1、擴張性心肌病護理查房護士長：今天針對的病危病人8床進行護理查房，請責任護士周志敏介紹病人并進行評估。周志敏：患者張愛芝，女性，年齡：56歲，因反復胸悶心悸氣促6 年，再發加重10天；，患者10余年前開始反復發作胸悶、 氣促，多于活動或勞累后出現，休息后可緩解，一年余前 在我院住院診治，診斷為“擴張型心肌病”入院診斷：（1）擴心病心功能級（2）肺部感染（3） 2型糖尿病（4） 痛風,入院后予強心、利尿治療，改善心功能治療，目前患者仍有胸 悶氣促，主要是硝酸甘油泵入予改善心功能， 多巴胺及多巴酚丁胺泵 入利尿治療。體檢示：T36.5 C P120 次/min R25 次/min BP120/70m

2、mHgBraden評分：18分，跌倒評分：2分護理問題：一心輸出量減少與擴張性心肌病心肌收縮減弱，瓣膜相對性關閉不全有關。措施：1絕對臥床休息，半臥位或端坐位，急性期可采用雙下肢下垂或四肢輪 扎，減少回心血量，改善肺淤血，同時注意防墜床。2.持續鼻導管吸氧3L/分。3定時巡視病房，發現病情變化及時匯報醫生。4協助生活護理。注意休息，加床檔。保持室內空氣新鮮及適宜溫濕度。5.嚴格記錄24小時出入量。6保持床單位清潔平整，。7保持病人情緒穩定，必要時遵醫囑予以鎮靜劑。8遵醫囑應用利尿、強心、擴血管藥物，并注意用藥護理。9補液速度不宜過快，20-40滴/分，防止發生急性肺水腫。10飲食清淡、低鹽、易

3、消化，少食多餐。二.氣體交換受損：與心力衰竭有關1休息：有明顯呼吸困難時臥床休息以減輕心臟負荷利于心功能的恢復，保持病室安靜、整潔、利于休息，適當通風，每次 15-30mi n,不 要讓風直接對著病人，病人穿著寬松，蓋被輕軟，減輕憋悶感。2體位：根據呼吸困難程度采取適應體位，如給病人2-3個枕頭，抬高床頭。3氧療：糾正缺氧對緩解呼吸困難保護心臟功能減少缺氧性器官功能 損害有重要意義。鼻導管2-4 升 /分吸入。4.心理護理：與家屬一起安慰鼓勵病人，幫助樹立戰勝疾病的信心，穩定情緒，以降低交感神經興奮性，利于減輕呼吸困難。5病情監測：觀察呼吸困難有無改善，聽診肺部啰音有無減少等。三體液過多，措施

4、：監測患者體重及尿量。觀察水腫程度，限制飲水量，量出為入。水腫肢體予軟枕抬高 15-30 有皮膚完整性 受損的危險：與電極片的使用及電除顫灼傷有關1）安裝電極片之前清潔皮膚：用乙醇棉球去除油脂，電極片放置部 位避開胸骨右緣及心前區以免影響心電圖和電除顫。2）每一到兩天更換電極片一次或電極移動時隨時更換，觀察有無發 紅發癢等過敏反應。3）電除顫后及時評估病人胸前皮膚情況，如有灼傷、燙傷及時處理。四活動無耐力：與呼吸困難所致能量消耗增加和機體缺氧狀態有關1評估活動耐力：了解病人過去和現在活動形態，確定既往活動的 類型、強度、持續時間、耐受力2制定活動目標和計劃：確定活動量和持續時間，循序漸進增加

5、活動量，根據心功能分級決定活動量，當病人活動耐受力有所增加時 應給以鼓勵，增強病人信心。3監測活動中反應：若活動種出現明顯呼吸困難，面色蒼白，極度 疲乏時，應停止活動，就地休息，若休息癥狀仍不緩解，應報告醫生 協助處理。4協助和指導病人生活自理：病人臥床臥休期間加強生活護理進行床上主動被動肢體活動5出院活動指導。五. 焦慮與疾病慢性過程、生活方式被迫改變有關。1予以疾病相關知識宣教，使病人對自身疾病有一定認識2關愛病人，緩解病人焦慮情緒。3. 動用社會支持系統，鼓勵家屬陪護。4. 提供相同病情成功案例，注意正面引導效果，幫助患者樹立信心六. 知識缺乏 患者及其家屬缺乏疾病相關知識及相關護理常識

6、。1有計劃的予以患者及其家屬疾病相關知識介紹。2有計劃予以患者及其家屬疾病相關護理知識。3.加強健康宣教。4做好出院健康指導。七. 有受傷的危險與心律失常引起的暈厥有關1評估危險因素：了解病人昏厥發作前有無誘因及先兆癥狀，心電監護，動態觀察觀察心律失常類型。2. 休息與活動：臥床休息加強生活護理，避免單獨活動，防止意外。3避免誘因：病人避免劇烈運動，情緒緊張，快速改變體位，一旦有 先兆發作立即平臥，以免跌傷。4遵醫囑進行治療：抗心律失常藥物如胺碘酮、利多卡因，并觀察藥 物不良反應。八. 營養失調 低于機體需要量，與長期食欲下降有關。1. 低鹽飲食，每日攝鹽23g,增加維生素、蛋白質、微量元素的

