1、    Cardio-Seal和Amplatzer兩種封堵器介入治療房間隔缺損療效評(píng)價(jià)        【摘要】目的討論Cardio-Seal和Amplatzer兩種封堵器經(jīng)導(dǎo)管治療房間隔缺損的應(yīng)用并對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。方法24例患者，年齡949(29.33±14.14)歲，體重4278（56.32±11.49） kg，肺循環(huán)與體循環(huán)血流量比率（QP/QS）1.255.86(2.78±1.23)。在透視和食管超聲引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺股靜脈置入Cardio

2、-Seal和Amplatzer封堵器關(guān)閉房間隔缺損。術(shù)后24小時(shí)、3月、6月和1年行經(jīng)胸超聲心動(dòng)、心電、X線(xiàn)平片檢查，評(píng)價(jià)其療效及并發(fā)癥。結(jié)果全組技術(shù)成功率100%。術(shù)后即刻QP/QS 1.001.25(1.09±0.08)。Cardio-Seal法6例術(shù)后24小時(shí)超聲心動(dòng)顯示，僅3例有極少量殘余分流，1年后該分流消失。有1例為2個(gè)孔，分別置入23 mm、28 mm 2個(gè)Cardio-Seal封堵器。有1例于術(shù)后6月心臟超聲發(fā)現(xiàn)1條彈性臂斷裂但未造成任何影響，仍在隨訪(fǎng)。Amplatzer法18例，其中2例分別有3和2個(gè)孔，置入直徑30 mm和22 mm的Amplatzer封堵器各1個(gè)

3、；該18例術(shù)后即刻均完全堵閉，無(wú)殘余分流。隨訪(fǎng)均無(wú)再通或裝置移位。結(jié)論經(jīng)導(dǎo)管介入封堵房間隔缺損操作簡(jiǎn)便、成功率高、療效可靠。但Amplatzer方法適用范圍更廣，術(shù)后即刻成功率更高，操作更簡(jiǎn)便。二者遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步觀(guān)察。【關(guān)鍵詞】房間隔缺損；心臟導(dǎo)管插入術(shù) Percutaneous closure of atrial septal defect using Cardio-Seal and Amplatzer occluderLI Zhizhong, HAN Ling, ZHANG Guizhen（Catheterization Laboratory, Institute of Beijing

4、 Heart, Lung and Blood Vessel Diseases, An Zhen Hospital, Capital Medical University, Beijing100029, China）【Abstract】ObjectiveTo evaluate the therapeutic effect of transcatheter closure of secundum atrial septal defect (ASD) using Cardio-Seal and Amplatzer occluder. MethodsTwenty-four patients of me

5、an age 29.33±14.14 (ranged from 9-49) years and body weight 56.32±11.49 (ranged from 42-78) kg were studied. The mean pulmonary systemic blood flow ratio (QPQS) was 2.78±1.23 (1.25-5.86). The ASD was occluded using Cardio-Seal or Amplatzer device through percutaneous procedure under f

6、luoroscopy and transesophageal echocardiography. The transthoracic echocardiography, ECG, and chest film were performed 24 hours, 3 months, 6 months and 1 year after the procedure to evaluate its therapeutic effect and to find the complications. ResultsThe success rate was 100%, QPQS was 1.09±0

7、.08 (1.00-1.25) after the procedure. The Cardio-Seal devices were used in 6 cases. A very little residual shunt was found in each of 3 cases 24 hours after the procedure, but it was disappeared 1 year later. Two Cardio-Seal devices of 23 and 28 mm in diameter were used in one patient with two defect

8、s. One arm ruptured at 6 months follow-up in 1 case without any apparent influence but was still in follow-up. The defects were completely and instantly occluded after using Amplatzer occluder in 18 cases, two of them were found with 3 and 2 defects which closed with an Amplatzer occluder of 30 and

