1、附件1：衛(wèi)生行政部門甲型H1N1流感防控工作督導(dǎo)檢查表單位名稱（簽章）： 地 址： 法定代表人 ： 聯(lián)系電話： 1、 是否指定部門負(fù)責(zé)甲型H1N1流感應(yīng)急工作？（查看資料）是， 部門 否 2、 是否制定本行政轄區(qū)甲型H1N1流感防控預(yù)案？（查看資料）是 否 3、 是否成立本甲型H1N1流感防控領(lǐng)導(dǎo)小組？（查看資料）是 否 4、 是否成立應(yīng)急隊伍？（查看資料）是， 支，共 人 否 5、 是否對甲型H1N1流感防控工作進(jìn)行安排部署？（查看資料）是，下發(fā)文件 份， 否 6、是否指定本行政轄區(qū)甲型H1N1流感定點收治醫(yī)院？（查看資料）是， 所 否 7、是否組織轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行甲型H1N1流感相關(guān)知

2、識的全員培訓(xùn)？（查看資料）是，培訓(xùn)次數(shù) 次，接受培訓(xùn)的人次數(shù) 次，全員培訓(xùn)率 % 否 8、 是否對本行政轄區(qū)教育、交通、民航部門等部門的人員培訓(xùn)了甲型H1N1流感相關(guān)知識？（查看資料）是，培訓(xùn)次數(shù) 次，接受培訓(xùn)的人次數(shù) 次 否9、是否開展了本行政轄區(qū)甲型H1N1流感防控演練？（查看資料）是， 次，主要內(nèi)容 否 10、衛(wèi)生部門是否與教育、鐵路、交通、民航、檢驗檢疫部門建立聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制？（查看資料）是，召開會議次數(shù) ，聯(lián)合檢查次數(shù) ，情況通報次數(shù) 否 11、本級衛(wèi)生行政部門是否組織專家對甲型H1N1流感疫情進(jìn)行調(diào)查處理？是， 次 否12、本級衛(wèi)生行政部門是否組織專家對甲型H1N1流感病例和重癥病例

3、的進(jìn)行會診？（查看記錄） 是， 次 否 13、本級衛(wèi)生行政部門是否組織對甲型H1N1流感防控工作進(jìn)行的督導(dǎo)檢查？（查看記錄）是，共計 次 ，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 次學(xué)校 次 ，主要內(nèi)容 其他 次 ，主要內(nèi)容 否 14、當(dāng)?shù)厥欠衤鋵嵓仔虷1N1流感防控專項經(jīng)費(fèi)？（查看相關(guān)票據(jù)）是，來源 ， 萬元，主要用于 否 15、是否建立應(yīng)急值班制度？是， 專用電話 部， 傳真 部， 復(fù)印機(jī) 部， 電腦 臺。否 16、本級衛(wèi)生行政部門是否按要求及時上報每日甲型H1N1流感救治信息、重癥病例和聚集性病例專項報告？（查看記錄）是， 次， 其中漏報 次， 遲報 次。否 17、存在的主要困難和問題： 附件2： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)甲型H

4、1N1流感防控工作檢查表 （適用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（簽章）： 地址： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 聯(lián)系電話： 檢查項目檢查內(nèi)容檢查方法檢查結(jié)果組織管理制定本單位甲型H1N1流感應(yīng)急預(yù)案查看文件、資料是 否 原因建立公共衛(wèi)生科是 否 原因人員數(shù) 人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)防保組 人成立醫(yī)療救治專家組是 否 原因應(yīng)急值班是 否培訓(xùn)與宣傳對醫(yī)務(wù)人員防治知識全員培訓(xùn)查看資料、登記本是 否共培訓(xùn) 次， 人，培訓(xùn)率 %開展健康教育和疾病防治知識是 否發(fā)放宣傳材料 份，宣傳板 塊，教育人數(shù) 疫情報告疫情報告管理部門、人員查看資料是 否具體部門 ，管理人員 名傳染病疫情登記本查看登記本是 否疫情報告自查記錄是 否傳

