1、精選優質文檔-傾情為你奉上血液透析充分性指南解讀在過去的幾十年里，透析依賴患者群體生存率已經明顯提高，現在突出的問題是并發癥。伴有嚴重合并癥、透析治療較晚、透析不充分、總體機能降低的老年患者透析后一年生存率僅為25%，而那些不伴有其他嚴重疾病、透析較充分、繼續參加社會活動的透析患者一年生存率達到100%，五年生存率仍高達80%。年齡對預后的影響已經遠遠低于并發癥。充分的血液透析越來越受到重視。透析充分性含義：充分透析應該最大程度提高患者生活質量，減少合并癥，幫助患者保持生活和工作能力；透析充分性不僅僅是溶質清除率超過某個數值，而且不能僅僅以溶質清除率為標志；最佳透析應該是治療效果不能進一步改善

2、的透析治療；透析方案應個體化，并規律監測和評估。評估透析充分性應包括患者身心健康狀況；患者營養狀態；小分子清除率( 尿素動力學模型）；超濾充分性；血壓控制；蛋白分解率(PCR)；貧血、酸中毒和骨病控制。美國腎臟醫師協會(RPA)1993年的“血液透析充分性的臨床指南”提供了測定血液透析充分性的可行方法，并且規定了對于幾乎無殘余腎功能、每周透析3次的成年(大于18歲)走透患者的最低血液透析劑量。RPA特別建議：采用單室、可變容積尿素動力學模型(Kt/V)，每月測定血液透析充分性，從而使ESRD的血液透析患者獲得最大益處。建議的Kt/V應至少為1.2(尿素減少比率（URR） 65%）。當Kt/V

3、低于此水平時，應采取糾正措施。美國血液透析充分性工作組發現RPA“血液透析充分性的臨床指南”中所涉及的內容是有限的，因此在以下方面進行了補充：理想的血液透析劑量；兒科患者的血液透析充分性；確定透析劑量時血樣的采?。煌肝銎鲝陀?；患者舒適度和依從性。1997年，NKF-K/DOQI血液透析充分性工作組發表了血液透析充分性的循證醫學臨床指南。簡而言之，該指南建議：應用單室可變容積模型來計算透析過程中的尿素分布和清除，至少每月1 次；對于成人和兒童應使用正規尿素模型來對1次透析過程中尿素清除進行定量； Kt/V 的處方應 1.3，以保證實際的Kt/V 1.2；在每次使用透析器之前應常規測定其基礎的總血

4、室容積（TCV）；如果透析器的TCV小于基礎值的80%就應棄之不用；努力減少患者透析中的痙攣和低血壓,以保證患者的舒適性。指南建議，對于成年及兒科患者，應使用正規的尿素動力學模型(UKM），即單室可變容積模型測量血液透析劑量。在臨床實踐中，尿素是最常用作測定小分子物質清除情況的指標。這是因為尿素是蛋白質分解代謝的主要產物，在透析治療間期，占體液積累的含氮廢物的90%，分子質量小、易被透析清除；而且尿素清除容積與患者的預后(如死亡率和發病率)密切相關。尿素清除率已被公認為小分子溶質清除率的標志，可以通過以下方法測定：尿素減少比率(URR)；尿素動力學模型（UKM）； Kt/V 值計算。英國腎臟協

5、會和美國K/DOQI指南建議Kt/V的最小值為1.2。大多數透析單位必須制定更高的平均值或中間值以實現這個目標。歐洲透析指南最新推薦目標為一周透析3次，透析患者的Kt/V大于或等于1.4。但HEMO研究提示對一周三次透析患者，提高Kt/V值1.3以上沒有任何意處。加拿大腎臟協會指南建議Kt/V目標值1.3作為最低目標，每周透析3次，每6-8周監測1次上述指標。尿素減少比率(URR）是血液透析充分性工作組認為可以用于測定透析劑量的3個方法中最簡單易行的。URR 與ESRD患者死亡率有統計學上的相關性。但是，工作組也同意RPA“血液透析充分性的臨床指南”中提到的URR的限制性。URR 并未將超濾對

6、最終實際透析劑量的影響考慮在內。超濾時，盡管確實有尿素從血液轉移到了透析液中，但是隨對流轉移的尿素并未導致血BUN 濃度的降低。因此在評價透析劑量上，URR 比正規UKM計算的Kt/V 準確性差。為了保證Kt/V計算的準確性，在血樣采集時應注意以下問題：透前血樣應該在透析開始之前使用干燥的動脈針或干燥的動脈針管路（沒有鹽水和肝素）采取，以免鹽水或肝素的稀釋。采集透析后血樣時，為了避免任何可能的通路再循環，在從透析動脈管路近端采血點采血前15秒應該將血流速降至100ml/min并維持15-20秒，停止血泵后采血。血液透析充分性工作組還對指南中未提到，但影響血液透析充分性的一些因素進行闡述，Kt/V和URR僅是用于反映血液透析充分性眾多參數之一，大分子溶質的清除和透析膜的生物相容性也很重要，但前者不能完全在Kt/V中反映出來。例如，使用對大分子質量溶質如VitB12和2-微球蛋白(分子質量分別是1344.16Iu和.00Iu)清除能力高的血液透析膜會減少透析相關性淀粉樣變的發生，也會減輕ESRD患者脂代謝異常的程度，改善生存率。工作組主張不要僅以單次血液透析尿素清除的最低可接受量來判斷患者的透析充分性，即時患者已經達到了推薦的最低Kt/V或URR，仍可能在鉀的清除、酸中毒的糾正或患者達到足夠的蛋白質/熱量攝入以預防營養不良等方面存在透析不充分，同樣，盡