1、吞咽障礙的臨床功能檢查吞咽障礙臨床檢查法( clinical examination for dysphagia，CED)，包括患者主觀上吞咽異常的詳細描述；相關的既往史；有關的臨床觀察和物理檢查。檢查目的是確定吞咽困難是否存在；提供吞咽困難解剖和生理學依據；確定患者有關誤吸的危險因素；確定是否需要改變提供營養方式，以改善營養狀態，為吞咽困難進一步檢查和治療提供依據。 當懷疑患者有吞咽功能失常時，應把CED作為最基本的評定，臨床評定的方法和過程包括下面幾方面。 （一）與吞咽有關的臨床表現 1病史 任何大腦損傷導致神經性吞咽障礙及影響口腔活動障礙的疾病或損傷均可導致吞咽障礙，主要包括神經系統疾病

2、史，如卒中、腦外傷、神經系統感染、脫髓鞘性神經疾病、老年癡呆癥、Pakinson病、肌萎縮側索硬化癥、重癥肌無力等。其他如鼻咽癌、頭頸部口腔腫瘤術后或放射治療后、頸椎骨質增生、癔癥等。 患者的高級腦功能和意識狀態對吞咽過程也有影響，對定向力、理解力、記憶力、計算力及其他相關測試有助于確定患者的認知功能。吞咽障礙的患者常有食物誤吸的現象，因此常有吸人性肺炎的病史。如果患者在進食過程中呼吸急速，咀嚼時用口呼吸或吞咽瞬間呼吸，均容易引起誤吸。下列癥狀之中有三項即為有肺炎的征兆：白細胞增高；X線有肺炎的表現；長期不明原因低熱不退；帶有膿性分泌物的咳嗽；血氧分壓降低( P02<70mmHg)；呼吸

3、道檢查異常（如支氣管音、大小水泡音）。 2服藥史 鎮靜劑可影響精神狀態，利尿劑會使患者感覺口干，肌松劑使肌力減退，有些藥物使腺體分泌減少等，也會導致吞咽障礙。 3營養狀態 由于患者營養攝入不足，常有貧血、營養不良及體重下降。患者抵抗力下降，傷口愈合減慢，容易疲勞，食欲也由于吞咽困難的存在而減退。可通過檢查體重（6個月內可下跌10%）、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、血清蛋白濃度等判斷是否有營養不良。 （二）與吞咽有關的口顏面功能評估 1直視觀察 觀察唇結構及黏膜有無破損，兩頰黏膜有無破損，唇溝和頰溝是否正常，硬腭（高度和寬度）的結構，軟腭和懸雍垂的體積，腭、舌咽弓的完整性，舌的外形及表面是否干燥、結痂

4、，牙齒及口腔分泌物狀況等。 2唇、頰部的運動 靜止狀態唇的位置，有無流涎，露齒時口角收縮的運動、閉唇鼓腮、交替重復發“u”和“j"音、觀察會話時唇的動作。 3頜的運動 靜止狀態下頜的位置，言語和咀嚼時頜的位置，是否能抗阻力運動。 4舌的運動 靜止狀態下舌的位置，伸舌運動、舌抬高運動、舌向雙側的運動、舌的交替運動、言語時舌的運動及抗阻運動。舌的敏感程度，是否過度敏感及感覺消失。 5軟腭運動 發“a"音觀察軟腭的抬升、言語時是否有鼻腔漏氣，刺激腭弓是否有嘔吐反射出現。 6喉的運動及功能 觀察發音的音高、音量、言語的協調性、空吞咽時喉上抬的運動。做空吞咽檢查喉上抬運動的檢查方法是

5、：治療師將手放于患者下頦下方，手指張開，示指輕放于下頜骨下方的前部，中指放在舌骨，環指放于甲狀軟骨的上緣，小指放于甲狀軟骨下緣，囑患者吞咽時，環指的甲狀軟骨上緣能否接觸到中指來判斷喉上抬的能力。正常吞咽時，甲狀軟骨能碰及中指(2cm)。 通過從以下兩方面檢查喉功能：屏氣功能檢查：令患者吸氣后閉氣，以檢查聲門是否能關閉；閉氣后發聲：令患者隨意咳嗽，若能夠隨意咳嗽，說明可以自己清理聲門及喉前庭的食物殘渣。 （三）吞咽功能評估 1反復唾液吞咽測試(repetitive saliva swallowing test，RSST) 本評估法由才藤榮一在1996年提出，是一種評定吞咽反射能否誘導吞咽功能的方

6、法，其內容是：被檢查者原則上應采用坐姿，臥床是采取放松體位。檢查者將手指放在患者的喉結及舌骨處，讓其盡量快速反復吞咽，喉結和舌骨隨著吞咽運動，越過手指，向前上方移動再復位，確認這種上下運動，下降時刻即為吞咽完成時刻。觀察在30秒內患者吞咽的次數和，動度。 當被檢查者口腔干燥無法吞咽時，可在舌面上注入約1ml水后再讓其吞咽。高齡患者30秒內完成3次即可。對于患者因意識障礙或認知障礙不能聽從指令的，反復唾液吞咽試驗執行起來有一定的困難，這時可在口腔和咽部做冷按摩，觀察吞咽的情況和吞咽啟動所需要的時間。 2飲水試驗 本評估方法由洼田俊夫在1982年提出，觀察過程為：先讓患者像平常一樣喝下30ml水，