5、染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報查看網(wǎng)報、傳染病報告卡是 否從門診抽查5份傳染病，合格 份，不合格 份，其中：不按要求填寫、保存?zhèn)魅静蟾婵?份，不按要求進(jìn)行了疫情網(wǎng)絡(luò)報告 份,漏報 份甲型H1N1流感哨點監(jiān)測查看資料是 否采樣 份，每周送樣 份傳染病預(yù)防控制措施醫(yī)務(wù)人員甲型H1N1流感疫苗接種查看資料是 否 應(yīng)接種人數(shù) 接種人數(shù) 人，接種率 %，網(wǎng)絡(luò)登記 人，漏報率 % 開展甲型H1N1流感試紙條快速檢測看實物是 否儲備試紙條 人份，檢測 人份開展甲型H1N1流感核酸檢測實驗室： 有 無，檢測設(shè)備：有 無，檢驗人員：有 無建立傳染病預(yù)檢分診制度查看資料是 否設(shè)立感染性疾病科或傳染病分診點看現(xiàn)場是 否感染性疾

6、病科和分診點標(biāo)識明確( )相對獨立( )通風(fēng)良好( )流程布局合理( )具有消毒隔離條件和必要防護(hù)用品:體溫計( )、消毒劑( )、口罩( )、防護(hù)服( )、洗手設(shè)施( )未設(shè)立感染性疾病科或傳染病分診點的原因設(shè)置發(fā)熱門診，并正常運(yùn)行看現(xiàn)場是 否發(fā)熱門診標(biāo)識明確( )相對獨立( )通風(fēng)良好( )流程布局合理( )。防護(hù)用品:體溫計( )、消毒劑( )、口罩( )、防護(hù)服( )、洗手設(shè)施( )發(fā)熱門診和預(yù)檢分診點配備高年資內(nèi)科醫(yī)師是 否預(yù)檢分診點配備 名醫(yī)師，職稱 現(xiàn)場提問醫(yī)師甲型H1N1流感防控知識知曉情況向發(fā)熱呼吸道病人提供口罩是 否傳染病登記、門診日志、報告卡查看登記本、看現(xiàn)場傳染病登記

7、有 無門診日志 有 無報告卡 有 無醫(yī)護(hù)人員個人防護(hù)看現(xiàn)場是 否定期開展終未消毒、院內(nèi)消毒效果監(jiān)測看登記本是 否方法 時間 對消毒產(chǎn)品、一次性醫(yī)療器械進(jìn)行索證、驗收、登記看入庫驗收登記是 否院內(nèi)感染事件查看資料是 否如有發(fā)生，其類別是什么： 隔離病房準(zhǔn)備情況設(shè)置隔離病房看現(xiàn)場、看實物是 否床位數(shù)為 張（省級20張，市級20級，縣級5張）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立隔離觀察床 張隔離病房設(shè)置相對獨立，標(biāo)識明確是 否隔離病區(qū)布局流程合理是 否病區(qū)設(shè)有清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)( )流程合理( )三區(qū)無交叉( )設(shè)有醫(yī)務(wù)人員和患者專用通道( )有消毒隔離制度看現(xiàn)場是 否定期對環(huán)境進(jìn)行消毒看登記本是 否有專人負(fù)責(zé)進(jìn)

8、行消毒( )，有各類消毒記錄:空氣 ( )物體表面( )使用中消毒劑( )一次性醫(yī)療器具使用后進(jìn)行無害化處理看現(xiàn)場是 否病房具備有效通風(fēng)條件看現(xiàn)場是 否病房的門能隨時保持關(guān)閉是 否病房內(nèi)設(shè)有專用的衛(wèi)生間、流水洗手設(shè)備、消毒劑是 否設(shè)置有收治甲型H1N1流感重癥病例的ICU病房是 否 三級醫(yī)院20間有ICU病房 間 M2，配備呼吸機(jī) 臺（成人型 臺，兒童型 臺）未設(shè)置隔離病房的原因隔離病房建設(shè)和改造是 否如是，請注明投入使用時間年月日： 醫(yī)療廢物處置建立醫(yī)療廢物分類收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存、交接登記等制度查看文件、資料是 否設(shè)置監(jiān)控部門或人員是 否有醫(yī)療廢物登記記錄看登記本是 否按規(guī)定分類收集、包裝醫(yī)療