9、22 mm in diameter, respectively. No residual shunt or devices displacement or recanalization was found in the follow-up. ConclusionsTranscatheter closure of ASD is a simple and convenient method of high success rate and reliable curative effect. The indication of Amplatzer method is much wider and t

10、he instant success rate after the procedure is much higher than those of Cardio-Seal device. The remote effect of both methods needs further observation.【Key words】Atrial septal defect;Cardiac catheterization房間隔缺損（ASD）是常見(jiàn)的先天性心臟病，既往手術(shù)是其唯一的治療手段。從1974年King和Mills首次使用非開(kāi)胸法治療孔型ASD以來(lái)，經(jīng)導(dǎo)管介入性治療ASD得到迅速發(fā)展，先后經(jīng)歷了

11、Rashkind雙面?zhèn)悖琇ock的蚌殼和Sideris的可調(diào)紐扣式補(bǔ)片，到現(xiàn)在的Cardio-Seal和目前的Amplatzer裝置，材料、器械和傳送系統(tǒng)逐步改進(jìn)，適應(yīng)證明顯擴(kuò)大，使經(jīng)導(dǎo)管治療ASD更加完善。我院從1997年 9月開(kāi)始應(yīng)用Cardio-Seal和Amplatzer方法治療孔型ASD 24例，現(xiàn)報(bào)道如下。資料與方法一、病例資料24例患者，男8例，女16例，年齡949(29.33±14.14)歲，體重4278(56.32±11.49) kg。所有病例均經(jīng)臨床、心電、經(jīng)胸超聲心動(dòng)（TTE）和經(jīng)食管超聲心動(dòng)（TEE）確診為孔型ASD。TTE、TEE及球囊測(cè)量ASD直

12、徑分別為(14.97±4.09) mm，(16.43±4.88) mm，(18.00±6.40) mm。ASD邊緣距腔靜脈、肺靜脈、冠狀竇及房室瓣的距離均5 mm。22例有右房、右室擴(kuò)大。心導(dǎo)管檢查肺循環(huán)與體循環(huán)血流量比率(QP/QS)：1.255.86(2.78±1.23)，肺動(dòng)脈平均壓834（17.92±7.05） mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。肺動(dòng)脈壓正常17例，輕度增高7例。二、封堵系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)組成和規(guī)格1. Cardio-Seal堵閉系統(tǒng)：Cardio-Seal封堵器是美國(guó)波士頓國(guó)際科學(xué)公司產(chǎn)品，由兩套無(wú)鐵合金骨架和

13、兩個(gè)聚酯滌綸片組成的盤(pán)狀結(jié)構(gòu)。每盤(pán)具有4個(gè)彈性合金臂、一個(gè)中心體和一個(gè)鎖定針，彈性臂可自然打開(kāi)相互緊扣。按其對(duì)角線(xiàn)長(zhǎng)度分為17、23、28、33、40 mm 5種規(guī)格。傳送系統(tǒng)包括傳送鞘和傳送器，外鞘徑11F。2. Amplatzer封堵系統(tǒng)：Amplatzer封堵器是由美國(guó)AGA公司制造，由鎳鈦合金絲編織成的網(wǎng)狀自膨脹的雙盤(pán)及其“腰部”組成，內(nèi)充3層聚酯片。根據(jù)“腰部”直徑分為436 mm共17種型號(hào)。輸送系統(tǒng)包括鞘管和傳送器，外鞘直徑610F。三、操作方法 局麻或全麻下穿刺右股靜脈完成常規(guī)右心導(dǎo)管。將7F端孔導(dǎo)管送入左上肺靜脈，再送入260 cm交換導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入測(cè)量球囊導(dǎo)管至左房中部，

