1、第二十三單元 糖尿病糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用所引起的以血中葡萄糖水平長(zhǎng)期增高為基本特征的代謝性疾病因胰島素分泌和（或）胰島素作用 的缺陷，引起碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪等代謝異常。久病可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致血管、心臟、神經(jīng)、腎臟、眼等組織器官的慢性并發(fā)癥，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒和糖尿病非酮癥性高滲性昏迷等急性并發(fā)癥。（一）臨床表現(xiàn)1一般癥狀一般癥狀為多尿、多飲、多食和體重減輕，常伴有軟弱、乏力，許多患者有皮膚瘙癢。1型糖尿病起病較急，病情較重，癥狀明顯；2型糖尿病起病緩慢，病情較輕，癥狀不明顯，甚至無(wú)任何癥狀。2.代謝綜合征 代謝綜合征是一組以肥胖、高血糖、血脂異常和高血

2、壓等聚集發(fā)病，嚴(yán)重影響機(jī)體健康的臨床癥候群，代謝綜合征也是促進(jìn)動(dòng)脈硬化性心血管疾病和2型糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。3.糖尿病并發(fā)癥表現(xiàn) 一些患者以糖尿病并發(fā)癥為主訴而就醫(yī)。糖尿病并發(fā)癥包括慢性并發(fā)癥和急性并 發(fā)癥。慢性并發(fā)癥有各種感染、血管病變、神經(jīng)病變等，少數(shù)患者以糖尿病酮癥酸中毒或高滲性非酮癥性 糖尿病昏迷為首發(fā)表現(xiàn)。(二) 診斷標(biāo)準(zhǔn)1997年7月美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA )提出新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，1999年WHO糖尿病專(zhuān)家咨詢委員會(huì)基本 認(rèn)可1997年ADA提出的標(biāo)準(zhǔn)作為新的糖尿病診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)，1999年中國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)也決定采用該標(biāo)準(zhǔn)。1. 診斷血糖升高是診斷糖尿病的主要根據(jù)，應(yīng)注意單純空腹血糖正

3、常不能排除糖尿病的可能性，應(yīng)加測(cè)餐后血糖，必要時(shí)應(yīng)作葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT )血糖應(yīng)取靜脈血漿用葡萄糖氧化酶法測(cè)定，靜脈血漿葡萄糖濃度比全血血糖高約15%。OGTT的葡萄糖負(fù)荷量成人為 75g，兒童1.75g/kg ，總量不超過(guò)75g。服糖前及服糖后30、60、120、180分鐘測(cè)定血糖。尿糖陽(yáng)性是診斷糖尿病的重要線索，但尿糖不作為糖尿 病診斷指標(biāo)。(1 )空腹血漿葡萄糖(FPG):FPG v 6.0mmol/L (110mg/dl )為正常，6.0 < FPG7c0mmol/L (110 < FPG v 126mg/dl )為空腹血糖受損(IFG), FPG > 7.0m

4、mol/L 126mg/dl )為糖尿病，需另一天再次證實(shí)。(2) OGTT 中 2 小時(shí)血漿葡萄糖(2hPG ) : 2hPG v 7.8mmol/L (140mg/dl )為正常，7.8 < 2hPGv 11.1mmol/L ( 140 < 2hPG V00mg/dl )為糖耐量減低(IGT), 2hPG #1.1mmol/L(200mg/dl )為糖尿病，需另一天再次證實(shí)。(3) 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀+隨機(jī)血糖11.1mmol/L 200mg/dl )，或FPG> 7.0mmol/L(126mg/dl )，或OGTT中2hPG > 11.1mmol/L 2

5、00mg/dl )。癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí)，不匚3主張作第三次OGTT。2. 分型（1）1型糖尿病：胰島B細(xì)胞破壞，引起胰島素絕對(duì)缺乏，有酮癥酸中毒傾向可發(fā)生于任何年齡，但 多見(jiàn)于青少年，常有一種或多種自身抗體存在。起病急，代謝紊亂癥狀明顯，患者需注射胰島素以維持生命。（2）2型糖尿病：患者大部分超重或肥胖，也可發(fā)生于任何年齡，但多見(jiàn)于成年人。以胰島素抵抗為 主伴胰島素分泌不足，在疾病初期甚至終生，其生存不需要胰島素治療，通常無(wú)酮癥酸中毒傾向（3） 其他特殊類(lèi)型糖尿病：按病因和發(fā)病機(jī)制分為8種亞型。（4） 妊娠糖尿病：妊娠期初次發(fā)現(xiàn)任何程度的IGT或糖尿病。原來(lái)已有糖尿病而現(xiàn)在合并妊娠