9、廢物看現(xiàn)場是 否按要求對醫(yī)療廢物進(jìn)行運(yùn)輸是 否有專用轉(zhuǎn)運(yùn)工具( )，定點存放( )，每日消毒( )按要求對醫(yī)療廢物進(jìn)行暫存查看登記本、看現(xiàn)場是 否有醫(yī)療廢物警示標(biāo)識警示( )有禁煙、禁食警示標(biāo)識( )暫存場所符合要求與生活垃圾分開( )暫存場所定期消毒( )有消毒記錄( )按要求對醫(yī)療廢物進(jìn)行處置 看現(xiàn)場是 否處置方式:送集中處置單位( )焚燒( ) 深埋( )應(yīng)急物資儲備應(yīng)急物資儲備庫、調(diào)運(yùn)和管理看現(xiàn)場是 否中藥飲片看實物是 否中藥飲片 種 公斤 瓶抗病毒藥物是（填寫數(shù)量） 否奧司他韋 人份，扎那米韋 瓶核酸檢測試劑、試紙條是 否檢測試劑 人份，試紙條 人份消毒藥械是 否種類： 數(shù)量： 種類

10、： 數(shù)量： 防護(hù)用品是 否防護(hù)服 套，手套 雙，口罩 件，防護(hù)鏡 副儲備的應(yīng)急物品完好并在有效期內(nèi)是 否未儲備應(yīng)急物資或儲備數(shù)量不足的的原因重癥例轉(zhuǎn)運(yùn)制定甲型H1N1流感病例轉(zhuǎn)運(yùn)工作制度查看文件、資料是 否是否對重癥（危重）病例轉(zhuǎn)運(yùn)查看文件、資料是 否配備有專用轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車看實物是 否配備有專門的醫(yī)務(wù)人員、司機(jī)和個人防護(hù)用品看實物是 否運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車車載醫(yī)療設(shè)備看實物是 否急救藥品( )種，呼吸機(jī)( )臺，急救設(shè)備( )種，擔(dān)架( )副車內(nèi)設(shè)專門的污染物品放置區(qū)域看現(xiàn)場是 否救護(hù)車消毒看現(xiàn)場是 否駕駛室與車廂密封隔離( )轉(zhuǎn)運(yùn)甲型H1N1流感疑似病例或確診病例后，救護(hù)車輛及車內(nèi)設(shè)備進(jìn)行消毒( )建

11、立消毒登記( )中醫(yī)中藥建立甲型H1N1流感中醫(yī)救治專家組查看文件、資料是 否開展中醫(yī)藥H1N1流感人員培訓(xùn)查看資料、登記本是 否共培訓(xùn) 次， 人，培訓(xùn)率 %在本院開展中醫(yī)藥防治甲型H1N1流感宣傳看現(xiàn)場是 否制作宣傳欄( ) 宣傳單( )懸掛橫幅( )制作專題宣傳簡報( )其他( )公布衛(wèi)生部中藥方劑是 否方式：醫(yī)院配制發(fā)放預(yù)防甲流中藥湯劑是 否 種， 公斤 服用 人數(shù) 中成藥和中藥飲片儲備看實物是（填寫數(shù)量） 否中成藥 種 瓶，中藥飲片 種 瓶目前存在的困難和問題注：1.預(yù)檢分診點、發(fā)熱門診、隔離病房、ICU、內(nèi)科(呼吸科)、急診（內(nèi)）門診、兒科門診為必查部門；2.應(yīng)急儲備、病房建設(shè)進(jìn)行專

