1、河北省醫療機構住院病歷書寫質量評估標準項目分值基本要求 缺 陷 內 容扣分標準病案首頁10分準確填寫首頁各項,不能有空項出院診斷未填寫單項否決手術信息未填寫（指手術科室，并做了手術的病歷）單項否決無主（副主）任醫師簽字 (二級以下醫院無科主任簽字)5入院/出院診斷錯誤3手術信息填寫錯誤，操作信息未填寫或填寫錯誤（如穿刺等操作）3入院病情填寫錯誤1/項血型未填寫或填寫錯誤2藥物過敏、病理診斷未填寫或填寫錯誤2出院診斷順序錯誤或填寫不規范1除單列項目外的某項空項漏項或填寫有缺陷，包括編碼項其他書寫缺陷 (比照上述相應條目扣分）入院記錄20分1、要求入院24小時內由住院醫師完成入院記錄。2、一般項目

2、填寫齊全。3、主訴體現癥狀部位時間,能導出第一診斷。4、現病史和主訴相符,有鑒別診斷資料。5、既往史、家族史、個人史等記錄完整。6、體格檢查齊全，有專科或重點檢查。 缺入院記錄或入院記錄未在24小時內完成單項否決實習醫師書寫的入院記錄無本院上級醫生簽字5缺現病史或主訴單項否決缺體格檢查單項否決姓名、性別、年齡、民族、婚姻、現住址、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者等一般項目填寫不全或填寫錯誤0.5/項主訴敘述不完整，不能導出第一診斷3主訴描述不夠簡明扼要，未突出重點1現病史與主訴不相符1現病史中發病誘因、起病時間描述不清1現病史中主要疾病的發展變化描述不清1發病后診治情況記述不清1癥

3、狀描述不全，缺與本次住院有關的重要陰性癥狀記錄，伴隨癥狀與主要癥狀之間相互關系記錄不清1發病以來的一般情況記錄不清1缺既往史、家族史、個人史，婚育史(兒科應有生產史、喂養史，女性患者應有月經、生育史)項既往史中與主要診斷相關的內容有缺陷1既往史記錄不完整1個人史中與主要診斷相關的內容有缺陷1個人史記錄不完整（兒科應有生產史、喂養史，女性患者應有月經、生育史）1家族史中與主要診斷相關的內容有缺陷1家族史記錄不完整，如家族中有死亡者，死因未描述或未記錄父母情況；系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭1體格檢查記錄不準確，有漏項1體格檢查順序顛倒1體格檢查遺漏主要的陽性體征3體格檢查遺漏有鑒別診斷意義的陰

4、性體征3項目分值基本要求 缺 陷 內 容扣分標準入院記錄20分 需寫專科情況的病歷缺專科檢查3專科情況查體不準確,記錄有缺陷2輔助檢查缺項（無標題或內容）2輔助檢查抄寫有缺陷0.5/處缺初步、出院診斷或初步、出院診斷書寫錯誤5有修正（補充）診斷的病歷修正（補充）診斷依據未體現或其他缺陷2診斷不合理，診斷疾病名稱不規范，排序有缺陷1其他空項漏項 1項其他書寫缺陷（比照上述相應條目扣分）病程記錄50分在8小時內完成,內容完整準確。缺首次病程記錄或未在患者入院8小時內完成單項否決首次病程記錄由非本院執業醫師完成單項否決首次病程記錄缺病例特點、診斷依據、鑒別診斷和診療計劃其中之一5首次病程記錄中病例特

5、點/初步診斷/診斷依據/鑒別診斷/診療計劃中的某部分記錄缺陷2/項首次病程記錄照搬入院病史、查體及輔助檢查等，未歸納提煉，條理不清31.病危、病情變化患者的病歷隨時記錄,病重患者每天記錄,普通至少3天記錄一次。2.病程記錄要反映病情變化，分析判斷，處理措施，效果觀察, 記錄更改重要醫囑的理由,記錄在診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及患者的意愿等。患者入院小時內無主治醫師、72小時內無主任（副主任）醫師首次查房記錄單項否決疑難或危重病例缺科主任或主（副主）任醫師查房記錄5對危重癥者未按規定記錄病程(至少每天一次,時間記錄到分鐘)5缺上級醫師常規查房記錄次上級醫師查房記錄內容簡單、無分

6、析、無處理及指導診療的意見，未體現教學意識2/次缺出院前一天的病程記錄或記錄中無上級醫師意見或病情變化情況5缺交（接）班記錄，或交接班記錄未及時完成5交(接)班記錄內容有缺陷或記錄內容雷同1/處轉入科室醫師未在小時內完成轉入科記錄5轉出科室醫師未按時完成轉出記錄5轉入(出)記錄內容有缺陷1/處未記錄診斷的修正、補充，未記錄診斷依據和處理原則1/處未反映特殊檢查的情況1/處缺對異常檢查結果的分析及相應處理意見，包括危急值處理相關記錄1/處無病情變化時的記錄、分析、判斷、處理及結果1/處對重要的治療未做記錄及分析1/處未對治療中改變的重要醫囑（藥物、治療方法）進行記錄及說明1/處輸血或使用血液制品

