1、2021/8/121煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風(fēng)霜。茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！急性心肌梗死的識(shí)別急性心肌梗死的識(shí)別 急性心肌梗死n1、發(fā)病機(jī)制n2、臨床表現(xiàn)n3、診斷標(biāo)準(zhǔn)n4、鑒別診斷n5、治療原則圖示左冠狀動(dòng)脈主干左冠狀動(dòng)脈主干左回旋支左回旋支左前降支左前降支右冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈 1.冠狀動(dòng)脈分為冠狀動(dòng)脈分為左冠脈系統(tǒng)左冠脈系統(tǒng)和右冠脈系統(tǒng)；和右冠脈系統(tǒng)； 2.左冠脈主干（左冠脈主干（LMLM）粗短，）粗短，起于左冠脈竇、長(zhǎng)約起于左冠脈竇、長(zhǎng)約2-3cm2-3cm，分為分為左前降支左前降支（LADLAD）和左回和左回旋支旋支（LCXLCX）；）；3

2、.3.臨床常將臨床常將左前降支左前降支（LADLAD）、）、左回旋支左回旋支（LCXLCX）和右冠脈和右冠脈（RCARCA）視為三大主支視為三大主支 。 心心 肌肌 梗梗 死死 （myocardial infarction，MI）定義：定義：心肌缺血性壞死；在冠狀動(dòng)脈病心肌缺血性壞死；在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死致心肌壞死新定義：新定義：缺血引起任何大小的心肌缺血引起任何大小的心肌 壞死，均為心肌梗死壞死，均為心肌梗死病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制一、基本病因：一、基

3、本病因： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀動(dòng)脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓動(dòng)脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）塞）嚴(yán)重狹窄。嚴(yán)重狹窄。斑塊破裂斑塊破裂血小板粘附血小板粘附血小板激活血小板激活血栓部分堵塞動(dòng)脈血栓部分堵塞動(dòng)脈引起不穩(wěn)定心絞痛引起不穩(wěn)定心絞痛微血栓引起微血栓引起NSTEMI血栓完全堵塞動(dòng)脈引起血栓完全堵塞動(dòng)脈引起STEMIACS發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.斑塊破裂、血栓形成斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血

4、栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜破裂的斑塊破裂的斑塊二二 誘因誘因l6Am6Am12Am 12Am 交感活性增加時(shí)交感活性增加時(shí)l飽餐飽餐l重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)l休克、脫水、出血等休克、脫水、出血等AMIAMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者可發(fā)生在無心絞痛病史的患者n冠狀動(dòng)脈病變冠狀動(dòng)脈病變 AS + AS + 閉塞性血栓（閉塞性血栓（ 96% 96% ）病病 理理2021/8/1212n9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-1-222022-1-22Saturday, January 22, 2022n10、低頭要有

5、勇氣，抬頭要有低氣。2022-1-222022-1-222022-1-221/22/2022 1:41:04 AMn11、人總是珍惜為得到。2022-1-222022-1-222022-1-22Jan-2222-Jan-22n12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-1-222022-1-222022-1-22Saturday, January 22, 2022n13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022-1-222022-1-222022-1-222022-1-221/22/2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月22日星期六2022-1-222022-1-222022-1-

6、22n15、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年1月2022-1-222022-1-222022-1-221/22/2022n16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-1-222022-1-22January 22, 2022n17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-1-222022-1-222022-1-222022-1-22 病理演變病理演變心肌病變：心肌病變： 2030min 心肌開始?jí)乃佬募￠_始?jí)乃?12h 心肌凝固性壞死心肌凝固性壞死 12 w 開始吸收、纖維化開始吸收、纖維化 68 w 瘢痕愈合（瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗或愈合性心梗） 血流動(dòng)力學(xué)變化血

7、流動(dòng)力學(xué)變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致左心室舒張和收縮功能障礙所致 EFEF值值 、SV SV 、CO CO 、Bp Bp 、心律失常、心律失常 心室重塑（心室重塑（remodelingremodeling） 心壁變薄、體積增大、形狀改變心壁變薄、體積增大、形狀改變 、對(duì)心室的收縮效應(yīng)、對(duì)心室的收縮效應(yīng)及電活動(dòng)均有持續(xù)不斷的影響。及電活動(dòng)均有持續(xù)不斷的影響。泵衰竭泵衰竭 （ KillipKillip分級(jí)分級(jí) ） 級(jí)級(jí) 無明顯心衰無明顯心衰 級(jí)級(jí) 左心衰，肺部啰音左心衰，肺部啰音50肺野肺野 級(jí)級(jí) 有急性肺水腫有急性肺水腫 級(jí)級(jí) 有心源性休克有心源性休克病理生理病理生理缺血癥狀缺血癥狀特征性