12、題調(diào)查，重癥和危重病人救治要全部進(jìn)行檢查。3.公共衛(wèi)生管理科具體要求：縣級以上綜合醫(yī)院(含中醫(yī)醫(yī)院)設(shè)立設(shè)立公共衛(wèi)生科，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)防保組，專職人員的配備，省級醫(yī)院不得少于6人，市級醫(yī)院不得少于5人，縣級醫(yī)院不得少于4人；鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)防保組不得少于2人。陪同檢查人： 檢查人： 檢查時間：附件3：疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)甲型H1N1流感防控工作督導(dǎo)檢查表 （適用于各級疾病預(yù)防控機(jī)構(gòu)）單位名稱（簽章）： 地 址： 法定代表人 ： 聯(lián)系電話： 一、 疫情防控1、是否成立防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組和應(yīng)急技術(shù)隊伍是， 應(yīng)急技術(shù)隊伍 支，共 人，分別為 否 2、是否建立甲型H1N1流感防控工作責(zé)任制、責(zé)任追

13、究制是 否 3、是否制定防控甲型H1N1流感的應(yīng)急預(yù)案及相應(yīng)的工作制度？是， 否 4、2009年擴(kuò)大流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)下?lián)芙?jīng)費(fèi)是否到位？（查看相關(guān)票據(jù)）是， 萬元 否 5、是否落實甲型H1N1流感應(yīng)急物資儲備？（實地查看）是，合 計 種，價值 元，其 中衛(wèi)生防護(hù) 種， 數(shù)量消毒設(shè)施 種， 數(shù)量檢測試劑 種， 數(shù)量檢測設(shè)備 種， 數(shù)量車 輛 種， 數(shù)量其 他 種， 數(shù)量否 6、 是否開展規(guī)定范圍內(nèi)的甲型H1N1流感及流感樣病例監(jiān)測是 否 7、 甲型H1N1流感及流感樣病例監(jiān)測結(jié)果，是否按時匯總、上報是 否 8、 是否收集國內(nèi)外甲型H1N1流感防控信息資料是 否 9、是否按時向衛(wèi)生行政部門報告疫情是 否

14、 10、是否對甲型H1N1流感病例進(jìn)行流調(diào)是，一般疫情 起，其中聚集性性病例 起，重癥病例 例 ，共流調(diào) 人。 否 11、是否對密切接觸者開展了相應(yīng)的追蹤和醫(yī)學(xué)觀察是，共 次，共 人 否 12、是否對疫源地開展消毒工作是，共消毒 次，消毒面積 M2 否 13、甲型H1N1流感病例標(biāo)本采集、儲存、包裝、運(yùn)送是否符合有關(guān)規(guī)定和要求是， 否 15、是否舉辦過甲型H1N1流感的培訓(xùn)？請?zhí)峁娌牧希ê麊巍⒖偨Y(jié)報告等）是，培訓(xùn) 次，培訓(xùn) 人次，主要內(nèi)容 否 16、本單位專家是否參加過甲型H1N1流感病例的會診？（查看記錄）是，參加 人次， 否 17、是否對本轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行甲型H1N1流感的督導(dǎo)檢查？

15、（查看記錄）是，督導(dǎo)檢查 次，主要內(nèi)容 否 18、2009年11月12日，共確診甲型H1N1流感 例，網(wǎng)絡(luò)報告 例。未報告 例，原因為 19、是否有專人或兼職人員每天在網(wǎng)上審核甲型H1N1流感病例報告情況？是，共 人 否20、是否堅持24小時值班制度？（查看記錄）是， 否二、 網(wǎng)絡(luò)實驗室1、是否有實驗室生物安全管理制度是 否 2、實驗室設(shè)施、布局及相關(guān)配置情況是否符合要求是 否 3、安全設(shè)備及個體防護(hù)情況是否符合要求是 否 4、實驗室有關(guān)人員是否參加生物安全培訓(xùn)是，培訓(xùn)次數(shù) 次，接受培訓(xùn)的人次數(shù) 次，主要內(nèi)容 否 5、感染控制及消毒工作等實驗室是否有安全相關(guān)內(nèi)容（標(biāo)識、門禁系統(tǒng)等）是 否 6、

