參數（心血管參數（3 3）體循環阻力體循環阻力/ /體循環阻力指數體循環阻力指數SVR=(MA

12、P-RAP) 80/CO SVRI=(MAP-RAP) 80/CI 1760-2600 dynes sec m2/cm5肺循環阻力肺循環阻力/ /肺循環阻力指數肺循環阻力指數PVR=(PAP-PCWP) 80/CO PVRI=(PAP-PCWP) 80/CI 45-225 dynes sec m2/cm5心血管參數（心血管參數（4 4）心臟每搏功心臟每搏功左心室每搏功左心室每搏功= =動脈內血液的壓強能動脈內血液的壓強能+ +血液的動能血液的動能 = =搏出量搏出量射血壓力射血壓力+ +血流動能血流動能 = =搏出量搏出量血流比重血流比重(MAP-PCWP)/1000)/1000 LVSWI=

13、 (MAP-PCWP)SVI0.0136 4468 g m/m2 RVSWI= (MPAP-CVP)SVI0.0136 48 g m/m2心血管參數（心血管參數（5 5）RVEFRVEDV肺動脈導管可以測出肺動脈導管可以測出SVSV改良的新式肺動脈導管（仍然利用溫度稀改良的新式肺動脈導管（仍然利用溫度稀 釋法）可以測出右心室的釋法）可以測出右心室的EFEF RVEVD=SV/RVEF氧輸送參數氧輸送參數氧供氧供 DO2=13.6CIHbSaO2 520-720 mL/min m2攝氧攝氧 VO2=13.6CIHb(SaO2-SvO2) SvO2 70-75%, VO2 110-180 mL/m

14、in m2攝氧率攝氧率 O2ER=VO2/DO2(100) 22-30% 心臟功能心臟功能 血管系統血管系統功能功能 處于何種狀態處于何種狀態 處于何種狀態處于何種狀態 病人的循環處于何種狀態病人的循環處于何種狀態 反映每搏輸出量反映每搏輸出量(SV)的決定因素的決定因素前負荷前負荷 心肌收縮力心肌收縮力 后負荷后負荷 指肌肉在發生收縮前所承載的負荷，它使肌肉在指肌肉在發生收縮前所承載的負荷，它使肌肉在收縮前處于某種被拉長的狀態。收縮前處于某種被拉長的狀態。 意義意義-Frank-Starling心定律心定律 在一定范圍內，心室舒張末期容積（壓力）越大，在一定范圍內，心室舒張末期容積（壓力）越

15、大，其收縮力也越強，搏出量和搏功就越大。其收縮力也越強，搏出量和搏功就越大。 心肌的收縮強度隨其初長度的改變而改變。心肌的收縮強度隨其初長度的改變而改變。2040600SV（ml）EDV/ EDP 心室功能曲心室功能曲線線 SV=EDV-ESV EF=SV/EDV CO=SVHR=(EDV-ESV)HR心肌順應性正常時，心肌順應性正常時，EDP才能才能替代替代EDV正確反應心肌的前負荷正確反應心肌的前負荷 EDP不能鑒別收縮性不能鑒別收縮性/ /舒張性心功舒張性心功能障礙能障礙 EF=SV/EDV肺動脈導管可以測出肺動脈導管可以測出SV改良的新式肺動脈導管（仍然利用溫度改良的新式肺動脈導管（仍

16、然利用溫度 稀釋法）可以測出右心室的稀釋法）可以測出右心室的EFRVEVD=SV/RVEF超聲心動圖超聲心動圖目前常規使用的測定心肌前負荷的方法目前常規使用的測定心肌前負荷的方法心室肌肉心室肌肉的前負荷的前負荷心室肌收縮心室肌收縮前的初長度前的初長度與與EDVEDV有關有關用用EDVEDV反反應前負荷應前負荷心室內壓測定心室內壓測定更方便準確更方便準確用心室舒張末用心室舒張末壓反應前負荷壓反應前負荷心室舒張末期心室舒張末期房室瓣開放，房室瓣開放，房室壓力相同房室壓力相同用心房內壓用心房內壓反映前負荷反映前負荷50100150050150壓力（壓力（mmHgmmHg）舒張體積（舒張體積（mlml