8、心電圖特征性心電圖心肌損傷特異性心肌損傷特異性標(biāo)志物標(biāo)志物AMI1. 疼痛疼痛: 胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨樣、擠壓胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨樣、擠壓痛、悶痛、鈍痛，程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含痛、悶痛、鈍痛，程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無效化硝酸甘油無效a、可有放散痛、可有放散痛b、可伴有胃腸道癥狀、可伴有胃腸道癥狀: 惡心、嘔吐、上腹脹痛惡心、嘔吐、上腹脹痛 典型缺血典型缺血癥狀癥狀放射痛放射痛： 部分病例可放射至左上臂尺側(cè)、下頜、頸部、上背部。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1. 胃腸道癥狀胃腸道癥狀: 惡心、嘔吐、上腹脹痛惡心、嘔吐、上腹脹痛 2. 心律失常心律失常: 最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻

9、滯最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯 3. 低血壓和休克低血壓和休克: 在疼痛期間未必是休克。休克約在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要主要 為心肌廣泛壞死為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致，心排血量急劇下降所致 4. 心力衰竭心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴(yán)。嚴(yán)重者可發(fā)重者可發(fā) 生肺水腫生肺水腫其他癥狀其他癥狀n透壁性心梗和非透壁性心梗（透壁性心梗和非透壁性心梗（2020世紀(jì)世紀(jì)8080年代前）年代前）nQ Q波心梗和非波心梗和非Q Q波心梗（波心梗（8080年代）年代）nSTST段抬高型心梗和非段抬高型心梗和非STST段抬高型心梗段抬高型心梗

10、（到近年隨著再灌注治療的臨床應(yīng)用已（到近年隨著再灌注治療的臨床應(yīng)用已演變?yōu)椋┭葑優(yōu)椋?nST段抬高心肌梗死血栓為富含紅細(xì)胞及段抬高心肌梗死血栓為富含紅細(xì)胞及纖維蛋白原的紅色血栓纖維蛋白原的紅色血栓n非非ST段抬高心肌梗死血栓為富含血小板段抬高心肌梗死血栓為富含血小板的白色血栓的白色血栓ST段抬高心肌梗死特征心電圖心梗心電圖分期心梗心電圖分期 急性期急性期 缺血性缺血性T T波波 1. 1.超急期超急期 損傷性損傷性STST段段2.2.進(jìn)展期進(jìn)展期 壞死性壞死性Q Q波波 3. 3.確立期確立期 亞急性期亞急性期 T T波演變波演變 壞死性壞死性Q Q波波 慢性期慢性期 壞死性壞死性Q Q波波

11、STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 急性急性STST段抬高型心肌梗死的心電圖基本段抬高型心肌梗死的心電圖基本改變包括：改變包括：T T波、波、 STST段及段及Q Q波波ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死急性心肌梗死心電圖急性心肌梗死心電圖T T波改變波改變1 1、超急性期的、超急性期的T T波改變波改變 出現(xiàn)的時(shí)間出現(xiàn)的時(shí)間：心肌嚴(yán)：心肌嚴(yán)重、持續(xù)缺血和胸痛發(fā)重、持續(xù)缺血和胸痛發(fā)作的作的同時(shí)，或其后幾分同時(shí)，或其后幾分鐘到幾小時(shí)鐘到幾小時(shí)心電圖特征心電圖特征n典型者：典型者：nT T波增高波增高變尖變尖n呈帳頂狀或呈帳頂狀或尖峰狀尖峰狀n電壓振幅可達(dá)電壓振幅可達(dá)2mV2mVn不典型者

12、：不典型者：nT T波僅有微細(xì)的外型變化波僅有微細(xì)的外型變化n振幅相對(duì)增高而無高尖振幅相對(duì)增高而無高尖T T波出現(xiàn)波出現(xiàn) 急性心肌梗死心電圖急性前間壁急性前間壁+ +前壁心肌梗死（超急性期前壁心肌梗死（超急性期）急性心肌梗死心電圖STST段的改變段的改變 STST段抬高出現(xiàn)的時(shí)間：段抬高出現(xiàn)的時(shí)間： STST段抬高出現(xiàn)在段抬高出現(xiàn)在超急性期超急性期T T波改變出現(xiàn)后波改變出現(xiàn)后，壞死性壞死性Q Q波出波出 前前，損傷型，損傷型STST段的抬高在心肌缺血損傷后馬上則能出現(xiàn)，段的抬高在心肌缺血損傷后馬上則能出現(xiàn)， 心電圖顯著的心電圖顯著的STST段抬高是急性心梗最具有臨床意義的段抬高是急性心梗最具