16、實驗室廢棄物處理情況是否符合要求是 否 7、當(dāng)?shù)厥欠裼型度刖W(wǎng)絡(luò)實驗室建設(shè)的經(jīng)費(fèi)？（查看相關(guān)票據(jù)）有，經(jīng)費(fèi) 元 無8、實驗室是否改建？（實地查看）是，其中購置設(shè)備 件，價值 元 否 9、是否有原始記錄（查看）是 否 10、是否及時報告結(jié)果是 否 21、目前從事甲型H1N1流感實驗室工作人員 人 ；參加培訓(xùn)的人員 人次 ；22、計劃開展流感病毒分離培養(yǎng)的時間： 23、截止11月12日完成檢測量 人份，陽性 份 陽性率 %，平均檢測時間 。24、接收到標(biāo)本錄入及時率： ，檢測結(jié)果錄入及時率： 25、陽性標(biāo)本的及時送檢率： 沒有確認(rèn)權(quán)前 省疾控中心下放確認(rèn)權(quán)后 26、向省疾控中心送檢標(biāo)本情況：送檢次數(shù)

17、 次，標(biāo)本數(shù) 份，結(jié)果一致份數(shù) ，一致率為 %三、 預(yù)防接種1、是否制定本級的接種實施方案（查看資料）是 否 2、是否開展的甲型H1N1流感疫苗接種培訓(xùn)（查看資料）是，時間為 ，培訓(xùn)人次數(shù)為 ，主要內(nèi)容 否 3、接種點的設(shè)置是否符合方案要求（查看資料）是 否 4、是否進(jìn)行疫苗及注射器的出入庫數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)報告？（查看網(wǎng)絡(luò)）是 否5、查看疫苗儲存場所是否符合方案要求？（實地查看）是 否 6、開展甲型H1N1流感疫苗接種的時間是 7、共收到上級下發(fā)甲型H1N1流感疫苗 支，共接種 人，接種率 %；信息系統(tǒng)共報告 數(shù)，網(wǎng)絡(luò)報告率 %。8、疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)報告數(shù) 例9、是否有甲型H1N1流感疫苗專帳？是

18、，賬務(wù)相符 否10、當(dāng)?shù)卣欠裼薪臃N補(bǔ)助配套經(jīng)費(fèi)？是 萬元 否四、 健康教育廣 播： 種， 次電 視： 種， 次網(wǎng) 絡(luò)： 種， 次報 紙： 種， 次橫 幅： 種， 條展 板： 種， 個講 座： 種， 次宣傳品 ： 種， 個黑板報 ： 種， 面宣傳材料： 種， 個墻體標(biāo)語： 種， 條其 他： 種， 次五、存在的主要困難和問題： 附件4：衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)甲型HINI流感防控工作監(jiān)督檢查表 （適用于各級衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)）單位名稱（簽章）: 地址:法定代表人: 聯(lián)系電話:檢查項目檢查內(nèi)容檢查方法檢查結(jié)果組織管理甲型H1N1流感應(yīng)急處理預(yù)案看文件、資料是 否甲型H1N1流感領(lǐng)導(dǎo)小組是 否應(yīng)急值班是 否宣傳培訓(xùn)

19、甲型H1N1流感防控知識宣傳看資料、登記本是 否培訓(xùn) 次, 培訓(xùn) 人，全員培訓(xùn)率 %媒體宣傳（附相關(guān)材料）共 次，其中：電視 次、網(wǎng)絡(luò) 篇、簡報 篇、報紙 其他 疫苗接種全員甲型H1N1流感疫苗接種看資料、登記本是 否應(yīng)接種 人，實際接種 人，接種率 % 網(wǎng)絡(luò)登記接種人數(shù) 人，漏報率 %物資儲備個人防護(hù)護(hù)用品儲備看實物是 否防護(hù)服 套、手套 雙、口罩 個、眼鏡 副，消毒器具 種 件，消毒劑 種 瓶甲型H1N1流感監(jiān)督檢查開展情況總體情況查看執(zhí)法文書、資料開展甲型H1N1流感專項檢查 次,其中省級 次,市級 次,縣級 次。對下級機(jī)構(gòu)督查 次。出動執(zhí)法人員 人，出動執(zhí)法車輛 輛。行為對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

