1、山東省疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查表山東省疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查表*市預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷專家組制2015年2月制一、報(bào)告情況報(bào)告人報(bào)告時(shí)間年 月 日 時(shí) 分電話報(bào)告單位接報(bào)人報(bào)告內(nèi)容：處理情況：注：內(nèi)容需詳細(xì)記錄兒童姓名、性別、年齡、兒童監(jiān)護(hù)人姓名、住址、接種疫苗名稱、劑次、接種時(shí)間、發(fā)生反應(yīng)時(shí)間和人數(shù)、主要臨床特征、初步診斷和診斷單位等。二、家屬調(diào)查筆錄調(diào)查人調(diào)查地點(diǎn)調(diào)查時(shí)間年 月 日 時(shí) 分至 時(shí) 分（一）被調(diào)查人員基本情況姓名1性別年齡身份證號(hào)與受種者關(guān)系電話姓名2性別年齡身份證號(hào)與受種者關(guān)系電話（二）受種者基本情況姓名性別出生日期家庭住址戶籍地址（三）受種者出生史及既往史胎次孕周生

2、產(chǎn)方式出生體重Apgar評(píng)分出生醫(yī)學(xué)編號(hào)喂養(yǎng)方式既往病史家族遺傳病史過敏史其它情況疫苗接種史不良反應(yīng)史（四）本次疫苗接種情況（五）受種者發(fā)病及治療情況 被調(diào)查人簽字：調(diào)查人簽字：附件：兒童預(yù)防接種證復(fù)印件；診療病歷和各種輔助檢查報(bào)告復(fù)印件三、接種單位調(diào)查筆錄（一）接種單位和相關(guān)人員基本情況接種單位名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話地址接種單位資質(zhì)（附復(fù)印件）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證書編號(hào)接種資質(zhì)證書編號(hào)相關(guān)人員資質(zhì)（附復(fù)印件）預(yù)檢人員執(zhí)業(yè)證書編號(hào)上崗證編號(hào)接種人員執(zhí)業(yè)證書編號(hào)上崗證編號(hào)（二）疫苗相關(guān)情況接種疫苗名稱生產(chǎn)企業(yè)規(guī)格批號(hào)通關(guān)號(hào)有效期購進(jìn)時(shí)間購進(jìn)數(shù)量供貨單位已使用數(shù)量庫存數(shù)量同批次其他人員接種情況冷鏈測(cè)溫記錄運(yùn)

3、輸溫度記錄出入庫記錄（三）注射器相關(guān)情況生產(chǎn)企業(yè)規(guī)格批號(hào)有效期購進(jìn)時(shí)間供貨單位購進(jìn)數(shù)量已使用數(shù)量庫存數(shù)量出入庫記錄附件：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件2、接種門診資質(zhì)證書復(fù)印件3、預(yù)檢及接種人員資質(zhì)證書、培訓(xùn)合格證、上崗證復(fù)印件4、疫苗及注射器購進(jìn)記錄復(fù)印件5、疫苗運(yùn)輸過程溫度記錄復(fù)印件6、疫苗及注射器出入庫登記復(fù)印件7、疫苗保存冷鏈測(cè)溫記錄復(fù)印件（四）接種經(jīng)過以上情況屬實(shí)被調(diào)查人簽字：調(diào)查人簽字： 調(diào)查時(shí)間：四、就診單位調(diào)查筆錄（一）就診單位和相關(guān)人員基本情況就診單位名稱就診科室接診醫(yī)生姓名（二）接診及救治過程被調(diào)查人簽字： 調(diào)查人簽字 日期： 年 月 日附件一：疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查告知書家

4、長同志： 您好！根據(jù)疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例、預(yù)防接種工作規(guī)范、預(yù)防接種異常反應(yīng)鑒定辦法和山東省預(yù)防接種異常反應(yīng)補(bǔ)償辦法（試行）等免疫規(guī)劃相關(guān)法律、法規(guī)和技術(shù)規(guī)范，現(xiàn)將預(yù)防接種異常反應(yīng)知識(shí)政策及調(diào)查診斷相關(guān)事宜向您介紹如下：一、關(guān)于預(yù)防接種異常反應(yīng)預(yù)防接種異常反應(yīng)，是指合格的疫苗在實(shí)施規(guī)范接種過程中或者實(shí)施規(guī)范接種后造成受種者機(jī)體組織器官、功能損害，相關(guān)各方均無過錯(cuò)的藥品不良反應(yīng)。以下情形不屬于預(yù)防接種異常反應(yīng)：（一）因疫苗本身特性引起的接種后一般反應(yīng)；（二）因疫苗質(zhì)量不合格給受種者造成的損害；（三）因接種單位違反預(yù)防接種工作規(guī)范、免疫程序、疫苗使用指導(dǎo)原則、接種方案給受種者造成的損害；（四

5、）受種者在接種時(shí)正處于某種疾病的潛伏期或者前驅(qū)期，接種后偶合發(fā)??；（五）受種者有疫苗說明書規(guī)定的接種禁忌，在接種前受種者或者其監(jiān)護(hù)人未如實(shí)提供受種者的健康狀況和接種禁忌等情況，接種后受種者原有疾病急性復(fù)發(fā)或者病情加重；（六）因心理因素發(fā)生的個(gè)體或者群體的心因性反應(yīng)。二、關(guān)于預(yù)防接種異常反應(yīng)診斷預(yù)防接種異常反應(yīng)相關(guān)的診斷，由預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷專家組做出。任何醫(yī)療單位或個(gè)人均不得做出預(yù)防接種異常反應(yīng)診斷。對(duì)預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷結(jié)論有爭(zhēng)議時(shí)，可以在收到預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷結(jié)論之日起60日內(nèi)，向市醫(yī)學(xué)會(huì)申請(qǐng)進(jìn)行預(yù)防接種異常反應(yīng)鑒定，并提交鑒定所需的材料。如果對(duì)預(yù)防接種異常反應(yīng)發(fā)生爭(zhēng)議，您

