1、腹腔鏡輔助下全結(jié)直腸切除術(shù)治療結(jié)直腸多發(fā)性疾病            作者：陶凱雄，王國(guó)斌，張波，陳道達(dá)，蔡開琳，舒曉剛，盧曉明，龍躍平，陳景波【摘要】  目的：探討腹腔鏡輔助下全結(jié)直腸切除術(shù)治療結(jié)直腸多發(fā)疾病的可行性與安全性。方法：回顧性分析11例在腹腔鏡輔助下進(jìn)行的全結(jié)腸切除術(shù)患者的臨床資料,其中家族性腺瘤性息肉病(FAP)2例,息肉癌變2例,結(jié)直腸多發(fā)癌3例,慢性潰瘍性結(jié)直腸炎2例，慢性頑固性便秘2例。結(jié)果：11例腹腔鏡輔助下全結(jié)腸切除術(shù)均成功,手術(shù)時(shí)間約(348±47

2、)min,術(shù)中出血量約(187±68)ml,術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(65±18)h,輔助切口35cm,術(shù)后無(wú)腹腔出血、感染、吻合口瘺等并發(fā)癥;隨訪624月,大便512次/d；無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。結(jié)論：在熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)和開腹大腸切除技巧的前提下,完成腹腔鏡輔助下全結(jié)直腸切除術(shù)是安全可行的。    【關(guān)鍵詞】  腹腔鏡;全結(jié)直腸切除術(shù);結(jié)直腸疾病   【Abstract】  bjective:To study the feasibility and safety of treating colorectal mul

3、tiple diseases by total colorectal resection assisted by laparoscopic surgery.Methods:The clinical data of 11 cases underwent total colorectal resection assisted by laparoscopic surgery were analyzed retrospectively.The cases included familial adenomatous polyposis(2 cases),polypi underwent carcinom

4、atous change (2 cases),multiple colorectal cancers（3 cases),chronic ulcerative clotis(2 ases),chronic and refractoriness constipation(2 cases).Results:All of the 11 cases were underwent the total colorectal resection assisted by laparoscope successfully.The operative time was(348±47）min.The int

5、raoperative blood loss was (187±68)ml.The recover time of gastrointestinal function was(65±18)h.The incision length for assist was 35cm.There were no bleeding and infection of abdominal cavity,stomal leakage and other complications.The followup time was 624months and no tumor recurrence wa

6、s found.The defecation frequency of the cases were 512times/d.Conclusions:Total colorectal resection assisted by laparoscope can be performed safely and effectively by the surgeon who is experienced with laparoscopic operation and laparotomy techniques.   【Key words】  Laparoscopy；Tota

7、l colorectal resection；Disease of colorectum   自腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)開展以來(lái),腹腔鏡外科手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)使其在外科領(lǐng)域的應(yīng)用日益普及,普外科絕大多數(shù)的手術(shù)均已在完全腹腔鏡或腹腔鏡輔助下進(jìn)行,尤其是近些年來(lái)腹腔鏡技術(shù)在胃腸外科領(lǐng)域的應(yīng)用成為熱點(diǎn)。但對(duì)于腹腔鏡下全結(jié)直腸切除術(shù),由于手術(shù)操作復(fù)雜、切除范圍廣、涉及多個(gè)臟器,淋巴清掃廣泛等問(wèn)題,國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道不多。我們近幾年來(lái)嘗試在腹腔鏡輔助下進(jìn)行全結(jié)腸或結(jié)直腸切除術(shù)治療多發(fā)性結(jié)直腸疾病,取得了近期良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。     資料與方法 &

8、#160; 1.  臨床資料  2003年12月至2005年12月入住本院腹腔鏡胃腸外科中心11例結(jié)直腸疾病患者,男7例,女4例;2865歲;其中,家族性腺瘤性息肉病(FAP息肉100個(gè))2例,息肉癌變2例,結(jié)直腸多發(fā)癌3例,慢性潰瘍性結(jié)直腸炎2例,慢性頑固性便秘合并結(jié)腸黑變2例:便秘患者行鋇劑灌腸檢查及腸道慢傳輸試驗(yàn);家族性結(jié)直腸腺瘤性息肉病患者、潰瘍性結(jié)直腸炎及結(jié)直腸癌患者,均需纖維結(jié)腸鏡及病理組織活檢。   2  手術(shù)方法          