13、有臨床意義的心電圖，雖然據(jù)此不能確定心梗的診斷，但高度提示發(fā)生了心梗。心電圖，雖然據(jù)此不能確定心梗的診斷，但高度提示發(fā)生了心梗。 STST抬高是心梗早期診斷和再灌注治療選擇的重抬高是心梗早期診斷和再灌注治療選擇的重要依據(jù)。（要依據(jù)。（1 1）標(biāo)準(zhǔn)：）標(biāo)準(zhǔn)： 2 2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)STST段抬高：段抬高：V2V3V2V3導(dǎo)聯(lián)，男性導(dǎo)聯(lián)，男性0.2mv0.2mv或或 女性女性0.15mv0.15mv；和（或）其他導(dǎo)聯(lián)和（或）其他導(dǎo)聯(lián)0.1mv 0.1mv （2 2）STST段抬高的形態(tài)：段抬高的形態(tài)：隨著缺血損傷程度的加重，隨著缺血損傷程度的加重，STST段抬高可呈段抬

14、高可呈凹面向上凹面向上型、型、 斜直型斜直型、凸面向上型凸面向上型，單向曲線樣逐漸進(jìn)展的，單向曲線樣逐漸進(jìn)展的過程，嚴(yán)重者可出現(xiàn)過程，嚴(yán)重者可出現(xiàn)墓碑型墓碑型和和巨巨R R波型波型STST段抬高。段抬高。A A、凹面向上型凹面向上型B.B.斜直型斜直型C.C.凸面向凸面向上型上型D.D.墓碑型墓碑型E.E.巨巨R R波型波型返回返回STST、aVFaVF弓背抬高，弓背抬高，STST、aVLaVL下移下移急性前間壁、前壁心肌梗死急性前間壁、前壁心肌梗死急性前間壁心肌梗急性前間壁心肌梗死死心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)nST段抬高 急性廣泛前壁心肌急性廣泛前壁心肌梗死梗死心電圖表現(xiàn)Q波波 急性心肌梗死后急性

15、心肌梗死后6 614h14h，多數(shù)患者心電圖出現(xiàn)病理性，多數(shù)患者心電圖出現(xiàn)病理性Q Q波。波。新出現(xiàn)的病理性新出現(xiàn)的病理性Q Q波是確定急性心梗診斷的依據(jù)之一。傳統(tǒng)波是確定急性心梗診斷的依據(jù)之一。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為病理性觀念認(rèn)為病理性Q Q波的出現(xiàn)意味著心肌已經(jīng)壞死，一旦出現(xiàn)波的出現(xiàn)意味著心肌已經(jīng)壞死，一旦出現(xiàn)難以恢復(fù)。目前認(rèn)為出現(xiàn)病理性難以恢復(fù)。目前認(rèn)為出現(xiàn)病理性Q Q波的原因有兩種：組織波的原因有兩種：組織學(xué)上的心肌壞死：一般表現(xiàn)為不可逆性學(xué)上的心肌壞死：一般表現(xiàn)為不可逆性Q Q波；心肌頓抑一波；心肌頓抑一過性的電功能喪失：表現(xiàn)為可逆性過性的電功能喪失：表現(xiàn)為可逆性Q Q波。波。心電圖表現(xiàn)心電圖

16、表現(xiàn)n病理性病理性Q波傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)波傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)n時(shí)限時(shí)限40msn振幅振幅同導(dǎo)聯(lián)的同導(dǎo)聯(lián)的1/4R波波n病理性病理性Q波新標(biāo)準(zhǔn)波新標(biāo)準(zhǔn)n時(shí)限時(shí)限30msn振幅振幅1mm病理性病理性Q波波非ST段抬高型心肌梗死 急性冠脈綜合征廣義包括：急性冠脈綜合征廣義包括：STST段抬高段抬高型心梗、型心梗、非非STST段抬高型心梗，段抬高型心梗，不穩(wěn)定型不穩(wěn)定型心絞痛。非心絞痛。非STST段抬高的急性心肌梗死與不穩(wěn)段抬高的急性心肌梗死與不穩(wěn)定型心絞痛共稱定型心絞痛共稱“非非STST段抬高的急性冠脈綜段抬高的急性冠脈綜合征合征”，雖然兩者的病因與臨床表現(xiàn)極為相，雖然兩者的病因與臨床表現(xiàn)極為相似，但缺血的程度、診斷標(biāo)

