1、* 醫院姓名： *科室：中西科住院號： 000000*姓名： *性別：女年齡：72 歲民族：漢族住址： *婚姻：已婚出生日期： 1945-03證件號碼： *工作單位：暫無職業：農民詳細地址： *聯系電話： -聯 系 人：*關系：配偶入院日期： 2017-10-5病歷完成日期： 2017-10-11病史申訴者：本人可靠程度：可靠過敏史（）入院記錄主訴：反酸、燒心 1 年伴吞咽困難 1 月現病史 ：近 1 年來經常于飯后 1 小時反酸、燒心癥狀，以平臥、彎腰時為著，燒心以胸骨后為著，近 1 月來出現輕微的吞咽困難，伴有輕微的疼痛，未進行治療，今特來我院住院治療，門診以“反流性食管炎”收住入院。發病

2、以來無惡心嘔吐，無視物模糊、黑朦及暈厥，無頭痛，無胸悶等癥狀，精神差、睡眠差，食納正常，大小便正常。既往史 ：平素體質一般，否認“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否認“肝炎、結核”等傳染性病史；無輸血、獻血史；否認有食物、藥物過敏史；否認有手術、外傷史；預防接種史隨當地社會正規進行。個人史 ：生于原籍，無外地長期居住史，無疫水、疫區接觸史，無特殊不良嗜好。婚姻史： 適齡結婚，家人均體健，家庭關系和睦。月經史 ：初潮年齡： 15 歲，行經天數： 4-6 天，間隔天數： 28-30 天，經量中等，色暗紅，無痛經史。 46 歲閉經。家族史 ：父母均已故，原因不詳，否認家族遺傳性及傳染性疾病病史。體格檢查

3、T： 36.6 P ： 78 次 / 分 R ：18 次/ 分 BP ：130/80mmHg發育正常，營養一般，自動體位，神志清，精神欠佳，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹、蜘蛛痣、潰瘍、瘀斑、結節。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約 3mm,對光反射靈敏，調節反射存在 ; 鼻道通暢，無異常分泌物，鼻旁竇無壓痛 ; 耳廓正常，外耳道第1頁* 醫院姓名： *科室：中西科住院號： 000000*無分泌物，乳突無壓痛，聽力正常 ; 口唇無紫紺，牙齦無充血 ; 咽腔無充血，扁桃體不腫大。頸軟無抵抗，兩側對稱，氣管居中，頸靜脈無怒張，雙側

4、甲狀腺未觸及腫大呼吸運動兩側對稱，觸覺語顫正常。胸骨無壓痛 ; 叩診雙肺呈清音，聽診雙肺未聞及干、濕羅音。心尖搏動不可明視。心前區無隆起，未觸及震顫 ; 叩診心濁音界不擴大，心率78 次/ 分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。腹軟，肝脾肋下未觸及；劍下及左上腹壓痛（ - ）; 叩診呈鼓音，移動性濁音陰性 ; 雙腎區無叩擊痛。 聽診腸鳴音正常。 肛門外生殖器未查。 脊柱生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛。四肢各關節無畸形，雙下肢未發現水腫。神經系統：見專科檢查。專科檢查神志清，無失語，無構音異常，一般情況可。嗅覺視力未測，兩眼各方向運動充分，兩側瞳孔等大等

5、圓，直徑約3.0mm，直接間接對光反射靈敏，未引出眼震。左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，左側咽反射減弱，感覺系統無異常，左側肌張力亢進。頸軟，雙克尼格氏征（ - ）布魯金斯基征（ - ）左側巴彬斯基征（ - ）右側（ - ）。實驗室及特殊檢查血常規： RBC:4.17*10 12/L, WBC:11.4*109/L,Hb:124g/L, PLT：153*109 /L ；腹部彩超示：雙腎小結石；心電圖示：竇性心律，心電軸正常；經顱多普勒示：所測顱內動脈血管血流速度減慢。初步診斷：反流性食管炎住院醫師：第2頁* 醫院姓名： *科室：中西科住院號： 000000*2017-10-5 11 ：00首次病程記錄

