1、比較人工腔隙與自然腔隙CO2氣腹對血流動力學及動脈血氣的影響         【摘要】  目的 探討人工腔隙腔鏡下手術CO2氣腹與自然腔隙腔鏡下手術CO2氣腹對血流動力學及動脈血氣的影響。方法58例人工腔隙腔鏡下手術的擇期病人， 45例自然腔隙腔鏡下手術的擇期病人： 于CO2充氣前、 充氣后15、 30、 45、 60和90 min 分別觀測并記錄血壓（BP），心率（HR ），血氧飽和度（SpO2），呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）等參數，并行動脈血氣分析，觀察其變化。結果充氣后兩組組內比較與充氣前的B

2、P、HR、 PETCO2、PaCO2 有顯著性差異（P0.05）。充氣后30 min 各指標組間比較無統計學差異（P0.05）。充氣后45 min 及其后時間點，BP、HR組間比較無統計學差異（P0.05），PETCO2、PaCO2兩組組間比較有統計學差異（P0.05）。結論兩組充氣后機體內PETCO2、PaCO2的變化大，30 min 后處于相對穩定，但人工腔隙組影響更大。 【關鍵詞】  人工腔隙 自然腔隙 腔鏡 二氧化碳 麻醉Effects of Carbon Dioxide Pneumoperitoneum by Means of Artificial Space or Nat

3、ural Space on Hemodynamics and Arterial Blood Gas AnalysisAbstract： ObjectiveTo discuss the effects of carbon dioxide pneumoperitoneum by means of artificial space or natural space on hemodynamics and arterial blood gas. MethodsOnehurdred and three patients scheduled for elective laparoscopic surger

4、y were included in this trial. The parameters, such as BP (blood pressure), HR (heart rate), SaO2 (arterial oxygen saturation) PETCO2 (pressure of endtidal CO2) and so on, were recorded and analyzed before pneumoperitoneum and 15, 30, 45, 60 and 90 minutes after pneumoperitoneum, respectively in art

5、ificial space group (n=58) and natural space group (n=45). ResultsIn both the groups, BP, HR, PETCO2 and PaCO2 (arterial partial pressure of CO2) increased signicantly after pneumoperitoneum when compared with that of prepneumoperitoneum (P0.05), while PETCO2 and PaCO2 were higher in the artificial

6、space group than in the natural space group 40, 60 and 90 minutes after pneumoperitoneum (P0.05). ConclusionPETCO2 and PaCO2 change obviously after pneumoperitoneum and tend to be stable 30 minutes after pneumoperitoneum, but artificial space influence such indexes more.Key  words： artificial s

7、pace; natural space, laparoscopy; carbon dioxide; anesthesia腔鏡手術具有創口小,恢復快,無礙美觀，又符合病人心理需求而受到外科醫師與病人的歡迎。腹腔鏡手術需要灌注二氧化碳(CO2)制造人工氣腹，對患者生理變化有一定的影響。對于腹膜內器官，經腹膜灌注二氧化碳(CO2)制造人工氣腹入路是經典的手術入路，但對于腹膜后臟器而言，人為制造腔隙灌注二氧化碳(CO2)制造人工氣腹入路也是一種符合解剖生理的手術入路。現將我院2006年9月2007年8月腹腔鏡手術時病人在兩種入路腔隙充氣狀態下血流動力學及動脈血氣等方面的變化和差異，報告如下。1資料與方

8、法1.1病例選擇對象均為本院2006年9月2007 年8月的住院病人。人工腔隙組選擇ASA級擇期外科手術患者58 例，術前無心肺疾病及代謝性疾病，男性32 例，女性26例，年齡3565 歲。平均46 歲，體重5682 kg，平均 63.7 kg。其中腎上腺手術12例，腎囊腫手術8例，腎切除手術38例。自然腔隙組選擇ASA級擇期外科手術患者45 例，術前無心肺疾病及無代謝性疾病，男性29 例，女性16例，年齡3355歲。平均41歲，體重5079 kg，平均 66.4 kg，胃大部切除術16例，胃平滑肌瘤切除術5例，結腸癌根治13例，脾切除術11例。   1.2麻醉方

9、法術前阿托品0.5 mg，苯巴比妥0.1 g 肌注。麻醉誘導為咪達唑侖0.1 mg/kg，芬太尼35 g/kg，丙泊酚1.01.5 mg/kg，阿曲庫胺 0.30.6 mg/kg。行氣管內插管，并接麻醉機行機械通氣，呼吸頻率12次/min，I/E為1：2，調節潮氣量10ml/kg。麻醉維持：根據患者的個體情況調節七氟烷1.5%2.5%以維持足夠的麻醉深度，阿曲庫胺每隔3035 min 追加1/2誘導劑量。術中氣腹充氣后只有當PETCO2 55 mmHg 時改變呼吸參數,增加呼吸頻率,潮氣量維持不變。術畢拔除氣管導管后入PACU觀察1 h，安返病房。1.3氣腹建立患者擺好體位后常規消毒鋪巾，自然

10、腔隙組于臍上0.5 cm 切開，Veress針穿刺建立氣腹。人工腔隙組于第12肋尖前下方作一小切口，手指分離腹膜后間隙，置入自制氣囊，充氣500 ml，留置3 min 后撤出，置入Trocar充氣。氣腹壓力均為12 mmHg。1.4資料采集監護儀監測并分別記錄氣腹前,氣腹后15、30、45、60、90 min 的心率( HR)、血壓(BP)、脈搏、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳（PETCO2），并行動脈血血氣分析（PACO2）。當術中發生皮下氣腫，短時間內呼氣末二氧化碳異常升高，則數據采集中止。第3期比較人工腔隙與自然腔隙CO2氣腹對血流動力學及動脈血氣的影響劉虎，等1.5統計學方法收

11、集的資料用SPSS13.0 統計軟件包進行分析，計量數據以x±s表示，組內行方差分析，組間行t檢驗，計數資料用2檢驗，P0.05為有統計學意義。2結果2.1兩組病人一般狀況及術中補液情況比較見表1。表1兩組病人一般狀況及術中補液情況比較略（2.2兩組充氣前后生命體征、呼吸參數及血氣分析等指標比較見表2。表2兩組充氣前后PETCO2、 PaCO2、 HR、MAP變化比較（略）         兩組充氣前時點與充氣后各時點PETCO2比較差異有統計學意義（P0.05）； 但充氣后60、 90 min 時點之間

12、差異無統計學意義（P0.05），說明PETCO2于充氣后迅速升高，充氣60 min 時變化達高峰，其后PETCO2 雖然仍處較高水平，但與充氣60 min 時點的變化處于相對的穩定。兩組組間比較60、90 min 時差異有統計學意義（P0.05）。兩組充氣后各時點與充氣前時點PaCO2比較差異有統計學意義（P0.05），但充氣后60、90 min 時點之間的變化無統計學意義（P0.05）。兩組組間比較45、60、90 min 時差異有統計學意義（P0.05）。CO2 充氣后， 兩組的MAP、HR在整個手術過程中呈增高的趨勢，且在60 min 內變化達到最高峰；兩組組內比較充氣后各時點與充氣前時

13、點有統計學意義（P0.05）；但兩組組間比較沒有統計學意義（P0.05）。自然腔隙腔鏡組60 min 時有3例患者發生皮下氣腫，發生率為667%（3/45）。人工腔隙腔鏡組氣腹后30 min 時有2例患者發生皮下氣腫，45 min 時有5例患者發生皮下氣腫，60 min 時有10例患者發生皮下氣腫，發生率為2931%（17/58）。兩組間比較，有統計學意義（P0.01），說明人工腔隙組比自然腔隙腔鏡組更易發生皮下氣腫。3討論腔鏡手術時，二氧化碳氣體溶解性能好，易經組織吸收入血，產生高碳酸血癥，引起血管收縮，使血壓升高，并因機械壓迫、神經內分泌水平等的變化引起呼吸、循環及應激反應改變1。而人工腔

14、隙腔鏡下手術有如下特點：術者通過向腰背筋膜置入氣囊充氣，使腹膜與后腹壁分離，形成一人工腔隙，術中需持續向術野組織間隙內注入CO2 以保證必須的操作空間，但由于沒有完整、密閉的漿膜，只能利用皮下組織潛在腔隙來封閉，而皮下組織較腹膜更易吸收CO2，造成CO2 潴留，引起高碳酸血癥。輕度高碳酸血癥刺激中樞神經系統，血漿中兒茶酚胺含量上升23 倍，產生擬交感腎上腺素反應，使平均動脈壓和心率加快，心肌收縮力增強。有文獻報道輕度允許性高碳血癥方法，對患者的術后恢復無不利影響2。但嚴重的高碳酸血癥也可以直接抑制心肌功能，使心搏指數與心率下降，對心血管疾病或老年患者極為不利3。本研究兩組患者均未發生嚴重并發癥

15、，兩種腹腔鏡入路方式下呼吸、循環的變化過程基本相似。若病人心肺功能正常、無重大基礎疾病，兩種手術方式均安全、可行。CO2 在皮下組織易吸收，增加二氧化碳潴留的機會，同時隨手術時間延長，發生皮下氣腫可能增加。據文獻報道，將導致腹腔鏡手術皮下氣腫發生的主要危險因素進行逐步Logistic 回歸分析， 按其作用強度得出: 體重、皮下脂肪厚度、術式、手術時間、Trocar重復穿刺情況為導致腹腔鏡手術皮下氣腫發生的主要危險因素4。從本研究結果可以看出，手術開始30 min 內，患者吸收CO2 及溶解在血液里的CO2 量進行性增多，30 min 后，CO2 氣體吸收及在血液中物理溶解相對穩定，加之機體自身

16、的酸堿調節， PETCO2  及血流動力學等趨于相對穩定。如果30 min 后的PETCO2 仍顯著升高，需考慮氣體可能沿皮下廣泛擴散，導致廣泛性皮下氣腫的可能性。嚴重的皮下氣腫可以引起血液中的碳酸濃度升高， 高碳酸血癥導致血漿中兒茶酚胺含量上升， 引起交感神經興奮， 導致MAP上升， HR加快。嚴重的皮下氣腫還可能引起氣栓， 如果氣栓進入肺循環， 引起肺動脈高壓， 將導致右心衰， 甚至心搏驟停5。據文獻報道， 腔鏡氣腹手術皮下氣腫的發生率為2.7%6。本研究中，人工腔隙組的皮下氣腫發生率較高，說明沒有完整、密閉的漿膜時，患者受氣腹影響更大。因此及時準確監測SpO2 及PETCO2

17、在麻醉管理中是非常必要的，尤其是伴有心血管疾病的患者和老年患者7?！緟⒖嘉墨I】  1張旭，王少剛二氧化碳氣腹對生理功能的影響J.臨床泌尿外科雜志,2004,19:129-131.2孫來保,肖亮燦,黃文起,等. 容許性高碳酸血癥在腹腔鏡手術麻醉中的應用J. 廣東醫學,2000,21:211-212.3彭雪梅,孫嬋,王仲紅,等. 腔鏡下甲狀腺手術二氧化碳充氣對呼吸及血氣的影響J.中華麻醉學雜志,2003,23:776. 4周程，胡思安，龔昭,等腔鏡手術誘發皮下氣腫危險因素分析J.中國內鏡雜志,2006,12(8):835-837.5Cheng RB, Bing XH. Breathing and heart beating sudden stop by pneumohypoderma during laparoscopic pneu