1、質量安全行為監督檢查表建設項目名稱： 建設單位： 表1序號檢查項目檢查情況備注1開工報告手續辦理情況2參建單位（含分包單位）資質審查情況3安質部門機構設置、人員配備、制度建設、責任制建立及運行情況4組織施工圖文件審核、設計交底、設計變更等技術管理情況5對參建方履約檢查情況6工程質量安全檢查及問題整改復查情況7工程質量安全事故報告及（配合）調查處理情況8組織單位工程驗收情況9安全生產費撥付情況10組織風險評估情況，對重點風險工點專項方案的審查情況11安全隱患排查、治理及臺賬建立情況12項目應急預案管理情況13工程竣工驗收情況14其他質量安全行為檢查結論及處理意見：檢查人（簽名）： 年 月 日受檢

2、單位（簽名）： 年 月 日質量安全行為監督檢查表建設項目名稱：勘察設計單位： 表2序號檢查項目檢查情況備注1初步設計批準文件的執行情況2強制性標準執行情況3現場配合組情況，包括機構設置、人員配備、制度建設、責任制建立和運行情況4配合施工情況，包括設計交底、現場交樁、地質確認、設計變更等工作開展情況5地質資料與實際地質條件相符情況6按規定參加地基、基礎、主體結構及有關重要部位工程質量驗收和工程竣工驗收的情況7施工安全風險、重大危險源的評估情況8對施工安全重點部位和環節的防范安全事故指導意見9新結構、新材料、新工藝和特殊結構設計保障安全與預防事故措施10是否明確超前地質預報措施意見和方法（含施工方

3、法、機具配置、風險防范預案和事故逃逸措施）11營業線施工，是否提出施工過渡方案，以及保證營業線施工期間安全運營的措施和注意事項12有無設計原因的質量安全事故，是否及時提出事故處理技術方案13其他質量安全行為檢查結論及處理意見：檢查人（簽名）： 年 月 日受檢單位（簽名）： 年 月 日質量安全行為監督檢查表建設項目名稱：監理單位： 表3序號檢查項目檢查情況備注1監理人員資格及到位情況；監理試驗檢測設備配備及到位情況；試驗資質、試驗人員資格及試驗設備情況2監理規劃、監理實施細則的編制、審批及執行情況，是否包括施工安全管理內容3開工報告、施組方案審核或審批情況4對施工單位項目負責人和專職安全管理人員

4、、以及特種作業人員持證上崗情況的審核情況5對施工企業質量安全保證體系（含機構設置、人員配備、制度建設、責任落實等）審核情況6對施工企業應急救援預案審核情況7對施工企業試驗資質、人員、設備、能力的審核情況8對分包單位資質核查情況9對大型施工機械設備驗收檢驗手續審查情況10見證檢測和平行試驗情況11重點部位、關鍵工序旁站監理情況12質量安全問題通知單簽發及問題整改結果復查閉合情況13組織（參與）工程質量驗收情況14監理資料管理情況15其他質量、安全行為檢查結論及處理意見：檢查人（簽名）： 年 月 日受檢單位（簽名）： 年 月 日質量安全行為監督檢查表建設項目名稱：施工單位： 表4序號檢查項目檢查情

5、況備注1質量安全管理部門機構設置、人員配備、制度建設及責任制建立和運行情況；試驗室資質、試驗人員資格及試驗設備的計量認證情況；特種作業人員上崗資格情況2主要施工設備配備及到位情況3工程分包和勞務用工情況4施工組織設計或施工專項方案編制、審批及實施情況5安全生產教育培訓計劃的制定及實施情況6國家、鐵道部有關規范、標準、規程資料的配備情況7現場施工圖核對、技術交底、作業指導書編制、測量、地質核對、變更設計等技術管理情況8施工起重機械和整體提升腳手架、模板等自升式架設設施的驗收和檢驗情況9設計文件、施工質量驗收標準等的執行情況10營業線施工各項規章制度的執行情況11危險部位安全警示標志設置情況12重大危險源的登記、公示及監控情況13檢驗批、分項、分部(子分部)、單位(子單位)工程質量的驗收情況14質量安全問題檢查、整改及反饋情況15生產安全事故應急救援預案的建立與落