17、準(zhǔn)仍有明顯不似，但缺血的程度、診斷標(biāo)準(zhǔn)仍有明顯不同同 。非ST段抬高型心肌梗死臨床診斷 非非ST段抬高型急性心肌梗死的心電段抬高型急性心肌梗死的心電圖診斷依據(jù)：圖診斷依據(jù)：新發(fā)生的新發(fā)生的STT改變持改變持續(xù)續(xù)24小時(shí)以上。小時(shí)以上。 非非ST段抬高急性心肌梗死的臨床診段抬高急性心肌梗死的臨床診斷主要依據(jù)：斷主要依據(jù)：臨床癥狀、心電圖改變臨床癥狀、心電圖改變及心肌生化標(biāo)記物。及心肌生化標(biāo)記物。 STST段壓低或段壓低或T T波改變標(biāo)準(zhǔn)：波改變標(biāo)準(zhǔn)：兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)STST段水平或下斜型段水平或下斜型STST段壓低段壓低0.05mV 0.05mV 和或兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)和或兩個(gè)

18、相鄰導(dǎo)聯(lián)T T波倒置波倒置0.1mV. 0.1mV. 不穩(wěn)定心絞痛與非不穩(wěn)定心絞痛與非STST段抬高型段抬高型 心肌梗死的鑒別診斷心肌梗死的鑒別診斷肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高NSTEMINSTEMI或者不升或者不升高高UAUA 急性右心室肌梗死，約占心肌梗死的發(fā)生急性右心室肌梗死，約占心肌梗死的發(fā)生率率12%12%左右，一般是由右冠狀動(dòng)脈主干閉塞所左右，一般是由右冠狀動(dòng)脈主干閉塞所致，少數(shù)為左回旋支閉塞所致。由于右室與致，少數(shù)為左回旋支閉塞所致。由于右室與左室下壁和后壁為同一支冠脈供血，急性下左室下壁和后壁為同一支冠脈供血，急性下壁或后壁心肌梗死可合并右心室肌梗死。單壁或后壁心肌梗死可合并右心室

19、肌梗死。單純右室梗死較少見。純右室梗死較少見。急性右心室肌梗死的特點(diǎn)急性右心室肌梗死的特點(diǎn) 1 1、右胸導(dǎo)聯(lián)、右胸導(dǎo)聯(lián)STST段抬高的意義：段抬高的意義：右胸導(dǎo)右胸導(dǎo)聯(lián)聯(lián)STST抬高診斷急性右室肌梗死有較高的敏感性抬高診斷急性右室肌梗死有較高的敏感性和特異性，其中又以和特異性，其中又以V4RV4R導(dǎo)聯(lián)的價(jià)值最高。目導(dǎo)聯(lián)的價(jià)值最高。目前認(rèn)為前認(rèn)為V4RV4R導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段抬高超過段抬高超過0.05mv0.05mv，診斷右，診斷右冠狀動(dòng)脈近段阻塞的敏感性冠狀動(dòng)脈近段阻塞的敏感性82100%82100%，特異性，特異性6877%6877%。但。但STST段抬高持續(xù)時(shí)間短暫，約一半患段抬高持續(xù)時(shí)間

20、短暫，約一半患者胸痛者胸痛1212小時(shí)后即消失。小時(shí)后即消失。急性右心室肌梗死的心電圖診斷急性右心室肌梗死的心電圖診斷 、右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性波的意義、右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性波的意義：右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的病理性波是急性下壁心肌右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的病理性波是急性下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死的特異性且敏感的指梗死合并右心室心肌梗死的特異性且敏感的指征。正常人所有右胸導(dǎo)聯(lián)不會(huì)均出現(xiàn)型，征。正常人所有右胸導(dǎo)聯(lián)不會(huì)均出現(xiàn)型，若在所有的右胸導(dǎo)聯(lián)波群均呈型，若在所有的右胸導(dǎo)聯(lián)波群均呈型，且伴有段抬高，則符合右心室心肌梗死的且伴有段抬高，則符合右心室心肌梗死的心電圖特征。心電圖特征。急性右心室肌梗死的心電圖診斷 綜上所述

21、綜上所述 ，心電圖心電圖是診斷右心室心是診斷右心室心肌梗死的一種無創(chuàng)、迅速、可靠的方法。為減肌梗死的一種無創(chuàng)、迅速、可靠的方法。為減少漏診的發(fā)生，對(duì)疑診急性心肌梗死的病人，少漏診的發(fā)生，對(duì)疑診急性心肌梗死的病人，首次心電圖檢查做首次心電圖檢查做1818導(dǎo)聯(lián)心電圖，有助于提高導(dǎo)聯(lián)心電圖，有助于提高心電圖診斷患者心肌梗死部位的準(zhǔn)確性，提高心電圖診斷患者心肌梗死部位的準(zhǔn)確性，提高右心室心肌梗死的診斷率。右心室心肌梗死的診斷率。急性右心室肌梗死的心電圖診斷急性右心室肌梗死的心電圖診斷定位診斷定位診斷定位診斷定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q Q波波 下壁下壁 aVF aVF