17、）心室內壓與心室內壓與EDVEDV有有相關性相關性間接測量間接測量中心靜脈壓中心靜脈壓（ CVP ）右房壓右房壓（RAP）間接測量間接測量左房壓左房壓(LAP)肺嵌壓肺嵌壓(PAOP)肺動脈舒張壓肺動脈舒張壓(PAedp)(Pa-Pc)(Pc-PLA)PLAPaPcQ=0 Pc-PLA=QRv當當Q=0時時, Pc-PLA=0Pc=PLA 指心肌開始收縮時才遇到的負荷或阻力。指心肌開始收縮時才遇到的負荷或阻力。 心室收縮時，只有當心室壁張力等于后負荷后，心室收縮時，只有當心室壁張力等于后負荷后，心室才能開始縮短并射血；而在射血過程中，心心室才能開始縮短并射血；而在射血過程中，心室壁張力不再增加

18、。室壁張力不再增加。 所以，心室射血期的室壁張力可以所以，心室射血期的室壁張力可以直接直接反應心室反應心室的后負荷。的后負荷。 Laplace定律：定律： 跨心室壁張力跨心室壁張力=心室收縮末心室收縮末跨跨心室壁壓心室壁壓心室腔半徑心室腔半徑2 2心室壁厚度心室壁厚度心室后負荷心室后負荷跨心室壁張力跨心室壁張力心室收縮末心室收縮末跨心室壁壓跨心室壁壓心室腔心室腔半徑半徑EDV流出道阻抗流出道阻抗血管血管順應性順應性血管血管阻力阻力胸腔內壓胸腔內壓 胸腔內壓胸腔內壓根據根據Laplace定律：定律：跨心室壁張力跨心室壁張力跨心室壁壓跨心室壁壓跨心室壁壓跨心室壁壓= =心室內壓心室內壓- -心室外

19、壓心室外壓 = =心室內壓心室內壓- -胸腔內壓胸腔內壓 胸腔內負壓增加心室肌后負荷胸腔內負壓增加心室肌后負荷影響其排空影響其排空 胸腔內正壓減少心室肌后負荷胸腔內正壓減少心室肌后負荷促進其排空促進其排空 如如PEEPPEEP 血管阻力血管阻力系統血管阻力系統血管阻力(SVR)=(MABP-CVP)/CO肺血管阻力肺血管阻力(PVR)=(MPBP-LAP)/CO后負荷是由許多因素影響并決定的，由于受后負荷是由許多因素影響并決定的，由于受諸多因素的限制，往往只用血管阻力來表示諸多因素的限制，往往只用血管阻力來表示/ /代表。代表。血管阻力并不能成為心室后負荷的準確測定血管阻力并不能成為心室后負荷

20、的準確測定指標。指標。2040600SV（ml）EDV/ EDP 正常正常心衰收縮力下降收縮力下降后負荷增加后負荷增加心心 室室 功功 能能 曲曲 線線 臨床監測困難臨床監測困難 Laplace定律：定律： 跨心室壁張力跨心室壁張力=心室收縮末心室收縮末跨跨心室壁壓心室壁壓心室腔半徑心室腔半徑2 2心室壁厚度心室壁厚度 左、右心衰的鑒別左、右心衰的鑒別左心衰左心衰高高 PCWP低低 CI高高 SVRI右心衰右心衰高高 RAP低低 CI高高 PVRI 低血壓類型的鑒別低血壓類型的鑒別 MAP=CISVRI 組織血供直接依賴于血壓組織血供直接依賴于血壓低血容量低血容量性性低低 CVP低低 CI高高

