1、實用文檔文案大全南京某醫院康復醫學科康復治療醫患溝通記錄偏癱肢體綜合訓練低頻脈沖神經肌肉電刺激*2低頻脈沖電治療*2中頻脈沖電治療*2開竅醒腦針刺療法，平衡針刺療法，拔罐療法，灸療，推拿（1）防止摔倒和二次損傷（2） 嚴重高血壓（收縮壓仝200mmH（或舒張壓仝120mmH）,暫?？祻椭委?。（3）高熱患者禁行康復治療。（4）若訓練中發生頭暈、頭痛或惡心癥狀，應減少運動量或暫停治療。（5）理療設備使用前需要排除禁忌癥如安裝心臟起搏器，局部有金屬等問題以及禁忌癥的篩查。二、 康復期望患者期望恢復步行能力，尤其改善上肢功能，生活基本自理三、 傷殘適應/情緒患者情緒淡漠，精神狀態一般患者（家屬）：醫師

2、：治療師:姓名 _病區_ 床號性別 男 年齡64診斷1.腦梗死（恢復期，左側額顳頂葉、基底節區及側腦室） 障礙5.高血壓3級（極高危）一、康復治療1.康復目標（1）（2）（3）（4）（5）_住院號_入院時間2016-05-242.右側偏癱3.言語障礙4.認知改善平衡能力，坐/站達到3/1級 改善床椅轉移能力，尤其是臥-坐轉移誘發出軟癱側肌肉的張力過渡到下一個階段 改善認知、言語功能提高ADL能力2.治療計劃1.運動治療：2.物理因子治療：3傳統中醫療法:4.言語障礙訓練5.認知障礙訓練3.注意事項實用文檔文案大全日 期:南京某病人康復醫學科康復治療病歷般情況姓名病歷號:病區床號:性別男聯系電話

3、：年齡64歲家庭住址：江蘇省婚姻首診日期：職業退休文化程度：文盲主要診斷：1.腦梗死（恢復期，左側額顳頂葉、 基底節區及側腦室）2.右側偏癱3.言語障礙4.認知障礙5.高血壓3級（極高危） 目前臨床情況：患者兩周前（2016年05月09日）無明顯誘因出現右側肢體乏力，步行不穩，持物困難。無惡心 嘔吐，無四肢抽搐，無黑朦暈厥，無大小便失禁，伴有言語不清，家屬遂送至我院急診。查頭CT示左側額顳頂葉皮層下，左側腦室旁及基底節區多發腦梗，收住入院予以抗血小板聚集，營 養神經、改善腦代謝等藥物治療，經治療后患者病情穩定，目前主要遺留右側肢體無力伴言語不 清，為求進一步治療收入我科，入院時患者無發熱，無咳

4、嗽。飲食、睡眠及大小便正常。入院康復評定（1） 偏癱運動分級：右側Brunnstrom分級上肢-下肢-手I-III-I（2） 關節活動范圍：PROME常（3） 肌力：右屈、伸肘肌1級，右屈指肌1級，右屈髖肌3-級，右跖屈肌1級（4）肌張力：正常（5）平衡功能：坐/站：2/0級2.感覺功能（1）深、淺感覺：無法配合檢查（2）疼痛：無3.言語、認知與吞咽功能（1）言語功能：言語障礙（2）吞咽功能：正常（3）認知功能：輕度障礙4.步行能力：Holden分級0級5.日常生活能力：Barthel指數25分（大小便控制各10分 床椅轉移5分，重度功能障礙，日常 生活明顯依賴他人）6.其他：無主要康復問題1

5、.右側肢體運動功能障礙Brunnstrom分級上肢-下肢-手I-III-I肌力下降2平衡功能障礙：坐位平衡2級；站位平衡0級，尤其上肢和手處于軟癱。下肢實用文檔文案大全3.轉移能力：尤其是臥-坐轉移需要較大幫助4.日常生活明顯依賴5.認知、言語功能障礙6.步行功能障礙：肌力，平衡，協調，感覺以及空間認知，運動控制能力均有很大障礙 康復近期目標1.提高右側肢體肌力，對軟癱肢體進行強化治療2.站位平衡達到1級3.改善吞咽、言語功能4.提高ADL能力5.提高臥-坐-輪椅的轉移能力康復治療計劃1.運動治療（1）平衡訓練5min Bid（2）橋式運動5min Bid（3）轉移訓練5min Bid（4）床

6、上與床邊活動：上、下肢自助被動活動；翻身訓練等。2.物理因子治療低頻脈沖神經肌肉電刺激*2低頻脈沖電治療*2中頻脈沖電治療*23.傳統中醫療法：開竅醒腦針刺療法，平衡針刺療法，拔罐療法，灸療，推拿4.康復宣教（1）避免跌倒意外的發生（2）避免二次損傷（3）良肢位擺放4.病房自我訓練：站立訓練；雙橋運動訓練醫 師: 治療師: 康復護士： 評定日期：實用文檔文案大全中期康復評定治療效果評價:治療計劃：醫 師:治療師:評定日期：實用文檔文案大全出院康復評定治療效果：出院指導：醫 師: 治療師: 評定日期：實用文檔文案大全康復治療記錄主 任:治療師:記錄日期：實用文檔文案大全康復評定記錄1.偏癱運動分

7、級（上天敏）部位初期評定中期評定末期評定上肢下肢手2.關節活動范圍天節初期評定中期評定末期評定3.肌力肌肉（肌群）初期評定中期評定末期評定4.肌張力肌肉（肌群）初期評定中期評定末期評定5.平衡功能（Berg評定）評分項目初期評定中期評定末期評定1坐到站。2.獨立站立。3.獨立坐。4.站到坐。5.床-椅轉移。6.閉上眼睛并維持站姿不扶。7.雙腳并攏并維持站姿不扶。8站姿手前伸。9.由站姿撿起地上的東西。10.站著轉頭向后看。11.轉圈走360度。實用文檔文案大全12.于站姿兩腳交替踩放在階梯或凳子上。13.兩腳前后站。14.單腳站。得分6.步行能力（Holden評分）項目初期評定中期評定末期評定0級不能步行或需2人以上的協助1級需要1人連續不斷地幫助才能行走2級需1人在旁以間斷的接觸身體的幫助行 走，步行不安全3級需1人在旁監護或用言語指導，但不接觸 身體4級在平地上獨立步仃，在樓梯或斜坡上仃走 需幫助