6、可以請(qǐng)求接種單位所在地的縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門處理。經(jīng)診斷或鑒定為預(yù)防接種異常反應(yīng)的，根據(jù)傷殘鑒定等級(jí)，可以給予一次性補(bǔ)償。三、如果您懷疑患兒發(fā)病與接種疫苗有關(guān)，在積極做好患兒救治的同時(shí)，您有義務(wù)配合調(diào)查，向調(diào)查人員提供患兒健康狀況及疫苗接種、發(fā)病、救治等經(jīng)過，并提供以下資料：（一）受種者身份證、戶口本、出生醫(yī)學(xué)證明原件或復(fù)印件；（二）法定監(jiān)護(hù)人身份證原件或復(fù)印件；（三）受種者預(yù)防接種證原件及復(fù)印件；（四）受種者診治病歷、各種輔助檢查報(bào)告復(fù)印件。 調(diào)查人員已向我介紹預(yù)防接種異常反應(yīng)知識(shí)政策及調(diào)查診斷相關(guān)事宜，上述內(nèi)容我已閱讀并知曉。親屬簽字： 與患兒關(guān)系： 聯(lián)系電話：告知單位： 告知人：告知時(shí)間

7、： 年 月 日 時(shí) 分注：本告知書一式兩份，告知單位及家屬各一份。疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)告知書家長同志：患兒 ，于 年 月 日 時(shí) 分去世，謹(jǐn)表慰問。根據(jù)疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例、預(yù)防接種工作規(guī)范、預(yù)防接種異常反應(yīng)鑒定辦法和山東省預(yù)防接種異常反應(yīng)補(bǔ)償辦法（試行）等免疫規(guī)劃相關(guān)法律、法規(guī)和技術(shù)規(guī)范，現(xiàn)將預(yù)防接種異常反應(yīng)知識(shí)及調(diào)查診斷相關(guān)事宜向您介紹如下：一、關(guān)于預(yù)防接種異常反應(yīng)預(yù)防接種異常反應(yīng)，是指合格的疫苗在實(shí)施規(guī)范接種過程中或者實(shí)施規(guī)范接種后造成受種者機(jī)體組織器官、功能損害，相關(guān)各方均無過錯(cuò)的藥品不良反應(yīng)。以下情形不屬于預(yù)防接種異常反應(yīng)：（一）因疫苗本身特性引起的接種后一般反應(yīng)；（二）因疫苗

8、質(zhì)量不合格給受種者造成的損害；（三）因接種單位違反預(yù)防接種工作規(guī)范、免疫程序、疫苗使用指導(dǎo)原則、接種方案給受種者造成的損害；（四）受種者在接種時(shí)正處于某種疾病的潛伏期或者前驅(qū)期，接種后偶合發(fā)??；（五）受種者有疫苗說明書規(guī)定的接種禁忌，在接種前受種者或者其監(jiān)護(hù)人未如實(shí)提供受種者的健康狀況和接種禁忌等情況，接種后受種者原有疾病急性復(fù)發(fā)或者病情加重；（六）因心理因素發(fā)生的個(gè)體或者群體的心因性反應(yīng)。二、關(guān)于預(yù)防接種異常反應(yīng)診斷預(yù)防接種異常反應(yīng)相關(guān)的診斷，由預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷專家組做出。任何醫(yī)療單位或個(gè)人均不得做出預(yù)防接種異常反應(yīng)診斷。對(duì)預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷結(jié)論有爭(zhēng)議時(shí)，可以在收到預(yù)防接種異常

9、反應(yīng)調(diào)查診斷結(jié)論之日起60日內(nèi)，向市醫(yī)學(xué)會(huì)申請(qǐng)進(jìn)行預(yù)防接種異常反應(yīng)鑒定，并提交鑒定所需的材料。如果對(duì)預(yù)防接種異常反應(yīng)發(fā)生爭(zhēng)議，您可以請(qǐng)求接種單位所在地的縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門處理。經(jīng)診斷或鑒定為預(yù)防接種異常反應(yīng)的，根據(jù)傷殘鑒定等級(jí)，可以給予一次性補(bǔ)償。三、如果您懷疑患兒死亡與接種疫苗有關(guān)，您有義務(wù)配合調(diào)查，向調(diào)查人員提供患兒健康狀況及疫苗接種、發(fā)病、救治等經(jīng)過，并提供以下資料： （一）受種者身份證、戶口本、出生醫(yī)學(xué)證明原件或復(fù)印件；（二）法定監(jiān)護(hù)人身份證原件或復(fù)印件；（三）受種者診治病歷、各種輔助檢查報(bào)告復(fù)印件；（四）受種者預(yù)防接種證原件及復(fù)印件。 四、尸體解剖是查明患兒死亡原因的最有效方法，是預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷的重要依據(jù)，強(qiáng)烈建議進(jìn)行醫(yī)學(xué)尸體解剖。（一）尸檢應(yīng)當(dāng)在患兒死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。（二）近親屬同意簽字后，可委托當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門或自行聯(lián)系具有資質(zhì)的法醫(yī)病理機(jī)構(gòu)進(jìn)行尸檢，也可以委派代表觀察尸檢過程。（三）