7、攝入 總熱量控制在6.3X 106J左右，以降低新陳代謝，減輕心臟負擔。2病人應少量多餐，選擇清淡易消化低脂肪富于營養的飲食。不要 飲用酒、濃茶、咖啡等刺激性飲料，以免誘發心律失常。囑其排便 勿用力屏，必要時可加用緩瀉劑3應鼓勵患者多進食含鉀鹽豐富的食物如桔子、 香蕉等，避免出現低血 鉀誘發心律失常。因心功能不全病人胃腸道瘀血致消化不良、食欲不 振。4可適當使用無鹽醬油、食鹽代用品、醋、胡椒、蔥、姜、咖喱等調 味品以改善食欲，同時耐心向病人講解飲食治療的重要性，以取得病人 的配合。九潛在并發癥心律失常猝死1評估危險因素：評估引起心律失常的原因。2. 心電監護：持續心電監護、心律、心率、心電圖、

8、血氧飽和度，發 現頻發、多源性的成對的室早立即報告醫生。十潛在并發癥：洋地黃中毒1預防洋地黃中毒：嚴格按醫囑給藥，給藥前2人同時數脈搏和心率， 當脈搏小于60次/分時，或節律不規則時，應暫停藥并告訴醫師，與 胺碘酮合用時可增加中毒機會，嚴觀用藥后的反應，同時監測心律、 心率及心電圖的變化。2觀察洋地黃中毒表現，最重要的反應是各類心律失常，最常見的是 為室性多呈二聯律或三聯律，胃腸道反應，如食欲下降、惡心嘔吐、 神經系統癥狀時，如頭疼、乏力、視力模糊、黃綠視等，應及時處理。3. 洋地黃的處理：立即停用洋地黃；低血鉀者可口服或靜脈補鉀，停 用排鉀利尿劑；糾正心律失常；快速性心律失常可用利多卡因或苯

9、妥 英鈉。護士長：擴張性心肌病目前呈發病率逐年上升的趨勢，治療及護理的重點在于減緩心臟功能衰退的進程，提高患者的生命質量，注重飲食，活動量及用藥知識的指 導及監測，做好生活護理，使患者的舒適度得到提 高，并要注重與患者進行有效的溝通交流，及時發 現并解決患者預感性悲哀等心理方面的問題。問題：1劉嘉俐（護師）心肌病的分類？李平（護士）答：心肌病是指伴有心肌功能障礙的心肌疾病。以病理生理、病因學和發病學為基礎，心肌病分為 1擴張型心肌病2. 肥厚型心肌病3限制型心肌病4致心律失常型右室心肌病5未分類 心肌病6特異性心肌病2張青（護師）擴張型心肌病的特點？彭靜（護士）答：主要特征是一側或雙側心腔擴大

10、，心肌收縮功能減退，可產生心力衰竭。男性多于女性，常伴有心律失常。起病緩慢，早期病人可有心臟輕度擴大而無明顯癥狀。當病人有氣急甚至端坐呼 吸，肝大，水腫等心力衰竭癥狀和體征時始被診斷。常出現各種心律 失常，部分病人可發生栓塞或猝死。主要體征為心臟擴大，可聞及第 三或第四心音，心率快時呈奔馬律。3肖雙彥（護師）該患者服用洋地黃類藥物，請問我們給藥時的注意事項及中毒表現？彭靜（護士）答： 預防洋地黃中毒：嚴格按醫囑給藥，給藥前兩人 同時數脈搏和心率，當電脈搏小于60次/分時，或節律不規則時，應暫停藥并告訴醫師。中毒最常見的是為室性多呈二聯律或三聯律， 胃腸道反應，如食欲下降、惡心嘔吐、神經系統癥狀

11、時，如頭疼、乏 力、視力模糊、黃綠視等4.鄧星（護師）心功能的分級，該患者屬于哪級？周志敏（護士）答：I級：患者患有心臟病但活動量不受限制， 平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。H級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。山級：心臟病患者體力活動明顯限制， 小于平時一般活動即引起 上述的癥狀。W級：心臟病患者不能從事任何體力活動。 休息狀態下也出現心 衰的癥狀，體力活動后加重5. 張青（護師）使用硝酸甘油的注意事項？許諾（護士）答：應使用能有效緩解急性 心絞痛的最小劑量， 過量可能導致耐受現象。小劑量可能發生嚴重低

12、血壓，尤其在直立位時。應慎用于血容量不足或收縮壓低的患者。發生低血壓時可合并心動過緩，加重心絞痛。加重肥厚梗阻型心肌病引起的心絞痛。易出現藥物耐受性。如果出現視力模糊或口干，應停藥。8 劑量過大可引起劇烈頭痛。因此9 靜脈滴注本品時，由于許多塑料輸液器可吸附硝酸甘油， 應采用非吸附本品的輸液裝置，如玻璃輸液瓶等。10 靜脈使用本品時須采用避光措施11.密切觀察生命體征僅供個人用于學習、研究；不得用于商業用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour