1、受理編號：受理日期： 年 月 日管轄部門： 衛生許可證申請書 (公共場所) 申請單位： 申請日期： 申請類別：新辦0 延續0 復核0 變更0 補辦0申請單位經濟性質法定代表人聯 系電 話固定電話單位負責人手機單位地址職工人數應體檢人數固定資產(萬元)使用面積竣工驗收認可證書號原衛生許可證號申請許可項目： 住宿場所：賓館0 酒店0 旅店0 招待所0 度假村0 沐浴場所：桑拿0 浴室0 洗浴中心0 足浴0 溫泉浴0 SPA休閑中心0 美容美發場所：理發店0 美容店(不含醫療美容)0 美甲店0 文化娛樂場所：影劇院0 歌舞廳0 音樂廳0 錄像廳0 卡拉OK0 游藝廳(室)0 咖啡館0 酒吧0 茶座0

2、 體育場所：游泳場(館)0 健身室0 文化交流場所：展覽館0 博物館0 美術館0 圖書館0 購物場所：商場0 超市0 書店0 公共交通等候場所：候車(含地鐵)室0 候船室0 申報材料及保證書： 編號 材料名稱 頁數0（1） 衛生許可證申請書 頁0（2） 企業名稱預先核準通知書或營業執照，法定代表人或負責人身份證明 頁0（3） 公共場所地址方位示意圖、平面圖和衛生設施平面布局圖 頁0（4） 經營場所房產證明或租賃合同 頁0（5） 公共場所衛生許可證 頁0（6） 公共場所衛生檢測或者評價報告 頁0（7） 集中空調通風系統衛生檢測或者評價報告 頁 0（8） 從業人員的名單、健康合格證明和衛生知識培訓

3、合格證明 頁0（9） 公共場所衛生管理制度 頁0（10） 建設項目竣工衛生驗收認可書 頁0（11） 申請公共場所衛生許可承諾書 頁0（12） 其他按要求需提供的資料： 頁 以上資料均真實合法，如有不實之處，我（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此造成的一切后果。申請單位（蓋章）： 申請人（簽字）： 5衛生設施：1、通風系統：空調：集中空調 分體空調 無空調； 新風系統 抽風系統 排、送風扇 對外窗戶 2、 布草間：獨立布草間 布草保潔柜 布草數量( 個)滿足需求 3、 洗消間：獨立洗消間 專用三級洗消池 消毒柜 紫外線燈 理發工具消毒箱 杯具保潔柜 杯具數量( 個)滿足需求 一次性杯具 一次性

4、拖鞋 4、公共浴室：男、女分區 休息室 更衣室 更衣柜 淋浴區 干、濕蒸區05、果盆制作間：預進間 水果洗滌間 水果制作間 紫外線燈 傳遞窗 洗手消毒設施 專用工具洗消設施 人流、物流分開 6、游泳場所：更衣室 淋浴室 強制通過式淋浴裝置 強制通過式浸腳池 急救室 水質循環凈化消毒設備 補充新水系統 水質檢測設備 警示標識7、衛生間：公共衛生間 男、女分設 廁所為水沖式 洗手設施 獨立機械排風裝置8、飲用水：集中式供水(市政供水自建設施供水分質供水) 二次供水 分散式供水 水質符合生活飲用水水質衛生標準 二次供水有完善的水源衛生防護設施 9、 衛生設施數量：布草間 間 洗消間 間 儲藏間 間

5、工作間 間 洗衣房 間 更衣室 間 回收間 間 燙染間 間 急救室 間 工作車 部 果盆制作間 間 公共衛生間 間 公共浴室 間 10、其他：禁煙標志 禁煙勸阻員 衛生檢驗報告 衛生管理組織及制度 集中空調通風系統衛生檢測或者評價報告 健康證 個經辦監督員意見：簽名： 年 月 日科室（分所）負責人意見： 簽名： 年 月 日分管領導意見： 簽名： 年 月 日單位負責人意見： 簽名： 年 月 日衛生許可證號：粵衛公證字 第 號有效期限： 年 月 日至 年 月 日 領證人簽名： 領證日期： 聯系電話：備注：填 寫 說 明1、 本申請書可在惠州市衛生監督所網站下載，由申請者填寫后交指定衛生監督機構。 二、申請書須保持整潔，不得折疊；用電腦打印或黑色鋼筆、黑色簽字筆填寫，內容應完整、準確，字跡工整清晰，不得有涂改現象；填寫時不得缺項、漏項