21、 SVRI心源性心源性高高 CVP低低 CI高高 SVRI血管源性血管源性低低 CVP高高 CI低低 SVRI前負荷、心臟、后負荷三變量前負荷、心臟、后負荷三變量 心衰與心源性休克的鑒別心衰與心源性休克的鑒別心衰心衰高高 PCWP低低 CI高高 SVRI正常正常 VO2心源性休克心源性休克高高 PCWP低低 CI高高 SVRI高高 VO2 Wedge PressureStroke Volume1.5mmHg 1030bpm 80120ml 20603.5L/minm2Heart RateCardiac Index 最早心室功能障礙的表現最早心室功能障礙的表現是是PCWPPCWP的上升。因心肌尚

22、遵的上升。因心肌尚遵從從StarlingStarling曲線，故曲線，故SVSV并未并未發生大的變化。發生大的變化。 SV SV明顯下降、而明顯下降、而HRHR明顯明顯上升以代償。作為兩者乘積上升以代償。作為兩者乘積的心搏量維持不變的心搏量維持不變 最終心搏量下降。最終心搏量下降。 在在與與的轉折點處，外周血管開始的轉折點處，外周血管開始收縮，以維持外周血流；但結收縮，以維持外周血流；但結果是心搏量和外周血流的進一果是心搏量和外周血流的進一步降低。步降低。左心功能衰竭時的血流動力學變化左心功能衰竭時的血流動力學變化在心衰的早期，在心衰的早期，COCO并不下降并不下降 舒張性心功能衰竭：舒張性心

23、功能衰竭：心室的順應性下降，心室的充盈影響到心室的順應性下降，心室的充盈影響到CO，而心肌收縮力正常。，而心肌收縮力正常。臨床常見的病因有：肥厚性心肌病、心臨床常見的病因有：肥厚性心肌病、心梗、心包積液、機械通氣時的高梗、心包積液、機械通氣時的高PEEP 監測作為心室前負荷的充盈壓監測作為心室前負荷的充盈壓不能鑒別收縮性或舒張性心功能衰竭不能鑒別收縮性或舒張性心功能衰竭SV正常狀態正常狀態左心衰左心衰收縮性收縮性心功能障礙心功能障礙舒張性舒張性心功能障礙心功能障礙EDVE D P2/32/3的急性右心衰病人可通過如下指標的急性右心衰病人可通過如下指標得以初步確定：得以初步確定： CVP15 m

24、mHg + CVPPCWP另外另外1/31/3病人不適用上述指標的原因：病人不適用上述指標的原因：心肌收縮力減弱后，心肌收縮力減弱后，REDV上升；至心臟受到上升；至心臟受到心包的阻滯時才有心包的阻滯時才有CVP的升高。所以，的升高。所以，CVP的的升高多發生在右心衰的晚期升高多發生在右心衰的晚期不敏感不敏感REDV上升會使室間隔左移，影響左心室的充上升會使室間隔左移，影響左心室的充盈，造成左心室充盈壓（盈，造成左心室充盈壓（PCWP）的上升）的上升 準確的測定方法：準確的測定方法：通過右心射血分數導管，使用快反應的通過右心射血分數導管，使用快反應的熱敏電極，測定右心排血量、右室射血熱敏電極，

25、測定右心排血量、右室射血分數和右室舒張末容積分數和右室舒張末容積 RVEF降低，降低，RVEDV增加增加超聲心動圖超聲心動圖 右心室體積的變化右心室體積的變化 室間隔的運動變化室間隔的運動變化運動異常以及矛盾運動運動異常以及矛盾運動123CI ( (L/min/ml2) ) 正常正常心衰心衰PCWP (mmHg)102030 擴容擴容利尿利尿強心強心/ /擴血管擴血管肺肺水水腫腫區區域域 低低PCWP處理手段：處理手段：擴容至最佳的擴容至最佳的PCWP什么是最佳的什么是最佳的PCWP ？ 增強心搏出量而又不引起肺水腫的最大增強心搏出量而又不引起肺水腫的最大 PCWP PCWP=COP COP=

26、2.1(TP)+0.16(TP2)+0.9(TP3) 正常的正常的PCWPPCWP正常，正常，BP低低 處理手段：處理手段：Dopamine-具有具有和和的作用的作用PCWP正常，正常，BP正常正常 處理手段：處理手段：Dobutamine, AmrinonePCWP正常，正常，BP高高 處理手段：處理手段：Nitroprusside, Nitroglycerin 高高PCWPPCWP高，高，CO低低處理手段：處理手段：Dobutamine, AmrinoneDopamine應該避免使用應該避免使用收縮肺靜脈使收縮肺靜脈使 PCWP升高升高血管擴張劑對肺水腫亦有害血管擴張劑對肺水腫亦有害增加分

27、流加增加分流加 劇低氧血癥劇低氧血癥, 使肺循環收縮使肺循環收縮 高高PCWPPCWP高，高，CO正常正常往往提示舒張性心功能障礙往往提示舒張性心功能障礙處理手段：處理手段：Nitroglycerin, 速尿？速尿？硝酸甘油可降低前、后負荷，靜脈推薦劑硝酸甘油可降低前、后負荷，靜脈推薦劑量量100g/kg/min利尿藥物應避免利尿藥物應避免會降低唯一維持會降低唯一維持CO的的前負荷前負荷目前尚缺乏有效的治療手段目前尚缺乏有效的治療手段利尿應避免利尿應避免, , 正性肌力藥物往往無效正性肌力藥物往往無效理論上的最佳手段是能使心肌舒張理論上的最佳手段是能使心肌舒張的藥物的藥物目前多按收縮性心衰處理

28、目前多按收縮性心衰處理, ,但應加但應加強血流動力學的監測強血流動力學的監測影響心肌前負荷的因素影響心肌前負荷的因素心肌順應性心肌順應性Compliance=EDV/EDP(1) (1) 早期：早期： EDVEDV正常，但正常，但EDPEDP升高升高(2) (2) 晚期：升高的晚期：升高的EDPEDP影響靜脈回流，使影響靜脈回流，使EDVEDV下降下降 SVSV和和COCO下降下降(3) (3) 統稱為統稱為舒張性心功能障礙舒張性心功能障礙（回心血的容積（回心血的容積/ /壓力）壓力）(4) (4) 只有在心肌順應性正常時，只有在心肌順應性正常時，EDPEDP才能正確反應才能正確反應 心肌的前

29、負荷心肌的前負荷50100150050100150壓力（壓力（mmHgmmHg）舒張體積舒張體積 （mlml）順應性降低順應性降低SV正常狀態正常狀態左心衰左心衰收縮性收縮性心功能障礙心功能障礙舒張性舒張性心功能障礙心功能障礙EDVE D P影響中心靜脈壓影響中心靜脈壓(CVP)(CVP)的因素的因素: :心肌順應性心肌順應性導管的位置導管的位置平臥位平臥位: : 腋中線與第四肋間交點腋中線與第四肋間交點胸腔內壓的變化胸腔內壓的變化影響心室前負荷的是跨膜壓影響心室前負荷的是跨膜壓( (血管內外壓差血管內外壓差), ), 而而非血管內壓非血管內壓( (血管內腔壓力與大氣壓差血管內腔壓力與大氣壓差

30、) )只有在呼氣末，血管外壓只有在呼氣末，血管外壓( (胸腔內壓胸腔內壓) )接近零接近零血管內壓的測定應該在呼氣末進行血管內壓的測定應該在呼氣末進行 影響肺毛細血管崁頓壓影響肺毛細血管崁頓壓(PCWP)(PCWP)的因素的因素-1:-1:心肌順應性心肌順應性當心肌順應性正常或恒定時，當心肌順應性正常或恒定時，PCWPPCWP方可反應方可反應 左心室前負荷左心室前負荷胸腔內壓的變化胸腔內壓的變化血管內壓的測定應該在呼氣末進行血管內壓的測定應該在呼氣末進行從理論上講應該在無從理論上講應該在無PEEPPEEP時進行測定時進行測定 影響肺毛細血管崁頓壓影響肺毛細血管崁頓壓(PCWP)(PCWP)的因

31、素的因素- -2:2:導管的位置導管的位置 PAPaPc PaPcPA PaPAPc(Pa-Pc)(Pc-PLA)PLAPaPcQ=0 當導管尖在肺當導管尖在肺3區時，區時，方可消除肺泡壓的干擾方可消除肺泡壓的干擾Pc-PLA=QRv當當Q=0, Pc-PLA=0Pc=PLA導管尖應導管尖應低于左心房低于左心房-被認為是被認為是肺肺3 3區區 70%70%的漂浮導管會定位于肺的漂浮導管會定位于肺3 3區。那么在不區。那么在不用側位胸像時如何判定導管在肺用側位胸像時如何判定導管在肺3 3區？區？PCWPPCWP的呼吸變異很大的呼吸變異很大當使用當使用PEEPPEEP時，時，PCWPPCWP較基礎

32、值的上升值大于較基礎值的上升值大于 基礎值的基礎值的50%50%、或大于所給的、或大于所給的PEEPPEEP值值 如何判定導管所測壓為毛細血管崁頓壓？如何判定導管所測壓為毛細血管崁頓壓？ (Weidge PO2 - Arterial PO2) 19 mmHg(Arterial PCO2 - Weidge PCO2) 11 mmHg(Weidge pH - Arterial pH) 0.008當氣囊被充氣后，抽肺動脈導管血當氣囊被充氣后，抽肺動脈導管血 影響肺毛細血管崁頓壓影響肺毛細血管崁頓壓(PCWP)(PCWP)的因素的因素- -3:3:主動脈瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全血液返流，二尖瓣提前閉

33、合，血液返流，二尖瓣提前閉合，LVEDPPCWP心室順應性嚴重受損心室順應性嚴重受損 心房收縮以克服心室阻力，心房收縮以克服心室阻力，二尖瓣提前閉合，二尖瓣提前閉合， LVEDPPCWP呼吸衰竭呼吸衰竭 慢性肺病低氧病人，可能存在肺靜脈收縮，慢性肺病低氧病人，可能存在肺靜脈收縮， PCWPLVEDP 跨膜壓跨膜壓VT = 700mlPALV = 10 mmHgPC = 10 mmHgPtm = 0 mmHgVT = 700mlPC = 10 mmHgPtm = 10 mmHgPALV = 20 mmHg正常肺正常肺順應性下降的肺順應性下降的肺 對前負荷的影響：對前負荷的影響：降低靜脈回心血流與

34、胸腔內之間的壓力降低靜脈回心血流與胸腔內之間的壓力差差提高的胸腔內壓壓迫心臟，使心室順應提高的胸腔內壓壓迫心臟，使心室順應性下降，從而降低舒張期心室的充盈性下降，從而降低舒張期心室的充盈壓迫肺血管，使左心室充盈減少壓迫肺血管，使左心室充盈減少壓迫肺血管，使右心射血減少壓迫肺血管，使右心射血減少 右心室擴張、室間隔左移，進而影響左心右心室擴張、室間隔左移，進而影響左心 對后負荷的影響：對后負荷的影響：胸腔內正壓的增加，起到促進其排空的胸腔內正壓的增加，起到促進其排空的 作用，從而減少了心室肌后負荷作用，從而減少了心室肌后負荷對對COCO的影響：的影響：當影響心室充盈壓時，降低當影響心室充盈壓時，