22、 側(cè)壁側(cè)壁 aVL V aVL V6 6 前壁前壁 V V2 24 4 前間壁前間壁V V1-31-3 廣泛前壁廣泛前壁V V1 15 5 正后壁正后壁V V7-97-9 右室右室 V V4R4R-V-V5R5R下壁心梗下壁心梗前間壁心梗前間壁心梗前壁心梗前壁心梗廣泛前壁、高側(cè)壁心梗廣泛前壁、高側(cè)壁心梗后壁心梗后壁心梗下壁、右室心梗下壁、右室心梗血清心肌壞死標(biāo)記物血清心肌壞死標(biāo)記物CK-MB 4小時(shí)內(nèi)升高，小時(shí)內(nèi)升高，16-24小時(shí)達(dá)峰，小時(shí)達(dá)峰，3-4天恢復(fù)正常天恢復(fù)正常 TnI / TnT 3-4小時(shí)升高，小時(shí)升高，11-24小時(shí)及小時(shí)及24-48小時(shí)達(dá)峰，小時(shí)達(dá)峰，7-10天，天，10-

23、14天恢復(fù)正常天恢復(fù)正常血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CK AST/GOT LDH 6-10小時(shí)升高小時(shí)升高12、24、48小時(shí)達(dá)峰，小時(shí)達(dá)峰，3-4,3-6天，天，1-2周恢復(fù)正常周恢復(fù)正常實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 了解室壁活動(dòng)（節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能了解室壁活動(dòng)（節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能 診斷室壁瘤診斷室壁瘤 / 乳頭肌功能不全乳頭肌功能不全 放射性核素放射性核素 心肌顯象心肌顯象/血池掃描血池掃描 其他檢查其他檢查 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖放射性核素放射性核素從3:2模式轉(zhuǎn)變?yōu)?+1模式急性心肌梗死診斷1.1.缺血性胸痛的病史缺血性胸痛的病史2.2.心肌缺血及

24、壞死的心電圖動(dòng)態(tài)演心肌缺血及壞死的心電圖動(dòng)態(tài)演變變3.3.心肌壞死的血清心肌生化標(biāo)志物心肌壞死的血清心肌生化標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變濃度的動(dòng)態(tài)改變?nèi)龡l中兩條符合急性心梗診斷成立三條中兩條符合急性心梗診斷成立3:23:2模式模式急性心肌梗死診斷急性心肌梗死診斷新模式n第一個(gè)第一個(gè)1 1： 有典型的心肌壞死標(biāo)記物（有典型的心肌壞死標(biāo)記物（TnITnI，TnTTnT或或CK-MBCK-MB）的升）的升降回落降回落n第二個(gè)第二個(gè)1 1： 下述下述4 4條中條中1 1條存在時(shí)條存在時(shí) 心肌缺血的癥狀心肌缺血的癥狀 冠脈介入治療術(shù)后冠脈介入治療術(shù)后 STST段抬高或壓低段抬高或壓低 出現(xiàn)病理性出現(xiàn)病理性Q Q

25、波波n1+1診斷模式診斷模式1979年WHO標(biāo)準(zhǔn) 2000年ESC/ACC標(biāo)準(zhǔn) 癥狀癥狀標(biāo)志物標(biāo)志物+ 1/3 ECG+ 1/3 ECG 介入介入 缺血癥狀缺血癥狀 ECGECG演變演變 心肌酶學(xué)心肌酶學(xué) 癥狀癥狀標(biāo)志物標(biāo)志物+1/5 ECG+1/5 ECG 新新 Q Q 2012年新標(biāo)準(zhǔn) 新模式的優(yōu)勢(shì)新模式的優(yōu)勢(shì): :心梗的臨床診斷敏感心梗的臨床診斷敏感增高，微梗死的診斷成為現(xiàn)實(shí)增高，微梗死的診斷成為現(xiàn)實(shí) 根據(jù)心肌梗死范圍的大小分型：根據(jù)心肌梗死范圍的大小分型： 顯微鏡下梗死心肌顯微鏡下梗死心肌1g1g（微梗，局灶性壞死）（微梗，局灶性壞死） 梗死心肌梗死心肌10%(10%(小面積心梗小面積