7、應在病程中有記錄，包括輸血或使用血液制品指征、品種、數量、治療效果及有無輸血反應等次缺有創操作或其他特殊治療記錄5有創操作或其他特殊治療記錄有缺陷1/處缺患者病情評估記錄或病情評估記錄內容缺陷1/處缺或未在規定時間內完成階段小結（長期住院病人一個月小結一次）3階段小結記錄有缺陷，未記錄治療方案調整等情況1/處項目分值基本要求 缺 陷 內 容扣分標準病程記錄50分3.及時記錄病程,按時完成上級醫師查房意見及各種記錄。 4.各類知情同意書及時正確填寫,履行告知義務,保證患者或家屬自愿簽字支持。 5.患者入院及病情變化時有病情評估，有具備相關資質人員進行評價核準，并記錄。缺會診記錄單或未在規定時間內

8、會診或應會診病歷未及時請會診3會診記錄單內容填寫缺陷1/處病程記錄中未反映會診意見及執行情況1/處自動出院者無患者（家屬）簽字5自動出院者無出院當天病程記錄2缺死亡前的搶救記錄或未在搶救結束6小時內完成單項否決搶救記錄內容有缺陷,未描述病情變化,搶救措施,參加人員職稱等（姓名除外）1/處有搶救醫囑無相應的搶救記錄2缺或未在一周內完成死亡病例討論記錄單項否決死亡病歷中缺家屬是否同意尸檢的意見及簽字記錄5死亡病歷討論記錄缺主持人簽字或主持人資質不夠2死亡病例討論記錄內容缺陷1/處新開展的手術及大型手術缺由科主任或授權的上級醫師簽名確認5缺手術記錄或缺植入物的合格證（識別碼）單項否決手術記錄缺術者本

9、人簽字5手術記錄內容有缺陷1/處無術前小結5患者病情較重或手術難度較大、新開展的手術無術前討論記錄(手術名稱參照相關文件）或術者未參加術前討論5缺手術者術前查看病人的病程記錄3缺術后當天病程記錄3術后連續三天缺術者或上級醫師查房記錄項無手術知情同意書、麻醉知情同意書單項否決手術、麻醉知情同意書中無患者或被授權人或醫師簽字單項否決缺麻醉記錄(指有麻醉科參與的麻醉記錄)單項否決無術前或術后麻醉師查看病人記錄5缺手術安全核查表或手術風險評估表5手術風險評估表、安全核查表、交接記錄單空項或填寫缺陷（包括漏簽字）0.5/處術前、術后麻醉隨訪記錄內容缺陷1/處麻醉記錄單、手術護理記錄單、體溫單書寫缺陷0.

10、5/處缺特殊檢查、治療及病情變化知情同意書（包括病危、病重、輸血及血液制品、各種穿刺、有創檢查、操作及重大治療等）或知情同意書無患者或醫師簽字單項否決缺使用自費或貴重藥品、材料（包括醫用耗材設備、假體等）、檢查、治療等自費項目時的知情同意書，或知情同意書無患者或醫師簽字單項否決手術、麻醉及其他各類知情同意書中家屬簽字時缺授權委托書（患者昏迷或患者為無民事行為能力或限制民事行為能力人時，應由患者的監護人和法定代理人簽字）5未按規定進行疑難病例討論3疑難病例討論記錄內容缺陷1/處疑難病例討論結束后未書寫相關病程記錄或未制定下一步診療計劃2其他空項漏項項其他書寫缺陷(比照上述相應條目扣分）項目分值基

11、本要求 缺 陷 內 容扣分標準出 院 記 錄10分內容完整真實,出院情況及用藥具體詳細。缺出院（死亡）記錄單項否決產科無嬰兒出生記錄，無新生兒腳印單項否決主要診療過程記錄內容不全3缺治療效果及病情轉歸、隨診內容3出院記錄中的診斷與首頁的主要診斷不一致3出院記錄所訴內容和病歷不一致3缺出院醫囑或出院醫囑中藥物名稱、用法、用量等書寫不具體，不清楚3死亡記錄中死亡時間不具體或與醫囑、體溫單不符5死亡記錄內容有缺陷1項其他空項漏項1項其他書寫缺陷 (比照上述相應條目扣分）輔助檢查5分檢查合理及時,申請單填寫準確齊全,結果在病程中有記錄缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單項否決缺輸血前相關檢查結果，如乙肝五項、轉氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV3檢查報告單與醫囑或病情不符合3各類檢查檢驗報告單粘貼不規范1其他空項漏項項其他書寫缺陷 （比照上述相應條目扣分）書寫基本要求5分嚴格按規定簽字,杜絕代簽情況，按照書寫基本規范書寫病歷。刮、涂、描等不正確的修改病歷單項否決病歷中摹仿或替他人簽名單項否決因拷貝行為導致的原則性錯誤單項否決缺整頁病歷記錄造成病案不完整單項否決整份病案用紙不規范，長短不齊，嚴重污跡、頁面破損、影響病歷整潔項