35、降低COCO當不影響心室充盈壓時，增加當不影響心室充盈壓時，增加COCO心外心外按壓的機制按壓的機制 用于容量復蘇療效不佳者，以維持或升用于容量復蘇療效不佳者，以維持或升高血壓高血壓 維持血壓以保證重要臟器的灌注和功能維持血壓以保證重要臟器的灌注和功能 保證足夠的組織氧合保證足夠的組織氧合 人工合成的兒茶酚胺類正性肌力藥物人工合成的兒茶酚胺類正性肌力藥物 主要用于嚴重的急性主要用于嚴重的急性( (收縮性收縮性) )心功能衰竭心功能衰竭 激活激活1 1- -受體，稍許受體，稍許2 2- -受體激活作用受體激活作用與與SVSV呈正相劑量依賴關系呈正相劑量依賴關系與前負荷與前負荷(PCWP)(PCW

36、P)呈反相劑量依賴關系呈反相劑量依賴關系降低降低SVRSVRSVRSVR的下降和的下降和SVSV的上升維持了動脈血壓的穩定不變的上升維持了動脈血壓的穩定不變在心源性休克中多會與其他升壓藥聯合使用在心源性休克中多會與其他升壓藥聯合使用-1 對于心功能正常的敗血癥休克以及對于心功能正常的敗血癥休克以及MOFMOF，可以此，可以此提高提高COCO滿足機體氧耗的需求滿足機體氧耗的需求 心功能衰竭者推薦劑量為心功能衰竭者推薦劑量為5-20g/kg/min5-20g/kg/min 心功能正常的敗血癥休克以及心功能正常的敗血癥休克以及MOFMOF時，最高劑量時，最高劑量 曾達到曾達到200g/kg/min2

37、00g/kg/min 不能與堿性藥物合用不能與堿性藥物合用滅活作用滅活作用 禁忌用于舒張性心衰和肥厚性心肌病患者禁忌用于舒張性心衰和肥厚性心肌病患者-2 神經傳導介質的內源性兒茶酚胺類藥物。神經傳導介質的內源性兒茶酚胺類藥物。 呈劑量相關性分別激活腎上腺受體和多巴呈劑量相關性分別激活腎上腺受體和多巴胺受體，產生相應的藥理活性。胺受體，產生相應的藥理活性。0.5-3g/kg/min0.5-3g/kg/min。選擇性激活腎、腸系膜和。選擇性激活腎、腸系膜和腦循環中的多巴胺受體，增加血流量；與血流腦循環中的多巴胺受體，增加血流量；與血流無關的促進腎臟對鈉水的排出無關的促進腎臟對鈉水的排出。3-7g/

38、kg/min3-7g/kg/min。激活心和外周血管的。激活心和外周血管的-受受體，提高體，提高COCO；其作用要弱于；其作用要弱于DobutamineDobutamine。7.57.5g/kg/ming/kg/min。呈劑量相關性激活體、肺。呈劑量相關性激活體、肺循環的循環的受體，引起血管收縮、后負荷增加。受體，引起血管收縮、后負荷增加。-1 多巴胺可收縮肺靜脈，以劑量相關性提高多巴胺可收縮肺靜脈，以劑量相關性提高PCWPPCWP。 故應重新評價故應重新評價PCWPPCWP代表左心充盈壓的意義。代表左心充盈壓的意義。 主要應用于心源性休克和體循環擴張的休克。主要應用于心源性休克和體循環擴張的

39、休克。 不能與堿性藥物合用不能與堿性藥物合用滅活作用滅活作用 主要副作用：主要副作用：心動過速（心動過速（-受體效應）受體效應）組織壞死組織壞死-應經中心靜脈輸注應經中心靜脈輸注1.5g/kg/min1.5g/kg/min時可發生。早期肢體缺血時予酚妥拉明時可發生。早期肢體缺血時予酚妥拉明5mg iv5mg iv入壺入壺+1-2mg/min iv drop+1-2mg/min iv drop局部注射酚妥拉明（局部注射酚妥拉明（5-10mg5-10mg溶入溶入15ml NS)15ml NS) -2 主要作為主要作為-受體激動劑，具有受體激動劑，具有呈劑量相關性的呈劑量相關性的廣廣泛的泛的系統血管