6、者不包 括在內(nèi)。（三）綜合性治療原則和降血糖治療1. 綜合防治原則 強(qiáng)調(diào)早期治療、長(zhǎng)期治療、綜合治療、治療措施個(gè)體化的原則治療目標(biāo)是保持良好的 代謝控制，維持胰島 B細(xì)胞功能，使血糖、血脂、血壓和體重等指標(biāo)達(dá)到或接近正常水平，做到早期達(dá)標(biāo)、 持久達(dá)標(biāo)和安全達(dá)標(biāo)，消除或減輕癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，防止或延緩各種并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)生命，降低死亡率。治療措施包括控制飲食，減輕和避免肥胖， 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，戒煙，合理應(yīng)用降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝等藥 物。應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行糖尿病知識(shí)教育，掌握必要的糖尿病防治知識(shí)，樹(shù)立正確的態(tài)度，積極主動(dòng)地配合治療。糖尿病患者應(yīng) 掌握血糖自我監(jiān)測(cè)和胰島素注射方法，定期系統(tǒng) 監(jiān)測(cè)病情

7、，及時(shí)調(diào)整治療，治療過(guò)程中要避免血糖過(guò)度波動(dòng)和低血糖發(fā)生。2. 降血糖治療(1) 口服降血糖藥治療：目前口服降血糖藥共包括五個(gè)種類(lèi)。雙胍類(lèi)藥物：常用藥物為 二甲雙胍,適用于2型糖尿病肥胖或超重患者，常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)；磺脲類(lèi)藥物：常用藥物有格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮 等，適宜不太肥胖的 2型糖尿病患者，常見(jiàn)不良反應(yīng)為低血糖；格列奈類(lèi)藥物常用藥物有瑞格列奈和那格列奈，適用于餐后高血糖為主要表現(xiàn)的患者，常見(jiàn)不良反應(yīng)為低血糖；a-葡萄糖苷酶抑制劑：常用藥物有阿卡波糖和伏格列波糖，適用于餐后高血糖為主要表現(xiàn)的患者，常見(jiàn) 不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)；噻唑烷二酮類(lèi)藥物：常用藥物有羅格列酮和吡格

8、列酮等，也稱為胰島素增敏劑， 適用于以胰島素抵抗為主的2型糖尿病患者，常見(jiàn)不良反應(yīng)主要有水腫、體重增加等。腸促胰島激素：GLP-1類(lèi)似物和DPP-4抑制劑，主要增加體內(nèi) GLP-1濃度，促進(jìn)胰島素分泌同時(shí)抑制胰高血糖素分泌。拜糖平：抑制糖的分解延緩糖的吸收（2）胰島素治療：胰島素治療適用于：1型糖尿病；2型糖尿病經(jīng)嚴(yán)格飲食控制及口服降糖藥治療未獲良好控制；無(wú)明顯原因體重下降或消瘦；任何類(lèi)型糖尿病發(fā)生酮癥酸中毒或高滲性非酮癥性昏 迷等急性并發(fā)癥；妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠、分娩；合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、 腎病變、神經(jīng)病變、急性心肌梗死、腦血管意外；外科圍手術(shù)期；全胰腺切除所致繼發(fā)性糖尿病。常 用胰島素制劑其來(lái)源和結(jié)構(gòu)分為動(dòng)物源性胰島素、基因程生產(chǎn)的人胰島素和胰島素類(lèi)似物，人胰島素和胰 島素類(lèi)似物已逐漸取代動(dòng)物源性胰島素根據(jù)其作用特點(diǎn)分為速效（超短效）胰島素類(lèi)似物、短效（常規(guī)）胰島素或胰島素類(lèi)似物、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素或胰島素類(lèi)似物以