1、    經皮經肝膽管引流術注藥溶石聯合體外沖擊 波碎石術治療肝外膽管結石32例報告        【摘要】目的探討碎石、溶石聯合治療肝外膽管結石的療效。方法對32例肝外膽管結石行經皮經肝膽管引流術，碎石、溶石和沖洗治療，直至結石消失。結果本組結石32例全部消失。其中1次碎石30例，2次碎石2例。注射辛酸甘油酯溶石，其中用藥1次19例，2次7例，3次6例。結論經皮經肝膽管引流術(percutaneous transhepatic cholangial drainage

2、,PTCD)注藥溶石聯合體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)治療肝外膽管結石安全有效，適用于年老體弱、不能耐受手術者。【關鍵詞】膽總管結石碎石術Treatment of extrahepatic cholelithiasis by ESWL and dissolvent through PTCDDONG Guomin?,WANG Zhenfu,WEI Maohua,et al.?Department of Surgery,Qingzhou Hospital,Weifang Medical College,Qingzhou 26

3、2500【Abstract】ObjectiveTo evaluate the effect of extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) combined with stone dissolvent infusion through (PTCD) on extraheptic bile duct stones.MethodsThirty-two patients with extrahepatic cholelithiasis were treated by ESWL followed by stone dissolvent infusion

4、through the catheter of percutaneous transhepatic cholangiography and drainage (PTCD).ResultsThe extraheptic bile duct stones of the 32 patients all disappeared after the procedure.The stones of 30 cases were smashed by one session of ESWL,and stones of 2 cases by 2 sessions,and smashed stones were

5、totally dissolved and removed by infusion of glyceride caprylate for 1 to 3 sessions.ConclusionsIt is safe and efficient to treat extrahepatic cholelithiasis by this modality especially for elderly and those with poor risk for open surgery.【Key words】Common bile duct calculiLithotripsy膽石病是外科常見病。膽管結石

6、容易并發急性梗阻化膿性膽管炎，死亡率高。臨床許多老年、體弱病人由于不能耐受手術，失去了治療機會。我們在大量PTCD基礎上，通過體外實驗，從1992年開展了PTCD注藥溶石，聯合ESWL治療肝外膽管結石的應用研究，治療病人32例，全部治愈，無嚴重并發癥，現總結如下。臨床資料1.一般資料：本組病人男15例，女17例。年齡2873歲。膽總管結石29例，其中2例伴發膽囊結石；肝總管結石3例。結石直徑1625 mm 11例、2633 mm 21例。結石數量，1塊結石30例，2塊結石2例。膽（肝）總管直徑1020 mm 8例，2130 mm15例，3135 mm 9例。復發結石27例(曾接受13次手術)，

7、初發結石5例。32例均有肝內膽管擴張和血膽紅素升高。2.體外實驗：術后將手術取出的膽管結石立即進行實驗，共取結石30塊，大小為13 mm×18 mm28 mm×35 mm。碎石機為BD-8828型超聲定位干式碎石機，體外均能擊碎結石。多種溶石藥對比發現，辛酸甘油酯（Mono）對膽紅素碎裂石溶解效果較好，其中直徑小于3 mm結石完全溶解，35 mm結石溶解成膽泥狀，大于5 mm結石不能完全溶解。同時發現，結石直徑小于5 mm的，用Mono便可溶解，增加Mono用量，則溢流進入體循環。實驗成功后用于臨床。3.操作方法： 病人入院先行PTCD，經引流等治療，待膽管炎癥消退、一般狀

8、況改善后，行膽管造影。將引流管導入與結石“微觸”狀態，即可碎石。碎石前禁食，清潔腸管，注射鎮靜劑。結石碎裂后立即從引流管注入Mono，用量與碎石前結石直徑大小有關，比例為1 (ml)10 (mm)。注入Mono 30 min后用生理鹽水慶大霉素液100 ml（8萬U/100ml）反復沖洗膽管，每次510 ml。連續沖洗7天，復查B型超聲，若殘石直徑大于5 mm則再次碎石，若小于5 mm者再注入mono溶石并沖洗，直至無結石為止。結果本組32例均經B型超聲和膽管造影證實結石消失，平均住院時間21天。接受1次碎石30例，兩次碎石2例。注入1次Mono19例，注入兩次7例，注入3次6例。隨訪15年未