9、0; 1.3  療效觀察  術(shù)后腹腔出血,腸道功能恢復(fù)情況,切除腫瘤標(biāo)本淋巴結(jié)數(shù)目,吻合口瘺,每天排便次數(shù),傷口恢復(fù),腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等。   1.4  隨訪  所有患者術(shù)后均在隨訪中,隨訪時(shí)間624月。     結(jié)  果   所有病例均在腹腔鏡輔助下完成手術(shù),無(wú)中轉(zhuǎn)開腹病例,其中腹腔鏡輔助下全結(jié)腸切除、末端回腸直腸上端吻合術(shù)3例,腹腔鏡輔助下全結(jié)腸直腸中上端切除、末端回腸“J”形貯袋直腸下端吻合術(shù)5例,末端回腸“J”形貯袋肛管端側(cè)吻合3例；惡性腫瘤標(biāo)本切除淋巴結(jié)數(shù)目(23&#

10、177;14)個(gè);手術(shù)時(shí)間約(348±37)min,術(shù)中出血量約(187±58)m1,輔助切口(35)cm,術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間(65±18)h,術(shù)后無(wú)腹腔出血、感染、吻合口瘺、腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥；隨訪624月,大便512次/d;其中1例惡性腫瘤患者術(shù)后3月出現(xiàn)貯袋吻合口扭轉(zhuǎn)腸梗阻行再次手術(shù)治療恢復(fù)良好;惡性腫瘤病例近期無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。     討  論   原發(fā)于結(jié)直腸的器質(zhì)性疾病大多需要外科手術(shù)切除結(jié)直腸以達(dá)到徹底治療的效果,如家族性腺瘤性息肉病(FAP)及其癌變、結(jié)直腸多發(fā)惡性腫瘤、潰瘍性結(jié)直

11、腸炎、先天性巨結(jié)腸癥、慢性頑固性便秘并黑變等疾病。常見的全結(jié)直腸切除手術(shù)有3種,（1）全結(jié)直腸切除、回腸直腸吻合術(shù)(IRA)；（2）全結(jié)直腸切除、回腸末端儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)(IPAA)；（3）全結(jié)直腸切除、末端回腸造口術(shù)。傳統(tǒng)開腹手術(shù)切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥如腸粘連、吻合口瘺等發(fā)生幾率高,術(shù)后生活質(zhì)量不高。自Jacobs等首次成功地進(jìn)行腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)以來(lái),尤其隨著腔鏡技術(shù)的不斷成熟,手術(shù)器械的日益進(jìn)步,包括超聲刀、速扎系統(tǒng)(LigaSure)、腔內(nèi)切割縫合器及吻合器等的應(yīng)用,使腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的應(yīng)用、手術(shù)成功率等不斷提高、并發(fā)癥正在逐漸減少。然而腹腔鏡輔助下全結(jié)直腸切除術(shù)由于具有手術(shù)切

12、除范圍廣泛,操作復(fù)雜,技術(shù)難度大,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn),國(guó)內(nèi)外報(bào)道不多。   近年來(lái),也有關(guān)于腹腔鏡輔助下或手助腹腔鏡下全結(jié)腸切除術(shù)治療炎癥性腸病或家族性腺瘤性息肉病(FAP)的報(bào)道，5通過(guò)將腹腔鏡輔助下全結(jié)直腸切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行臨床對(duì)比研究,發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥等明顯少于開腹手術(shù)組;顯示出腹腔鏡輔助下全結(jié)直腸切除術(shù)在技術(shù)上的可行性及治療的徹底性。   我們?cè)诮陜?nèi)運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)對(duì)11例需要外科治療的結(jié)直腸多發(fā)性疾病進(jìn)行腹腔鏡輔助下全結(jié)腸或全結(jié)直腸切除術(shù),其中2例結(jié)直腸息肉惡變和3例結(jié)直腸多發(fā)癌,通過(guò)與同期同類手術(shù)比