20、監(jiān)督檢查情況共檢查直管醫(yī)療機(jī)構(gòu)單位 家，監(jiān)督頻次為 次，履蓋率為 %，（流感哨點醫(yī)院 家，監(jiān)督頻次為 次，履蓋率為 %，定點醫(yī)院 家，監(jiān)督頻次為 次，履蓋率為 %）；檢查疾控機(jī)構(gòu) 家，監(jiān)督頻次為 次，履蓋率為 %。發(fā)現(xiàn)違法單位數(shù) 起，立案數(shù) 起，行政處分單位數(shù) 家，行政處罰 家，其中：警告單位 家，罰款單位 家，罰款 元，其他（請具體注明） 家學(xué)校及托幼機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查檢查學(xué)校及托幼機(jī)構(gòu) 家，其中：大中專院校 所，中學(xué) 所，小學(xué) 所，托幼機(jī)構(gòu) 所，履蓋率 % ，監(jiān)督頻次為 。發(fā)現(xiàn)違法單位數(shù) 起，立案數(shù) 起，行政處分單位數(shù) 家，行政處罰 家，其中：警告單位 家，罰款 家，罰款 元，其他（請具體注明）

21、 家消毒產(chǎn)品生產(chǎn)單位的監(jiān)督檢查檢查消毒產(chǎn)品生產(chǎn)單位 家，履蓋率 %，監(jiān)督頻次為 。發(fā)現(xiàn)違法單位數(shù) 起，立案數(shù) 起，行政處分單位數(shù) 家，行政處罰 家，其中：警告單位 家，罰款 家，罰款 元，其他（請具體注明） 家公共場所和生活飲用水監(jiān)督檢查檢查公共場所 家，履蓋率為 %，監(jiān)督頻次為 。發(fā)現(xiàn)違法單位數(shù) 起，立案數(shù) 起，行政處分單位數(shù) 家，行政處罰 家，其中：警告單位 家，罰款單位 家，罰款 元，其他（請具體注明） 家檢查生活飲用水單位 家，履蓋率 %，監(jiān)督頻次為 。發(fā)現(xiàn)違法單位數(shù) 起，立案數(shù) 起，行政處分單位數(shù) 家，行政處罰 家，其中：警告單位 家，罰款 家，罰款 元，其他（請具體注明） 家存在的

22、困難與問題被檢查人： 檢查人員： 檢查時間：附件5：學(xué)校甲型HINI流感防控工作現(xiàn)場檢查表（適用于各級各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)）學(xué)校名稱： 法定代表人： 聯(lián)系電話： 地址： 教職工人數(shù)： 學(xué)生總數(shù)： 檢查項目檢查內(nèi)容檢查方法檢查結(jié)果組織管理甲型HINI流感應(yīng)急預(yù)案看文件、資料是 否一把手負(fù)總責(zé)與分管校長具體抓的學(xué)校甲型H1N1流感防控工作責(zé)任制是 否成立防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組是 否甲型HINI流感聯(lián)防聯(lián)控工作機(jī)制是 否宣傳教育校醫(yī)院、校醫(yī)或負(fù)責(zé)學(xué)校衛(wèi)生工作的人員甲型H1N1流感防控知識及技術(shù)培訓(xùn)看資料、登記本是 否培訓(xùn)時間： 省級 次，市級 次，培訓(xùn) 人次全校師生甲型H1N1流感防治知識健康教育是 否舉辦衛(wèi)生課 場（次），培訓(xùn) 人 物質(zhì)儲備儲備防控物資看實物是 否消毒劑 瓶，消毒器具 件，口罩