9、見復發者。并發癥主要有：腹痛5例，表現為一過性腹痛，服止痛藥能緩解；丙氨酸轉氨酶升高2例，血淀粉酶升高1例（碘比色法258U），呼吸暫停1例，均經保守治療痊愈。討論一、應用本法的適應證本法適用于肝外膽管結石、肝內外膽管擴張、腹痛、黃疸、膽管炎等癥狀需要積極治療，但膽管無狹窄者，特別是老年、體弱的復發性結石、不能耐受手術者，因引流管保證了膽管通暢引流，不會引起膽管高壓，故壺腹部分狹窄病人也屬本法相對適應證。但對體質太差、有嚴重合并癥、膽管充滿結石、膽管狹窄或畸形需手術矯正者，本法禁忌。二、碎石定位自1984年起有人成功運用ESWL治療膽結石以來，ESWL能碎裂膽結石甚至能碎裂膽管結石已成事實1,

10、2。不同的碎石機功能相差甚大，我院所用碎石機為BD-8828型B型超聲定位干式碎石機，工作電壓為915kv，震次每秒1次，每次治療沖擊次數4002 600次，平均為1 395次。碎裂石直徑以不超過35 mm為佳，過份強調碎石效果會增加肝膽胰腎等周圍組織的損傷，增加并發癥。要深入了解碎石機的功能，特別是震波第二焦點與B型超聲定位相交合的最佳方式。我們體會，在B型超聲屏幕上找到結石的最清楚像和最大直徑，隨呼吸幅度左右調整焦點，焦點對準所擊結石的上界，碎石效果最佳。施術時適量應用鎮靜止痛劑。靜脈應用安定時要注意觀察病人呼吸情況，本組1例靜脈推注安定10 mg后呼吸停止，經人工呼吸20 min后恢復自

11、主呼吸，所以碎石時要有相應準備。三、先碎石后溶石Mono主要溶解膽固醇結石，Palmer等3認為，Mono對膽紅素結石安全有效，有效率為54。體外實驗發現：膽紅素結石表面有較光滑的“膜層”，碎裂后內部結構較“膜層”疏松、粗糙，Mono對“內部結構”的溶解明顯強于“膜層”，即“膜層”是阻止Mono發揮溶石效果的關鍵。碎石時可擊碎“膜層”，為Mono進入結石內部發揮最大溶石效果創造了條件。結石碎裂小的，溶石藥物與結石的接觸面大，溶石效果較好，但碎石對周圍組織的損傷也大。體外實驗發現：Mono能將直徑小于3 mm的結石全部溶解，對35 mm結石可溶解軟化，沖洗稀釋，對大于5 mm的結石只能溶解變小。

12、碎石效果最好的是結石直徑小于35 mm者，大于5 mm者多需兩次碎石。Mono有引起腹痛及嘔吐、惡心、腹瀉等副作用，發生率為67，與使用劑量多少有關3。在碎石基礎上，按結石直徑決定Mono（直徑10 mm者用1 ml）用量，既可使Mono均勻滲透于結石內發揮溶石作用，又無多余藥物溢出(進入體循環)，避免了副作用，做到了先碎石后溶石，碎溶結合。四、快速沖洗膽管溶石后結石處于膽泥狀態，如不及時排出，有可能再次聚合，形成較大結石，對膽泥狀態時的沖洗尤為重要。沖洗時引流管頭的放置和力的方向為膽管遠端，快速沖洗，瞬間形成膽管高壓，這樣既稀釋了膽泥，壓迫膽泥及小膽石從壺腹部排入腸管，又使膽管內抗生素濃度增

13、高，避免了膽管感染。反復沖洗，效果甚佳。五、結論本方法集碎石、溶石、沖洗、引流、排石于一體，碎石減少了溶石藥的用量，溶石可避免結石再次聚合，沖洗可稀釋膽泥，壓迫結石快速排出，引流又避免膽管高壓，減少了并發癥，碎石、溶石相輔相成。本法較手術損傷小，痛苦少，治愈率高，病人容易接受，特別適用于肝內外膽管擴張、不能耐受手術的復發性結石病人，為肝外膽管結石的治療開辟了一條新途徑。作者單位：王振福平度市第四人民醫院 董國民、魏茂華、郭明興、曾慶旺濰坊醫學院附屬青州醫院262500參考文獻1Sauerbruch T, Delius M, Paumgartner G,et al.Fragmentation of gallstones by extracorporeal shock waves，N Engl J Med,1986,314:818-822.2Bland KI, Jones RS, Maher JW,et al.Extracorporeal s