1、人感染甲型人感染甲型H7N9禽流臨床特征禽流臨床特征.全球首次發現人感染甲型全球首次發現人感染甲型H7N9流感病毒流感病毒主要集中于江浙滬、安徽地區主要集中于江浙滬、安徽地區.H7N9流感病毒的由來流感病毒的由來.甲型流感病毒的分型甲型流感病毒的分型.病原學病原學 屬正粘病毒科甲型流感病毒屬屬正粘病毒科甲型流感病毒屬 病毒顆粒呈多形性病毒顆粒呈多形性 球形直徑球形直徑80120nm，有囊膜，有囊膜 基因組為分節段單股負鏈基因組為分節段單股負鏈RNA.甲型流感病毒病原學甲型流感病毒病原學v 外膜糖蛋白分型外膜糖蛋白分型 H（血凝素）和（神經氨（血凝素）和（神經氨N酸酶）酸酶） 16個個H亞型和亞

2、型和9個個N亞型亞型v 可感染人的亞型可感染人的亞型 H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3 (N)(H).甲型流感病毒致病機制甲型流感病毒致病機制v 流感病毒在宿主細胞內復制表達和組裝流感病毒在宿主細胞內復制表達和組裝v 以出芽的形式突出宿主細胞以出芽的形式突出宿主細胞v 與宿主細胞以凝血酶與宿主細胞以凝血酶-唾液酸相連接唾液酸相連接v 神經氨酸酶以唾液酸為作用底物，催化唾液酸水解，釋放成神經氨酸酶以唾液酸為作用底物，催化唾液酸水解，釋放成熟病毒顆粒移動侵襲其他健康的宿主細胞熟病毒顆粒移動侵襲其他健康的宿主細胞病毒顆粒移動侵襲其他健康的宿主細胞病毒顆粒移動侵襲其他健康的宿主細胞.流

3、行病學流行病學v 傳染源：可能為攜帶傳染源：可能為攜帶H7N9病毒的禽類及分泌物或排泄物病毒的禽類及分泌物或排泄物v 傳播途徑：經呼吸道傳播，尚無人與人傳播的確切證據傳播途徑：經呼吸道傳播，尚無人與人傳播的確切證據v 易感人群：尚無確切證據。易感人群：尚無確切證據。 v 高危人群：主要從事禽類養殖、銷售、宰殺、加工業者，高危人群：主要從事禽類養殖、銷售、宰殺、加工業者，以及在發病前以及在發病前1周內接觸過禽類者。周內接觸過禽類者。衛生部人感染衛生部人感染H7N9H7N9禽流感診療方案禽流感診療方案（2013年第年第1版）版）.case1case2case3case4性別女女女男年齡454861

4、31職業家禽宰殺板材廠民工家庭婦女廚師基礎疾病無無甲狀腺癌無接觸史長期接觸家屬附近養豬場，有病豬，無接觸不詳接觸光雞接觸人員發熱無無無無確診患者均為成人，兩人從事禽類宰殺、加工業，確診患者均為成人，兩人從事禽類宰殺、加工業， 接觸人員未發病接觸人員未發病.潛伏期潛伏期v 根據流感的潛伏期及現有根據流感的潛伏期及現有H7N9禽流感病毒感染病例的調禽流感病毒感染病例的調查結果，潛伏期一般為查結果，潛伏期一般為7天以內天以內v 本院四例患者潛伏期均不詳本院四例患者潛伏期均不詳衛生部人感染衛生部人感染H7N9H7N9禽流感診療方案禽流感診療方案（2013年第年第1版）版）.臨床表現臨床表現.早期癥狀早

5、期癥狀case1case2case3case4高熱咳嗽頭痛乏力咽痛流涕胸悶呼吸困難高熱為主要特征，無卡他癥狀，早期無呼吸困難高熱為主要特征，無卡他癥狀，早期無呼吸困難.病情進展：呼吸衰竭病情進展：呼吸衰竭case1case2case3case4無創通氣氣管插管時間D5D11D7D7四例患者均出現嚴重呼吸衰竭，無創通氣無效四例患者均出現嚴重呼吸衰竭，無創通氣無效.實驗室檢查實驗室檢查v 血常規血常規 白細胞計數正常或減少白細胞計數正常或減少 重癥患者白細胞計數及淋巴細胞計數減少，血小板降低重癥患者白細胞計數及淋巴細胞計數減少，血小板降低v 血生化血生化 肌酸激酶（肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（）

6、、乳酸脫氫酶（LDH） 天門冬氨酸氨基轉移酶（天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶升高（）、丙氨酸氨基轉移酶升高（ALT），），C反應蛋白（反應蛋白（CRP）升高，肌紅蛋白升高）升高，肌紅蛋白升高.實驗室檢查實驗室檢查case1case2case3case4WBC下降1.9*10 9/l2.3*10 9/l未見2.6*10 9/lCRPmax247.2248206.7168.2CK16004818184924CK-MB70961329ALT/AST92.6/227.976/58正常35.5/104.7LDH1214330正常803TB/DB51.9/41.3正常正常正常Alb27.

