1、患者病情評(píng)估管理制度（附：住院病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表）一、通過(guò)對(duì)患者評(píng)估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持。二、對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估是科室醫(yī)師、護(hù)師的職責(zé)，是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)，為制定診療方案和會(huì)診、討論提供支持。三、患者評(píng)估是指通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查、對(duì)患者的生理、社會(huì)、 經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，用于指導(dǎo) 對(duì)患者的診療活動(dòng)。四、執(zhí)行評(píng)估工作的醫(yī)護(hù)人員具備在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士五、患者評(píng)估的內(nèi)容見(jiàn)住院病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 ，注意患者隱私保護(hù)，病 人評(píng)估記錄文件進(jìn)入住院病歷。六、住院醫(yī)生必須在 8 8 小時(shí)內(nèi)完成對(duì)新入院患者的首次

2、評(píng)估。七、上級(jí)醫(yī)生根據(jù)患者病情、治療計(jì)劃和個(gè)體需求，決定再評(píng)估的頻 率：對(duì)重危、搶救患者、診斷 / / 治療計(jì)劃改變、出現(xiàn)藥物 / / 輸血不良反應(yīng)、 患者是否能轉(zhuǎn)院或出院，隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性患者至少 天進(jìn)行評(píng)估4-5患者病情評(píng)估操作規(guī)范與程序?yàn)榱吮ＷC醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開(kāi)始就能夠得到客觀，科學(xué)的評(píng)估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定患者評(píng)估管理制度。一、明確規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作由注冊(cè)的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士實(shí)施。二、科室制定患者評(píng)估的項(xiàng)目、重

3、點(diǎn)范圍、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式、評(píng)估操作規(guī)范與程序。三、患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活 動(dòng)。四、科室定期實(shí)施檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)管患者評(píng)估工作，對(duì)考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。五、 醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。重點(diǎn)加強(qiáng)急危重患者的病情評(píng)估、危重病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、住院病人再評(píng)估、特殊治療前的評(píng)估、出 院前評(píng)估。六、 醫(yī)師對(duì)門診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者

4、可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署患者的名字。七、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、 急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo) 準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。八、對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示評(píng)估。病 人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與 家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。九、 對(duì)需特殊治療或特殊檢查的病人，檢查前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)、判斷，要求主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人按照相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估，病程記錄中予以記錄，及時(shí)調(diào)整診療方案。十、對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者

5、病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式。及時(shí)調(diào)整治療方案。H- 、臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估，還應(yīng)該對(duì)患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估，全面衡量患者的心理狀況，對(duì)有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄，給予必要的心理支援。十二、所有的評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無(wú)法 知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。所有告知的內(nèi)容必 須另立專頁(yè)詳細(xì)記錄，并由患者本人或受委托的家屬或其直系親屬簽 字。患者所有評(píng)估的結(jié)果必須記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的 診療活動(dòng)，同時(shí)作為必要的法律依據(jù)。附：住院病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表科室床號(hào)住院號(hào)姓名性別年齡職業(yè)民族初步診斷入

6、院時(shí)間一入院方式：步行輪椅平車背入第次入院般 資病史采集、體檢：經(jīng)管醫(yī)師值班醫(yī)師進(jìn)修醫(yī)師料聯(lián)絡(luò)人電話與患者關(guān)系態(tài)度：關(guān)心不關(guān)心過(guò)于關(guān)心無(wú)人照顧病情簡(jiǎn)介：過(guò)敏藥物或食物：無(wú)有：基手術(shù)外傷史：無(wú)有：個(gè)人特殊嗜好：無(wú)有：本家族遺傳及傳染病史：無(wú)有：大小便：正常 異常：情意識(shí)狀態(tài)：清楚嗜睡煩躁昏迷其它自主能力： 正常全癱截癱偏癱其它況體格檢杳TPRBP體重陽(yáng)性體征： 無(wú)有：評(píng)重要的輔助檢查：無(wú)有:估特殊的陰性體征：無(wú)有:風(fēng)殮因素評(píng)估心腦血管：無(wú)有：呼吸系統(tǒng)：無(wú)有：消化系統(tǒng)：無(wú)有：神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)有：其他：無(wú)有：不良后果及預(yù)后：其患者及家屬注意事項(xiàng)：它診療計(jì)劃:評(píng)估等級(jí)：一般 口病重 病危處置結(jié)果： 口 收

7、治 轉(zhuǎn)院護(hù)理等級(jí)：特級(jí)護(hù)理一級(jí) 護(hù)理 二級(jí) 護(hù)理三級(jí)護(hù)理收集資料時(shí)間提供資料者簽名評(píng)估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名號(hào)床名姓號(hào)院住沁曰因是口楚清?狀口八躁煩Bf嗜P迷昏它口常正匕匕厶冃主自癱截癱全癱偏它口T:檢格體R PP B重體:無(wú)口病情變化時(shí)評(píng)口時(shí):時(shí)及征及口體:- Ilk野情處的O值殊察急特觀危因因原原:會(huì)內(nèi)院口z/l室科診會(huì)7 Lr夕院口是口否口科轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)口轉(zhuǎn)口般口等估評(píng)危病口重病口等m二理護(hù)m二理護(hù)級(jí)一口m二理護(hù)級(jí)二口楚清?狀口八躁煩Bf嗜P迷昏它口常正匕匕厶冃主自癱截癱全癱偏它口T:檢格體R PP B重體出院前評(píng)估無(wú)匚無(wú):檢愉:口:評(píng)估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名評(píng)估時(shí)間病人病情評(píng)

8、估流程主管醫(yī)師在患者入院后8 8 小時(shí)內(nèi)對(duì)病人情況進(jìn)行全面評(píng)估做出正確診斷制定治療方案并記入病程住院期間根據(jù)病情變化隨時(shí)評(píng)估主管醫(yī)師將評(píng)估結(jié)果告知患者并簽字患者病情評(píng)估管理制度培訓(xùn)時(shí)間：20152015 年 1111 月 1212 日地 點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主持人：付相義科主任參加人：何元主治醫(yī)師彭克先、馬海娟助理醫(yī)師倪佳杰實(shí)習(xí)醫(yī)生培訓(xùn) 內(nèi)容：為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開(kāi)始就能夠得到客 觀，科學(xué)的評(píng)估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時(shí)候能 夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生 廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定患者評(píng)估管理制度

9、。一、明確規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作由注冊(cè)的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士實(shí)施。二、科室制定患者評(píng)估的項(xiàng)目、重點(diǎn)范圍、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、 記錄文件格式、評(píng)估操作規(guī)范與程序。三、患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活 動(dòng)。四、科室定期實(shí)施檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)管患者評(píng)估工作，對(duì)考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。五、 醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。重點(diǎn)加強(qiáng)急危重患者的病 情評(píng)估、危重病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、住院病人再評(píng)估、特殊治療前的評(píng)估、出 院前評(píng)估。六、 醫(yī)師對(duì)門診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診

10、觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署患者的名字。七、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、 急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo) 準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。八、對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示評(píng)估。病 人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與 家屬溝通，協(xié)冏在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。九、 對(duì)需特殊治療或特殊檢查的病人，檢查前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)、 判斷， 要求主管醫(yī) 師應(yīng)對(duì)病人按照相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估，病程記錄中予以記錄，及 時(shí)調(diào)整診療方案。十、對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式。及時(shí)調(diào)整治療方案。H- 、臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估，還應(yīng)該對(duì)患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估，全面衡量患者的心理狀況，對(duì)有可能需要 作心理輔導(dǎo)的患者