13、較,除手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)外,術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、傷口恢復(fù)等具有明顯優(yōu)勢(shì),無(wú)術(shù)后腹腔出血、感染、腸粘連、以及吻合口瘺等手術(shù)并發(fā)癥,獲得較好的近期臨床療效。其中1例結(jié)直腸多發(fā)腫瘤患者術(shù)后3月因腸梗阻入院,再次手術(shù)證實(shí)為貯袋直腸吻合口扭轉(zhuǎn)并梗阻,同時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)未見任何粘連、腫瘤轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)等異常病變,手術(shù)后恢復(fù)良好,目前仍在隨訪之中。從而可佐證腹腔鏡技術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷小,至少對(duì)腹腔、腹膜及胃腸器官的干擾甚少,很少形成腹腔粘連;正因?yàn)槿绱?對(duì)于小腸“J”貯袋直腸吻合術(shù)者,由于粘連少、輕，甚至無(wú)粘連形成,術(shù)后發(fā)生貯袋直腸吻合口扭轉(zhuǎn)并發(fā)腸梗阻的幾率高,因此在后來(lái)的手術(shù)中,我們?cè)诟骨荤R下將貯袋側(cè)壁與盆壁間斷縫合固定,基本

14、上避免了吻合口扭轉(zhuǎn)的發(fā)生。   由于腹腔鏡下全結(jié)直腸切除術(shù)涉及腹腔臟器多、手術(shù)切除范圍廣、需要處理的脈管系統(tǒng)多、切除器官與周圍重要臟器毗連關(guān)系復(fù)雜,一般認(rèn)為,在沒(méi)有獲得足夠腹腔鏡下結(jié)直腸切除和開腹結(jié)直腸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的情況下,實(shí)施該手術(shù)是不可取的,至少應(yīng)該慎重對(duì)待。本中心在擁有近1萬(wàn)余例LC、近6年來(lái)致力于將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于普通外科手術(shù)研究的基礎(chǔ)上,已經(jīng)積累了近300余例的腹部外科腹腔鏡非膽囊手術(shù)的經(jīng)驗(yàn),其中近200余例腹腔鏡下胃腸手術(shù)。我們初步體會(huì)認(rèn)為,首先操作者應(yīng)該具有嫻熟的開腹結(jié)直腸切除經(jīng)驗(yàn),以及豐富的腹腔鏡外科技術(shù)的操作經(jīng)驗(yàn),尤其是腹腔鏡下胃腸手術(shù)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；其次,高質(zhì)量

15、、高清晰度、多功能的高科技腹腔鏡器械和腔內(nèi)止血、切割縫合、吻合器械,是完成手術(shù)的基本保證；此外,手術(shù)者良好的心理素質(zhì),遇事不急躁、慌張,有耐心等,也是手術(shù)得以進(jìn)行下去的條件；嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證,選擇合適病例,尤其在開展的早期更為重要；合理應(yīng)用超聲止血刀、速扎系統(tǒng)(LigasSure)、EndoGIA切縫器、鈦夾、生物夾以及吸收夾、止血蛋白海綿、止血紗布、生物止血膠等輔助材料,鞏固手術(shù)療效,減少并發(fā)癥。   隨著腹腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展與普及,腹腔鏡手術(shù)在外科領(lǐng)域的應(yīng)用將日益廣泛,目前,在普通外科的胃腸疾病手術(shù)中應(yīng)用較多,盡管運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行全結(jié)直腸切除術(shù)在某種程度上具有一定的

16、難度與風(fēng)險(xiǎn),尤其是對(duì)于在惡性腫瘤中的應(yīng)用尚存在安全性與原期療效的評(píng)估問(wèn)題,但通過(guò)我們有限的臨床資料顯示,運(yùn)用腹腔鏡外科技術(shù)完成腹腔鏡輔助下全結(jié)直腸切除術(shù)的手術(shù)操作過(guò)程是可行的、安全的,近期手術(shù)療效良好,遠(yuǎn)期療效有待于加大臨床研究樣本以及完善的隨訪結(jié)果等循證醫(yī)學(xué)的評(píng)估。參考文獻(xiàn)  鄭民華.腹腔鏡在腹部非膽囊手術(shù)中的應(yīng)用J.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2004,24(1):27-29.     Jacobs M,Verdqja JC,Goldstein HSMinimally invasive colonresection(laparoscopic colectomy)J.Surg Laparosc Endosc,1991,1:144-150.     張連陽(yáng),劉寶華.腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)J.消化外科,2003,2(6):446.   4  Watanabe Y,Sato M,Kikkawa H,et al.Handassisted laparoscopic total colorectal r