14、要避免進(jìn)入左房耳。在TEE監(jiān)視下以稀釋造影劑（生理鹽水與造影劑之比為31）充盈球囊并調(diào)節(jié)大小，使其從左房撤向右房，當(dāng)球囊完全卡于房間隔內(nèi)并稍有阻力時(shí)，觀(guān)察TEE確定無(wú)過(guò)隔血流和多發(fā)ASD，記下此時(shí)囊內(nèi)造影劑量，抽空球囊撤除體外，再以同量造影劑在體外充盈球囊并測(cè)其直徑，即為ASD伸展徑。Cardio-Seal方法所選擇的封堵器直徑應(yīng)為此徑的1.72倍；而Amplatzer封堵器“腰部”直徑應(yīng)比此徑大12 mm，但均應(yīng)小于房間隔最小徑。選擇相應(yīng)的傳送鞘將前端成型45°，沿交換導(dǎo)絲將頭端送至左房中部。將封堵器裝在傳送器的先端，經(jīng)鞘將左房側(cè)盤(pán)打開(kāi)，回撤傳送器使左房盤(pán)貼于房間隔(Amplatz

15、er方法是將封堵器“腰部”張開(kāi)撐于房間隔內(nèi)），TEE證實(shí)合適后固定傳送器，撤鞘管使右房側(cè)盤(pán)打開(kāi)，TEE觀(guān)察位置良好，未影響周?chē)M織，松開(kāi)傳送器末端鎖扣（Amplatzer法是旋轉(zhuǎn)末端旋鈕），將封堵器釋放。拔除鞘和傳送器，局部加壓包扎。術(shù)中予肝素0.51 mg/kg，24小時(shí)內(nèi)維持肝素化，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后靜脈予抗生素3天。口服腸溶阿司匹林0.1 g/d、共6個(gè)月。術(shù)后24小時(shí)、3個(gè)月、6個(gè)月及1年行TEE、心電和X線(xiàn)平片檢查評(píng)價(jià)其療效及并發(fā)癥。結(jié)果24例技術(shù)成功率100%，未發(fā)生任何并發(fā)癥。術(shù)后即刻QP/QS:1.001.25（1.09±0.08），較術(shù)前顯著降低（P0.01）。手術(shù)時(shí)

16、間2590(49.71±16.21) min，平均住院3.5天。Cardio-Seal法6例進(jìn)行了1年以上的隨訪(fǎng)，3例術(shù)后24小時(shí)超聲心動(dòng)顯示有極少量殘余分流（小于2 mm分流束），6個(gè)月后仍有微量殘余分流，術(shù)后1年該分流消失；1例術(shù)中TEE發(fā)現(xiàn)房間隔有2個(gè)缺損，相距9 mm，其伸展徑分別為10、12 mm，分別置入23、28 mm 2個(gè)封堵器成功；1例于術(shù)后6個(gè)月發(fā)現(xiàn)1條彈性臂斷裂，但未有何影響仍在隨訪(fǎng)。Amplatzer法18例術(shù)后即刻堵閉率100%，隨訪(fǎng)313個(gè)月無(wú)殘余分流或移位。其中1例術(shù)中TEE示房間隔有3個(gè)孔，其伸展徑分別為24、16、8 mm，置入一個(gè)直徑30 mm的封

17、堵器成功；另1例有2個(gè)孔分別為16、4 mm，置入直徑22 mm的Amplatzer封堵器成功。所有患者封堵器無(wú)移位，無(wú)任何導(dǎo)管并發(fā)癥，17例術(shù)后右房室內(nèi)徑恢復(fù)正常。討論ASD是最常見(jiàn)的先天性心臟病之一，自1974年首次開(kāi)展經(jīng)導(dǎo)管治療ASD以來(lái)，隨著器械和傳送系統(tǒng)的改進(jìn)。孔型ASD的介入治療亦逐步走向成熟。最初用于臨床研究的是蚌殼封堵器，它是由Rashkind和Lock將堵閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的Rashkind裝置改進(jìn)而來(lái)的，并進(jìn)行了大量的觀(guān)察顯示有較好的療效，但需較大的傳送鞘（1123F），限制了其在嬰幼兒中的使用；而Shenck等1報(bào)告18例的X線(xiàn)檢查結(jié)果示83%出現(xiàn)了1條以上的金屬臂斷裂；Pr

