1、附件3：寧波市藥品零售企業(yè)（連鎖門店、單體藥店）新申領(lǐng)藥品經(jīng)營許可證和藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書申請表企業(yè)名稱： 上級法人（投資人）意見： 簽名： 經(jīng)辦人： 聯(lián)系電話： 填報日期： 年 月 日寧波市市場監(jiān)督管理局（寧波市食品藥品監(jiān)督管理局）制填 報 說 明1、本申請表一式二份，審批完成后受理部門及申報單位各存一份；2、提交的資料須用A4紙打印，單面印刷，左側(cè)裝訂，申請表內(nèi)容填寫應(yīng)完整、清楚、不得涂改，無此項內(nèi)容時填寫“無”，所有簽名處必須手寫；3、投資人為多人的，每人都需簽字確認； 4、場地情況中營業(yè)區(qū)總面積是指藥品經(jīng)營面積、非藥品陳列區(qū)面積、辦公區(qū)面積、生活區(qū)面積之和；藥品經(jīng)營場所常溫區(qū)與

2、陰涼區(qū)面積之和等于藥品經(jīng)營面積；5、藥品經(jīng)營面積是指用于經(jīng)營藥品的建筑面積，不包括非藥品陳列區(qū)、辦公區(qū)和生活區(qū)等其他區(qū)域；6、連鎖門店涉及GSP內(nèi)容統(tǒng)一填“無”，有效期截止時間與總部相同。企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱經(jīng)濟性質(zhì)注冊地址聯(lián)系人倉庫地址聯(lián)系電話經(jīng)營方式連鎖 零售職工人數(shù)經(jīng)營類別處方藥與非處方藥 非處方藥 乙類非處方藥經(jīng)營范圍中成藥、化學藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、生物制品、中藥材、中藥飲片或中藥飲片(不含配方經(jīng)營)或中藥材(飲片)(限品種經(jīng)營)投資人學歷職稱是否執(zhí)業(yè)藥師法定代表人學歷職稱是否執(zhí)業(yè)藥師企業(yè)負責人學歷職稱是否執(zhí)業(yè)藥師質(zhì)量負責人學歷職稱是否執(zhí)業(yè)藥師駐店藥師學歷職稱是否執(zhí)

3、業(yè)藥師學歷職稱是否執(zhí)業(yè)藥師學歷職稱是否執(zhí)業(yè)藥師專職質(zhì)量管理人員姓名學歷職稱是否執(zhí)業(yè)藥師從事藥品經(jīng)營質(zhì)量管理年限場地情況營業(yè)區(qū)總面積(m2)藥品經(jīng)營面積(m2)非藥品陳列區(qū)面積(m2)辦公區(qū)面積(m2)生活區(qū)面積(m2)藥品經(jīng)營場所常溫區(qū)面積(m2)陰涼區(qū)面積(m2)待驗藥品區(qū)面積(m2)退貨藥品區(qū)面積 (m2)不合格藥品區(qū)面積(m2)倉庫面積(m2)常溫庫面積(m2)陰涼庫面積(m2)特殊管理藥品專庫面積(m2)冷（柜）庫體積(m3)主要設(shè)施設(shè)備所附資料（請在所提供資料前的內(nèi)打“” ） 1、申請表一式二份； 2、工商行政管理部門出具的擬辦企業(yè)核準證明文件； 3、經(jīng)營場地、倉庫房屋產(chǎn)權(quán)證或使用證

4、明（產(chǎn)權(quán)證、租賃協(xié)議）； 4、經(jīng)營場地、倉庫平面布置圖； 5、組織機構(gòu)、質(zhì)量管理機構(gòu)職能框圖； 6、人員資料： 從業(yè)人員花名冊； 法定代表人（投資人）、企業(yè)負責人、質(zhì)量負責人、專職質(zhì)量管理人員、駐店藥師身份證（暫住證）復印件； 選舉法定代表人的股東會決議，企業(yè)負責人、質(zhì)量負責人、專職質(zhì)量管理人員的任命文件； 法定代表人（企業(yè)負責人）、質(zhì)量負責人、質(zhì)量管理部門負責人、質(zhì)量管理員的工作簡歷及聲明承諾書、學歷、執(zhí)業(yè)資格或職稱證明、繼續(xù)教育學分證明材料、勞動合同（勞動協(xié)議）復印件； 驗收、養(yǎng)護、采購等其他從業(yè)人員的身份證（暫住證）、準入崗位資格證明及學歷證書復印件； 退休、退養(yǎng)等人員應(yīng)提供退休、退養(yǎng)證

5、及聘用協(xié)議書； 外單位調(diào)入的藥學專業(yè)技術(shù)人員，須提供調(diào)離原任職單位的解除勞動合同證明。 7、企業(yè)藥品經(jīng)營質(zhì)量管理體系文件目錄； 8、企業(yè)實施GSP情況的自查報告； 9、公司企業(yè)章程，合伙企業(yè)的合伙協(xié)議； 10、分支機構(gòu)須提供總店或總部營業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營許可證和GSP認證證書復印件及法定代表人（企業(yè)負責人）的身份證復印件； 11、連鎖加盟店應(yīng)提交加盟協(xié)議； 12、其他相關(guān)材料。授權(quán)委托書 監(jiān)督管理局:本單位現(xiàn)全權(quán)委托 同志，身份證號： ，到貴局辦理藥品零售企業(yè)（連鎖門店、單體藥店）開辦事項。授權(quán)期限自 年月日至年月日。單位負責人簽名（蓋章）:時間：受托人身份證復印件粘貼處（正面）受托人身份證復印件粘貼處（反面）申報單位保證書本申報單位保證：本申請書所填報的內(nèi)容、所附的資料均真實、可靠。如有不實之處，我單位愿負相應(yīng)法律責任，并承擔由此造成的一切后果。 法定代表人/企業(yè)負責人（簽字）： 申請日期： 年 月 日其他需要說明的問題：審 批 情 況資料實質(zhì)性審查意見審查人: 審查時間：現(xiàn)場檢查驗收意見檢查人： 時間：整改后復查意見檢查人： 復查時間：公示情況公示時間：自： 年 月 日 至： 年 月 日公示結(jié)果：經(jīng)辦人：審批處室意見負責人： 年 月 日分管領(lǐng)導意見簽 名： 年 月 日（公章）許