26、心梗) ) 梗死心肌梗死心肌30%(30%30%（大面積心梗）（大面積心梗）急性心肌梗死診斷新模式n心梗診斷新模式的出現(xiàn)提高了心肌標(biāo)志物在心梗診斷中的心梗診斷新模式的出現(xiàn)提高了心肌標(biāo)志物在心梗診斷中的地位，但不意味著心電圖在急性心梗診斷作用的下降。應(yīng)地位，但不意味著心電圖在急性心梗診斷作用的下降。應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)到，當(dāng)充分認(rèn)識(shí)到，心肌壞死生化標(biāo)記物診斷作用存在局限性，心肌壞死生化標(biāo)記物診斷作用存在局限性，主要是心肌酶學(xué)僅在急性心梗發(fā)生后一段時(shí)間升高（主要是心肌酶學(xué)僅在急性心梗發(fā)生后一段時(shí)間升高（2-32-3小小時(shí)至?xí)r至7-147-14天）。但天）。但心電圖與其相反心電圖與其相反。n除此，除此，心電

27、圖診斷心梗尚有以下優(yōu)勢(shì)心電圖診斷心梗尚有以下優(yōu)勢(shì) 1.1.心電圖改變出現(xiàn)較早，達(dá)到心梗的早期診斷及干預(yù)心電圖改變出現(xiàn)較早，達(dá)到心梗的早期診斷及干預(yù) 2.2.不僅定性，而且定位不僅定性，而且定位 3.3.不僅診斷，還能分期不僅診斷，還能分期 4.4.尚有判斷預(yù)后價(jià)值尚有判斷預(yù)后價(jià)值急性心肌梗死診斷新模式急性心肌梗死診斷新模式心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)持續(xù)ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高鑒別診斷鑒別診斷： -心絞

28、痛心絞痛 -急性心包炎急性心包炎 -急性肺栓塞急性肺栓塞 -主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層 -急腹癥急腹癥（1）疼痛持續(xù)多為）疼痛持續(xù)多為3至至5分鐘，小于分鐘，小于30分鐘，程度較輕，休息或舌下含化分鐘，程度較輕，休息或舌下含化硝酸甘油可緩解。硝酸甘油可緩解。（2）心電圖）心電圖ST-T呈一過性缺血表現(xiàn)呈一過性缺血表現(xiàn)（3）血清心肌酶活性基本正常。）血清心肌酶活性基本正常。（1）多為心前區(qū)刀割樣或針刺樣銳痛，咳）多為心前區(qū)刀割樣或針刺樣銳痛，咳嗽、深呼吸和變動(dòng)體位時(shí)加重嗽、深呼吸和變動(dòng)體位時(shí)加重（2）心臟叩診心界擴(kuò)大，聽診可聞及心包）心臟叩診心界擴(kuò)大，聽診可聞及心包摩擦音摩擦音（3）心電圖除）心電圖除

29、avR外，廣泛導(dǎo)聯(lián)外，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段呈段呈弓背向下的弓背向下的ST段抬高、段抬高、T波倒置、波倒置、QRS波波低電壓、無病理性低電壓、無病理性Q波波（4）心臟）心臟B超可發(fā)現(xiàn)心包積液超可發(fā)現(xiàn)心包積液（1）可突發(fā)胸廓中心部位撕裂樣銳）可突發(fā)胸廓中心部位撕裂樣銳痛，開始時(shí)較為劇烈，范圍較廣，常痛，開始時(shí)較為劇烈，范圍較廣，常向背部、腰部及上腹部放射。向背部、腰部及上腹部放射。（2）四肢脈搏強(qiáng)度明顯不一致。）四肢脈搏強(qiáng)度明顯不一致。（3）X線、超聲波及線、超聲波及MRI檢查可見主檢查可見主動(dòng)脈夾層征象。動(dòng)脈夾層征象。癥狀不典型心肌梗死癥狀不典型心肌梗死n一、無痛性心梗：一、無痛性心梗：n二、以腦循環(huán)

30、障礙為主要表現(xiàn)的心梗：二、以腦循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的心梗： n三、以三、以休克休克和急性左心衰為主要表現(xiàn)者：和急性左心衰為主要表現(xiàn)者： n中老年人以胃腸癥狀為主要表現(xiàn)的下壁中老年人以胃腸癥狀為主要表現(xiàn)的下壁心梗心梗 n五、以心律失常為主要表現(xiàn)的心梗五、以心律失常為主要表現(xiàn)的心梗 n以以牙痛牙痛、咽痛咽痛為主要表現(xiàn)為主要表現(xiàn) n例例1，男，男，76歲，因陣發(fā)性歲，因陣發(fā)性胸痛胸痛半年，左側(cè)半年，左側(cè)牙痛牙痛5天天入院。患者半年前開始出現(xiàn)陣發(fā)性入院。患者半年前開始出現(xiàn)陣發(fā)性胸骨胸骨后后疼痛疼痛，多于，多于勞累時(shí)發(fā)作，每次持續(xù)勞累時(shí)發(fā)作，每次持續(xù)45min，休息后緩解，未治，休息后緩解，未治療。療。5