7、然后觀察和記錄飲水時間、有無嗆咳、飲水狀況等，并記錄患者是否會出現下列情況，如啜飲、含飲、水從嘴唇流出、邊吃邊要勉強接著喝、小心翼翼地喝等，并對其進行分級及判斷。 如飲用一茶匙水就嗆住時，可休息后再進行，兩次均嗆住屬異常。飲水試驗不但可以觀察到患者飲水的情況，而且可以作為能否進行吞咽造影檢查的篩選標準。 （四）攝食吞咽過程的評估 觀察時使用的食物有：流質，如水、清湯、茶等。半流質：如稀粥、麥片飲料、加入加稠劑的水等。糊狀食物，如米糊、濃粥等，平滑而柔軟，最容易吃。半固體，如爛飯，需要中等咀嚼能力。固體，如正常的米飯、面包等，需要較好的咀嚼力。開始時使用糊狀食物，逐步使用流質、半流質，然后過渡到

8、半固體、固體。數量開始為14茶匙，約2.5ml，再逐步增至半茶匙（約5ml）、一茶匙（約10ml），最后至一匙半(15ml)，進食液體順序為從使用匙、杯到使用吸管。整個評估時間約2030分鐘。從下列幾個方面進行評估。 1是否對食物認識障礙 給患者看食物，觀察其有無反應。將食物觸及其口唇，觀察是否張口或有張口的意圖。意識障礙的患者常有這方面的困難。 2是否入口障礙 三叉神經受損患者舌骨肌、 腹肌失支配張口困難；食物不能送入口中。面神經受損時口輪匝肌失支配，不能閉唇，食物往口腔外流；鼻腔反流是腭咽功能不全或無力的伴隨癥狀。 3進食所需時間及吞咽時間 正常的吞咽包括了一些要求肌肉精確控制的復雜的運動

9、程序，這些運動快速產生，僅需要23秒把食物或液體從口腔送到胃中，吞咽困難時吞咽時間延長。 4送人咽部障礙 主要表現為流涎、食物在患側面頰堆積或嵌塞于硬腭、舌攪拌運動減弱或失調至使食物運送至咽部困難或不能。 5經咽部至食管障礙 主要表現為哽噎和嗆咳，尤其是試圖吞咽時尤為明顯。由環咽肌不能及時松弛所致。其他癥狀包括鼻腔反流、誤吸、氣喘、每口食物需吞咽數次、吞咽反射啟動延遲、咽喉感覺減退或喪失、食物殘留在梨狀窩、聲音嘶啞或“濕音”、構音障礙、嘔吐反射減退或消失、痰增多。聲音嘶啞、“濕音”常提示誤吸的可能性。 6與吞咽有關的其他功能 (1)進食的姿勢：當患者不能對稱地坐直時，常軀干前屈，不得不向后伸頸

10、，頸前部肌肉被牽拉，舌頭與咽喉的運動就更為困難。偏癱患者軀干和頭屈向偏癱側，難以將食物置于口腔中，在口腔內控制食物更幾乎不可能。因此，應評價用哪種姿勢進食較容易，使誤吸癥狀減輕或消失。體力較佳者，應盡量采取自然的坐位姿勢；體力較弱者，可采取臥位，頭部確保維持在30度以上。在以上體位下，可加以選擇低頭、頭旋轉、側頭、仰頭等姿勢進食。選用姿勢的原則是能使誤吸癥狀減輕或消失。 (2)呼吸狀況：呼吸和吞咽是維持生命的主要功能，但呼吸和吞咽兩者之間協調有著重要的聯系。正常吞咽需要暫停呼吸一瞬間（會厭關閉呼吸道0.30.5秒），讓食物通過咽部；咀嚼時，用鼻呼吸。如果患者在進食過程中呼吸急速，咀嚼時用口呼吸或吞咽瞬間呼吸，均容易引起誤吸。主要觀察呼吸節律、用口呼吸還是用鼻呼吸、咀嚼和吞咽時呼吸的情況等。 （五）吞咽失用的檢查 吞咽失用的主要表現為：沒有給患者任何有關進食和吞咽的語言提示，給予患者盛著食物的碗筷，患者能正常的拿起進食，吞咽也沒問題，但給予患者口頭指示進食吞咽時，患者意識到需要吞咽的動作，卻無法啟動，無法完成整個進食過程。有些患者，給予其食物，會自行拿勺子舀食物張口送入口中，但不會閉唇、咀嚼，或舌頭不會攪拌運送食物，不能啟動吞咽，而無意識或檢查