18、ieto等2研究顯示，約超過(guò)半數(shù)的患者在術(shù)后即刻存在少量殘余分流，1年后有臨床意義的殘余分流仍達(dá)5%10%，這進(jìn)一步限制了其臨床應(yīng)用。1992年Sideris發(fā)明了可調(diào)紐扣式雙盤(pán)可經(jīng)8F傳送鞘堵閉ASD，但操作復(fù)雜，補(bǔ)片易移位，置入成功率僅87%3。Cardio-Seal是在蚌殼基礎(chǔ)上采用具有抗疲勞特性的合金材料制成，并改進(jìn)設(shè)計(jì)，應(yīng)有更好的安全性。本組6例使用該裝置，在1年半的隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)有1例于術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)1條彈性臂斷裂，但未有任何影響。3例（50%）在術(shù)后短期存在極少量殘余分流，1年后消失。但該方法需11F鞘，對(duì)2歲或體重8 kg的小兒不適用，且封堵器型號(hào)少，只適用于20 mm以下的缺損。

19、1997年Masura4首次報(bào)道了使用Amplatzer封堵器治療ASD 30例，術(shù)后24小時(shí)80%完全閉合，術(shù)后1個(gè)月完全堵閉率97%。本組中Amplatzer法18例，術(shù)后即刻TEE示完全閉合率100%，隨訪(fǎng)313個(gè)月均無(wú)殘余分流或裝置移位。Sharafuddin等5研究的病理結(jié)果示：術(shù)后 3月該封堵器表面完全被新生內(nèi)膜所覆蓋，提示其生物相容性良好，亦與本組隨訪(fǎng)結(jié)果一致。本組3例房間隔呈多孔缺損：1例為2個(gè)孔，其孔徑分別為10、12 mm，相距9 mm，置入23、28 mm兩個(gè)Cardio-Seal封堵器；1例有3個(gè)孔，孔徑分別為24、16、8 mm，置入1個(gè)30 mm的Amplatzer

20、封堵器；另1例是16和4 mm 2個(gè)孔，置入1個(gè)22 mm Amplatzer封堵器；3例均獲成功。本組使用兩種堵閉系統(tǒng)共完成24例ASD的介入治療，成功率100%，且兩種方法在國(guó)內(nèi)首次用于多孔ASD治療成功，由上總結(jié)經(jīng)導(dǎo)管治療ASD成功的關(guān)鍵是TEE多切面觀(guān)察ASD形態(tài)、數(shù)量及其邊緣組織和球囊準(zhǔn)確測(cè)量ASD的伸展徑。多孔型ASD的堵閉與各孔的大小和孔間距有關(guān)，封堵器的選擇應(yīng)以TEE監(jiān)測(cè)下無(wú)分流的球囊徑為準(zhǔn)，而不是單純以某個(gè)孔的伸展徑來(lái)選擇。經(jīng)導(dǎo)管治療ASD是一種安全有效的途徑。與Cardio-Seal方法相比，Amplatzer方法更具有設(shè)計(jì)獨(dú)特、操作簡(jiǎn)便、損傷小、成功率高、殘余分流量極低和

21、適用范圍廣（ASD直徑36 mm）的特點(diǎn)，且療效可靠，是一種極有前途的ASD介入治療方法。(本文編輯: 郭林妮)作者單位：李志忠（100029 北京市心肺血管疾病研究所 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院導(dǎo)管室）韓玲（先天性心臟病研究室）金梅（先天性心臟病研究室）吳邦駿（先天性心臟病研究室）張桂珍（超聲室）參考文獻(xiàn)1，Shenck MH, Sterba R, Foreman CK, et al. Improvement in noninvasive eletrophysiologic findings in children after transcatheter atrial septal defect closure. Am J Cardiol, 1995, 76: 695-698.2，Prieto LR, Foreman CK, Cheatham JP, et al. Intermediate term outcome of transcatheter se