31、天前突然出現(xiàn)左側(cè)牙痛，呈持續(xù)性，伴天前突然出現(xiàn)左側(cè)牙痛，呈持續(xù)性，伴出汗出汗，無無發(fā)熱發(fā)熱。曾在牙科就診，無異常發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用。曾在牙科就診，無異常發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用青霉素青霉素800萬萬U/日，日，4天，牙痛無緩解，而住內(nèi)科。既往天，牙痛無緩解，而住內(nèi)科。既往高高血壓血壓病病20年，年，腦梗塞腦梗塞半年。查體半年。查體:T37，P84次次/min，R19次次/min，BP20/11kPa，老年男性，痛，老年男性，痛苦貌，口唇無紫紺，頸苦貌，口唇無紫紺，頸靜脈靜脈無充盈，雙肺（無充盈，雙肺（-），心），心界向左下擴(kuò)大，界向左下擴(kuò)大，HR80次次/min，律齊，律齊，心音心音低鈍，低鈍，AP，心尖部可聞及，

32、心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期雜音，級(jí)收縮期雜音，不傳不傳導(dǎo)，腹導(dǎo)，腹無異常，雙下肢無無異常，雙下肢無水腫水腫。n輔助檢查輔助檢查:心肌心肌酶酶CK144U/L，GOT89.9U/L，LDH288U/L，肌鈣蛋，肌鈣蛋白白3.6umol/Ln診斷為急性下壁診斷為急性下壁心肌梗死心肌梗死，遂給予鎮(zhèn)靜，遂給予鎮(zhèn)靜，吸氧，擴(kuò)冠，抗凝，營(yíng)養(yǎng)心肌治療，吸氧，擴(kuò)冠，抗凝，營(yíng)養(yǎng)心肌治療，1天天后牙痛緩解，后牙痛緩解，4周出院。周出院。 n例例2，女，女，78歲，因陣發(fā)性胸部不適歲，因陣發(fā)性胸部不適3年，年，右下頜右下頜骨痛骨痛1天入院。患者于天入院。患者于3年開始胸年開始胸部悶脹不適，壓迫感，為陣發(fā)性，可自部悶

33、脹不適，壓迫感，為陣發(fā)性，可自行緩解。行緩解。1天前，無明顯誘因突然出現(xiàn)右天前，無明顯誘因突然出現(xiàn)右下頜骨疼痛，呈持續(xù)性，程度劇烈，并下頜骨疼痛，呈持續(xù)性，程度劇烈，并大汗。在大汗。在口腔口腔科檢查局部未見異常。科檢查局部未見異常。n行行心電圖檢查心電圖檢查V 13 呈呈QS型，型，V4呈呈Rs,查肌鈣蛋白機(jī)及心肌酶高，診為急性前查肌鈣蛋白機(jī)及心肌酶高，診為急性前間壁心肌間壁心肌梗死梗死轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療。轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療。n 例例3 男性，男性，62歲。因發(fā)作性暈厥歲。因發(fā)作性暈厥1 h入院。入院前入院。入院前1 h，在，在活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)暈厥倒地，無四肢抽搐及二便失禁。持續(xù)活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)暈厥倒地，無四

34、肢抽搐及二便失禁。持續(xù)約約2 min自行清醒，醒后胸悶無胸痛，無惡心、嘔吐，急自行清醒，醒后胸悶無胸痛，無惡心、嘔吐，急診入院。既往無高血壓病史，查體：診入院。既往無高血壓病史，查體：BP 130/98 mm Hg。神志清楚，雙肺呼吸音清晰，心界不大，神志清楚，雙肺呼吸音清晰，心界不大，HR 90次次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，肝脾肋下未律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，肝脾肋下未觸，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。急檢血糖觸，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。急檢血糖7.2 mmol/L，CK 927 U/L，CK-MB 97 IU/L，cT-NT 0.37 n

35、g/ml，肝功、腎功正常。心電圖：竇性心律，肝功、腎功正常。心電圖：竇性心律，、avF、導(dǎo)聯(lián)、導(dǎo)聯(lián)ST 抬高抬高0.10.3 mV。頭顱。頭顱CT未見異常。未見異常。復(fù)查復(fù)查CK 2347 IU/ L，CK-MB 180 IU/L，cTNT 1.43 ng/ml。診斷急性下璧心肌梗死，給予尿激酶。診斷急性下璧心肌梗死，給予尿激酶150萬靜脈萬靜脈溶栓，阿司匹林腸溶片溶栓，阿司匹林腸溶片300 mg/d，波立維，波立維75 mg/d 硝酸硝酸甘油泵入，低分子肝素鈣甘油泵入，低分子肝素鈣50 000 IU皮下注射，皮下注射，1次次/12 h，辛伐他汀辛伐他汀20 mg/晚，倍他樂克晚，倍他樂克12