7、831.431.730.3.病原學檢測病原學檢測v 核酸檢測：患者呼吸道分泌物（咽拭子、下呼吸道分泌物）核酸檢測：患者呼吸道分泌物（咽拭子、下呼吸道分泌物）v 采用采用RT-PCR檢測到檢測到H7N9禽流感病毒核酸禽流感病毒核酸.胸部影像學胸部影像學v 肺炎患者肺內片狀影像肺炎患者肺內片狀影像v 重癥患者雙肺多發磨玻璃影及肺實變影像，可少量胸腔積液重癥患者雙肺多發磨玻璃影及肺實變影像，可少量胸腔積液v 發生發生ARDS時，病變分布廣泛時，病變分布廣泛.胸部影像學：初期胸部影像學：初期Case1D3Case2D6Case3D8Case4D5早期以肺部滲出為主早期以肺部滲出為主.胸部影像學：進展期

8、胸部影像學：進展期Case1D10Case2D10Case3D13Case4D7逐漸出現肺部實變影，以右肺中下葉多見逐漸出現肺部實變影，以右肺中下葉多見.胸部影像學：并發癥胸部影像學：并發癥Case1（D19）Case3（D17）兩例患者出現氣壓傷兩例患者出現氣壓傷.胸部影像學：轉歸胸部影像學：轉歸Case2（ D20）一例患者肺實變有所消散一例患者肺實變有所消散.治療治療v隔離隔離v抗病毒抗病毒v支持支持 機械通氣機械通氣 器官功能支持器官功能支持 營養營養v預防并發癥預防并發癥v中醫藥中醫藥.隔離治療隔離治療v所有患者均入住負壓層流病房所有患者均入住負壓層流病房v防護嚴密防護嚴密.抗病毒治

9、療抗病毒治療v 神經氨酸酶抑制劑神經氨酸酶抑制劑 奧司他韋奧司他韋75mg bid，重癥者劑量可加倍，療程，重癥者劑量可加倍，療程5-7d 扎那米韋扎那米韋10mg，每日兩次吸入，每日兩次吸入v 離子通道離子通道M2阻滯劑阻滯劑 金剛烷胺和金剛乙胺耐藥，不建議單獨使用金剛烷胺和金剛乙胺耐藥，不建議單獨使用v 抗細菌抗細菌 經驗性予以抗感染治療經驗性予以抗感染治療 根據藥敏結果調整抗生素根據藥敏結果調整抗生素.特異性抗病毒制劑特異性抗病毒制劑奧司他韋奧司他韋v 奧司他韋奧司他韋 作用靶點：神經氨酸酶作用靶點：神經氨酸酶 作用機制：阻止病毒顆粒的釋放，作用機制：阻止病毒顆粒的釋放，切斷病毒的擴散鏈

10、切斷病毒的擴散鏈.機械通氣機械通氣v 重癥病例，可參照重癥病例，可參照ARDS機械通氣的原則進行機械通氣的原則進行 無創正壓通氣：無創正壓通氣： 出現呼吸窘迫、低氧血癥患者，早期可嘗試使用無創通氣出現呼吸窘迫、低氧血癥患者，早期可嘗試使用無創通氣 本院四例患者無創通氣均無效本院四例患者無創通氣均無效 有創正壓通氣：有創正壓通氣： 采用采用ARDS保護性通氣策略保護性通氣策略 小潮氣量通氣，控制平臺壓小潮氣量通氣，控制平臺壓 仔細尋找合適的仔細尋找合適的PEEP 肺復張效果不確定肺復張效果不確定.機械通氣機械通氣v 體外膜氧合（體外膜氧合（ECMO） 傳統機械通氣無法維持滿意氧合或通氣時，推薦使

11、用傳統機械通氣無法維持滿意氧合或通氣時，推薦使用ECMOv 其他：俯臥位通氣或高頻振蕩通氣其他：俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV) 傳統機械通氣無法維持滿意氧合時傳統機械通氣無法維持滿意氧合時 本院本院4例患者采用俯臥位通氣，效果欠佳例患者采用俯臥位通氣，效果欠佳.循環支持循環支持v四例患者血流動力學監測均未顯示高排低阻的特點四例患者血流動力學監測均未顯示高排低阻的特點v精細、目標性的液體管理十分重要，保證組織灌注，精細、目標性的液體管理十分重要，保證組織灌注，減少肺水減少肺水.鎮靜、肌松鎮靜、肌松v早期呼吸窘迫、炎性反應嚴重需要聯合應用鎮靜早期呼吸窘迫、炎性反應嚴重需要聯合應用鎮靜肌松藥物，保證有效呼吸支持，降低跨肺壓肌松藥物，保證有效呼吸支持，降低跨肺壓v盡早每日中斷，觀察并促進意識、肌力的恢復盡早每日中斷，觀察并促進意識、肌力的恢復.營養支持營養支持v首選腸內營養首選腸內營養v有些患者早期存在嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，多有些患者早期存在嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，多數不嚴重，可適當中斷或減少劑量數不嚴重，可適當中斷或減少劑量.抗生素選擇抗生素