40、收縮作用系統血管收縮作用低劑量時低劑量時COCO可增加可增加高劑量時因后負荷增加而使高劑量時因后負荷增加而使COCO下降下降中間劑量時增加中間劑量時增加COCO的作用被后負荷的增加所掩蓋的作用被后負荷的增加所掩蓋 在敗血癥休克時，被認為血管收縮作用較弱、且在敗血癥休克時，被認為血管收縮作用較弱、且可改善組織灌注可改善組織灌注 藥效范圍比較寬，通常劑量藥效范圍比較寬，通常劑量0.1-2.00.1-2.0g/kg/ming/kg/min，對敗血癥休克者的最大劑量曾達到對敗血癥休克者的最大劑量曾達到210g/min210g/min 內源性兒茶酚胺、原型的擬交感神經藥內源性兒茶酚胺、原型的擬交感神經藥

41、0.005-0.02g/kg/min0.005-0.02g/kg/min。激活心和外周血管。激活心和外周血管 的的-受體，提高受體，提高COCO0.01-0.1g/kg/min0.01-0.1g/kg/min。激活。激活受體收縮血受體收縮血 管，多首先收縮腎血管管，多首先收縮腎血管 具有抗炎作用具有抗炎作用0.2-0.5 mg SC or IM0.2-0.5 mg SC or IM。抗過敏作用。抗過敏作用1 mg1 mg入入500ml500ml，1-4ml/min iv1-4ml/min iv。抗過敏性休克。抗過敏性休克-1 對代謝的影響對代謝的影響高代謝率高代謝率可提高可提高35%35%高血

42、糖、高乳酸血癥、高酮癥血癥、低血鉀高血糖、高乳酸血癥、高酮癥血癥、低血鉀 不能與堿性藥物合用不能與堿性藥物合用滅活作用滅活作用 主要副作用：主要副作用：心律失常心律失常電解質紊亂時更易電解質紊亂時更易心肌缺血心肌缺血與劑量無關與劑量無關腎功能受損腎功能受損多見于突發的劑量過高多見于突發的劑量過高-2 40g/min 主要擴張靜脈主要擴張靜脈 200g/min 主要擴張動脈主要擴張動脈 起始劑量起始劑量5g/min，按每，按每5 min上調上調5g/min的的速度至所需劑量；最大劑量多速度至所需劑量；最大劑量多 400g/min 每天應停用每天應停用6-8小時小時 塑料制品可吸收多達塑料制品可吸

43、收多達80%的三硝，故建議使用玻的三硝，故建議使用玻璃容器璃容器-1前負荷下降前負荷下降CO保持不變保持不變后負荷下降后負荷下降CO上升上升血壓下降血壓下降 主要副作用主要副作用增加顱內、肺血流增加顱內、肺血流 對顱內壓增高、通氣功能差者應避免及慎重對顱內壓增高、通氣功能差者應避免及慎重高鐵血紅蛋白血癥（高鐵血紅蛋白血癥（MetHb） 3%異常；異常； 40%組織缺氧；組織缺氧；70%致死致死 SpO2無法鑒別無法鑒別MetHb，必須使用血氣儀，必須使用血氣儀 美蘭美蘭 2 mg/kg IV10min-2-1CyanmethemoglobinRenal ExcretionFe()CNCNCNC

44、NNOCN2H2O2Na+5 CN-MethemoglobinRBC18 mgS2O3SCNLiver50 mgFe ()Fe ()Cytochrome OxidaseO2H2OCN + S2O3 SCN + SO3 從理論上看，正常人具有去從理論上看，正常人具有去除除68mg68mg硝普鈉的能力。硝普鈉的能力。 若若70kg70kg者按者按2g/kg/min IV，機體可維持約機體可維持約490分鐘不中毒。分鐘不中毒。 用藥方法：用藥方法：開始劑量：開始劑量：0.2 g/kg/min常規劑量常規劑量： 對心衰對心衰 0.5-2 g/kg/min 對高血壓對高血壓 2-5 g/kg/minFD