6、患者 * ，女， 72 歲，以“反酸、燒心 1 年伴吞咽困難 1 月”為主訴入院。近 1 年來經常于飯后 1 小時反酸、燒心癥狀，以平臥、彎腰時為著，燒心以胸骨后為著，近 1 月來出現輕微的吞咽困難，伴有輕微的疼痛，未進行治療，今特來我院住院治療，門診以“反流性食管炎”收住入院。發病以來無惡心嘔吐，無視物模糊、黑朦及暈厥，無頭痛，無胸悶等癥狀，精神差、睡眠差，食納正常，大小便正常。入院查體： T：36.6 P ：78 次/ 分 R ：18 次/ 分 BP ：130/80mmHg。神志清，精神欠佳，呼吸運動兩側對稱，觸覺語顫正常。胸骨無壓痛 ; 叩診雙肺呈清音，聽診雙肺未聞及干、濕羅音。心尖搏動

7、不可明視。 心前區無隆起， 未觸及震顫 ; 叩診心濁音界不擴大，心率 78 次 / 分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部無陽性體征。雙下肢無水腫。神志清，無失語及構音異常，一般情況可，嗅覺視力未測，兩眼各方向運動充分，兩側瞳孔等大等圓，直徑約 3.0mm，直接間接對光反射靈敏，未引出眼震。右側鼻唇溝淺，伸舌右偏，右側咽反射減弱，感覺系統無異常，右側肌張力亢進。頸軟，雙克尼格氏征（ - ）布魯金斯基征（ - ）左側巴彬斯基征（ - ）右側（ - ）。入院診斷：反流性食管炎。 診斷依據： 1. 老年患者， 有反酸，燒心，吞咽困難癥狀。 2：輔助檢查：血常規： RBC:4.17*1012/L

8、, WBC:11.4*109/L,Hb:124g/L, PLT：153*109 /L ；腹部彩超示：雙腎小結石；心電圖示：竇性心律，心電軸正常；經顱多普勒示：所測顱內動脈血管血流速度減慢。診療意見：患者入院后積極完善相關輔助檢查；治療上給予抑制胃酸分泌，控制癥狀等支持對癥治療。住院醫師：2017-10-608:20今日查房 , 患者訴：平臥位閉目時，反酸、燒心癥狀較以前稍有好轉, 但體位改變時眩暈依然存在，伙伴有惡心感覺。飲食欠佳, 睡眠欠佳 . 神志清 , 精神差 , 心肺聽診無異常 , 腹軟 , 無壓痛 , 肝脾肋下未觸及，腸鳴音可。囑患者注意休息, 今日繼續按原方案執行用藥。主治醫師 :

9、2017-10-809:30今日查房 , 患者訴：反酸、燒心癥狀較以前稍有好轉 , 但體位改變時眩暈依然存在，伴有惡心感覺。飲食欠佳 , 睡眠欠佳 . 神志清 , 精神差 , 心肺聽診無異常 , 腹軟 , 無壓痛 , 肝脾肋下未觸及，腸鳴音可。今囑患者注意休息 , 今日治療暫無更改。住院醫師 :2017-10-10 09:00今日查房 , 患者訴：反酸、燒心癥狀明顯好轉 , 但體位改變時眩暈依然存在，無惡心嘔吐。飲食欠佳 , 睡眠欠佳 . 查體 : 體溫 36.6 , 血壓 120/70mmHg,神志清 , 精神差 , 心肺聽診無異常 , 腹軟 , 無壓痛 , 肝脾肋下未觸及，腸鳴音可。今日囑

10、患者注意休息 , 今日治療同前。住院醫師 :2017-10-11 08:30今日查房 , 患者未訴明顯不適 , 飲食睡眠可 , 大小便正常。心肺功能無異常 . 腹軟 , 無壓痛 , 肝脾肋下未觸及，腸鳴音可。患者要求出院，準其出院，告知院外注意事項，囑患者注意休息 , 避免過量活動 , 已給予辦理出院。住院醫師：第3頁* 醫院姓名： *科室：中西科住院號： 000000*出院記錄姓名： *入院日期： 2017-10-5性別：女出院日期： 2017-10-11年齡： 72 歲住院天數：6天入院情況：患者 * ，女， 72 歲，以“反酸、燒心 1 年伴吞咽困難 1 月”為主訴入院。近 1 年來經常于飯后 1 小時反酸、燒心癥狀，以平臥、彎腰時為著，燒心以胸骨后為著，近 1 月來出現輕微的吞咽困難，伴有輕微的疼痛，未進行治療，今特來我院住院治療，門診以“反流性食管炎”收住入院。發病以來無惡心嘔吐，無視物模糊、黑朦及暈厥，無頭痛，無胸悶等癥狀，精神差、睡眠差，食納正常，大小便正常。血1299常規： RBC:4.17*10 /L, WBC:11.4*10/L,Hb:124g/L, PLT：153*10 /L ；腹部彩超示：血流速度減慢。入