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文檔簡介

1、備案審核意見母體檢測機構意見（公章）年月日項目建設單位意見（公章）年月日備案審核質監機構意見（公章）年月日備注公路水運工程工地試驗室備案登 記 表工地試驗室：（章）備案日期：年月日交通運輸部基本建設質量監督總站制一、綜合情況工地試驗室名稱工程投資項目聯系人電話項目業主單位情況工地試驗室設立單位母體檢測機構及法人機構名稱母體法人代表檢測行政負責人機構情況技術負責人質量負責人工地試驗室工地詳細地址試驗室情況持試驗檢測人員證書總人數相關專業高級職稱人數聯系人電話等級及編號計量認證編號聯系方式聯系方式聯系方式聯系方式電話傳真郵編E-mail持試驗檢測工程師證書人數試驗檢測用房2總面積（ m）工地試驗室

2、授權業務范圍二、工地試驗室試驗檢測業務范圍表第頁共頁序號試驗檢測項目及參數采用的試驗檢測方法和設備編號主要操作人員備注所用主要儀器設備名稱標準（名稱 / 編號）注：按照委托合同約定及檢測機構授權范圍填寫。三、工地試驗室授權負責人簡歷姓名性別出生日期學歷職稱從事試驗檢測工作年限照片試驗檢測師證書編號工作單位及職務本人主要試驗檢測工作經歷和業績本人簽名：四、工地試驗室在崗人員一覽表序號姓名性別出生年月學歷和專業檢測人員證書從事試驗職稱檢測年限編號五、工地試驗室試驗檢測儀器設備一覽表設備型號規格購置單價量程或規格準確度檢定 / 校準周期檢定 / 校準單位最近檢定 / 校備注設備名稱生產廠家（元）保管

3、人編號日期準日期六、相關資料1、工地試驗室設立授權書；2、工地試驗室在崗人員學歷、職稱、檢測證書復印件；3、工地試驗室授權負責人的聘用證明；3、如委托第三方檢測機構組建工地試驗室的，應提供委托合同書復印件；4、母體檢測機構等級證書及計量證書復印件（如有）。補充1、試驗檢測用房，配備人員、設備，試驗檢測環境滿足要求；2、按照要求填寫公路水運工程工地試驗室備案登記表 （見意見附件），并提供檢測人員檢測證書、檢測機構等級證書、計量認證證書（如有） ，正式聘用人員的三金繳納證明，其他人員的聘用合同，附件 1：公路水運工程工地試驗室設立授權書編號：因工程建設的需要， 決定設立工地試驗室，授權啟用試驗室公章：授權同志為試驗室負責人（檢測工程師證書編號：），負責工地試驗室的管理工作。授權開展的試驗檢測項目及參數為：授權有效期：年月日至 _。授權機構等級專用標識章：檢測機構：（章）授權人單位負責人簽字：年月日附件 2：試驗室在崗人員學歷、職稱、檢測證書復

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