45、A建議建議 劑量調整的間隔時間應大于劑量調整的間隔時間應大于5分鐘分鐘 最大給藥速度是最大給藥速度是10 g/kg/min少于少于10分鐘分鐘-2 硝普鈉中毒的臨床表現硝普鈉中毒的臨床表現-3早期表現：早期表現： 行為舉止的變化行為舉止的變化 SaO2-SvO2 的值變小的值變小 硝普鈉硝普鈉 tachyphylaxistachyphylaxis晚期表現：晚期表現： 昏迷、驚厥昏迷、驚厥 SvO2 85% 乳酸酸中毒乳酸酸中毒重要的早期指標重要的早期指標不敏感，陰性不能排除不敏感，陰性不能排除 硝普鈉中毒的預防：硝普鈉中毒的預防：減少使用的機會減少使用的機會加用加用S2O3 ：50mg硝普鈉硝

46、普鈉+500mg S2O3 硝普鈉中毒的治療：硝普鈉中毒的治療：吸純氧吸純氧5%羥羥鈷鈷胺胺100ml IV15min，使，使CN與之與之生成生成Vit B12-4 SCN中毒的問題：中毒的問題：正常血漿濃度正常血漿濃度10mg/L，臨床中毒濃度，臨床中毒濃度 100mg/L主要出現在腎功能衰竭的患者主要出現在腎功能衰竭的患者臨床表現：臨床表現：透析治療透析治療-5焦躁、意識模糊、瞳孔收縮、耳鳴、幻覺、癲癇焦躁、意識模糊、瞳孔收縮、耳鳴、幻覺、癲癇 主要副作用主要副作用增加顱內血流增加顱內血流對顱內壓增高者應避免使用對顱內壓增高者應避免使用-6心心 臟臟 支支 持持 和和 心心 肌肌 耗耗 氧

47、氧心心 臟臟狀狀 態態低心輸出量低心輸出量心源性休克心源性休克多巴酚酊胺多巴酚酊胺 血管擴張劑血管擴張劑 球囊反搏球囊反搏 多巴胺多巴胺前負荷前負荷收縮力收縮力后負荷后負荷心率心率心肌耗氧心肌耗氧謝謝 謝謝 血流動力學指標血流動力學指標MAP、PCWP、CI、SVRI、PVRI 腎臟保護腎臟保護Ccr、Cr、尿量、尿量 內臟灌流內臟灌流乳酸、乳酸、pH、皮膚灌注、意識狀況改善皮膚灌注、意識狀況改善 氧供氧供DO2, VO2 多巴胺是否具有多巴胺是否具有腎臟保護作用腎臟保護作用? (1.1)? (1.1)多巴胺多巴胺 vs 多巴酚丁胺多巴酚丁胺前瞻性、隨機、雙盲研究前瞻性、隨機、雙盲研究自身對照

48、自身對照(n = 23) 入選標準入選標準 Ccr 30 ml/min Cr 0.5 ml/kg/hr分組（各分組（各5 hr)5 hr)Dopa 200 g/minDobu 175 g/min安慰劑安慰劑 5% GS 多巴胺是否具有多巴胺是否具有腎臟保護作用？腎臟保護作用？(1.2)(1.2)多巴胺多巴胺 vs 多巴酚丁胺多巴酚丁胺前瞻性、隨機、雙盲研究前瞻性、隨機、雙盲研究自身對照自身對照(n = 23) 結論：結論： 兩者在兩者在pH，電解質，電解質，PCWP無差異無差異 多巴酚丁胺具有改善腎臟灌注的作用多巴酚丁胺具有改善腎臟灌注的作用 多巴胺僅具有利尿作用多巴胺僅具有利尿作用 多巴胺是否具有多巴胺是否具有腎臟保護作用？腎臟保護作用？(2.1)(2.1)Data sources Studies in all languages MEDLINE search from 1966 to 1999Study selection clinical trials or meta-analyses evaluating low-dose dopamine ( 2 criteria for SIRS and clinical evidence of early renal dysfunction (oliguria or increase in SCr) 328