36、.5 mg，2次次/d，纈沙坦，纈沙坦80 mg/d等藥物治療等藥物治療2周后病情平穩(wěn)出院。周后病情平穩(wěn)出院。 n 急性心肌梗死發(fā)生暈厥的原因與心肌廣急性心肌梗死發(fā)生暈厥的原因與心肌廣泛壞死、心排血量急劇下降及嚴(yán)重的心律泛壞死、心排血量急劇下降及嚴(yán)重的心律失常有關(guān)，少數(shù)也可因神經(jīng)反射引起的周失常有關(guān)，少數(shù)也可因神經(jīng)反射引起的周圍血管擴(kuò)張而導(dǎo)致暈厥。圍血管擴(kuò)張而導(dǎo)致暈厥。n 例例4 患者，男，患者，男，52歲，既往體健，因惡歲，既往體健，因惡心、嘔吐心、嘔吐2d，于，于2008年年8月月5日入院。日入院。入院前入院前2d患者無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性惡患者無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性惡心、上腹飽脹，間斷嘔吐心

37、、上腹飽脹，間斷嘔吐3次，非噴射性，次，非噴射性，為少量胃內(nèi)容物，嘔吐后癥狀無緩解，為少量胃內(nèi)容物，嘔吐后癥狀無緩解，無明顯胸痛、胸悶、心悸等癥狀，患者無明顯胸痛、胸悶、心悸等癥狀，患者自認(rèn)為胃病，口服嗎丁林效果不佳，來自認(rèn)為胃病，口服嗎丁林效果不佳，來到我院，門診查體除心前區(qū)聽診第一心到我院，門診查體除心前區(qū)聽診第一心音降低外無其他陽性體征。音降低外無其他陽性體征。急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死n心肌酶及肌鈣蛋白高。心肌酶及肌鈣蛋白高。n診斷急性下壁心肌梗死診斷急性下壁心肌梗死n 因?yàn)槲改c型急性心肌梗死多是心臟因?yàn)槲改c型急性心肌梗死多是心臟下壁的心肌梗死，由于心臟下壁貼近膈下壁的心肌梗死，

38、由于心臟下壁貼近膈肌，發(fā)生急性心肌梗死時(shí)使膈神經(jīng)受刺肌，發(fā)生急性心肌梗死時(shí)使膈神經(jīng)受刺激而出現(xiàn)胃腸道癥狀，表現(xiàn)為惡心、嘔激而出現(xiàn)胃腸道癥狀，表現(xiàn)為惡心、嘔吐，還可以引起腸系膜動(dòng)脈供血不足導(dǎo)吐，還可以引起腸系膜動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致腹痛等，刺激迷走神經(jīng)時(shí)還會(huì)使病人致腹痛等，刺激迷走神經(jīng)時(shí)還會(huì)使病人產(chǎn)生上腹疼痛，掩蓋了心前區(qū)疼痛。這產(chǎn)生上腹疼痛，掩蓋了心前區(qū)疼痛。這種以種以“胃腸道癥狀胃腸道癥狀”為主的不典型病人為主的不典型病人很容易被誤診為急腹癥或胃腸炎而延誤很容易被誤診為急腹癥或胃腸炎而延誤搶救時(shí)機(jī)。搶救時(shí)機(jī)。n71歲歲 女性女性 因氣促、不能平臥因氣促、不能平臥 12小時(shí)入小時(shí)入院。既往高血壓病病

39、史。血壓控制尚可。院。既往高血壓病病史。血壓控制尚可。入院診斷入院診斷“高血壓病高血壓病 急性左心衰急性左心衰” 急性非急性非ST段抬高心段抬高心肌梗死肌梗死I、II、III、V1-4 T波呈冠狀波呈冠狀T倒倒置，置， V2-4 ST段段下降，無下降，無Q波。波。n肌鈣蛋白：肌鈣蛋白：12.6ug/LnCK-MB:198U/Ln 男男 52歲歲 睡眠中突發(fā)心前區(qū)疼痛睡眠中突發(fā)心前區(qū)疼痛1小時(shí)到當(dāng)小時(shí)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，做心電圖正常，疼痛緩解離院。地醫(yī)院就診，做心電圖正常，疼痛緩解離院。清晨再次感心前區(qū)悶脹不適，再次到醫(yī)院就清晨再次感心前區(qū)悶脹不適，再次到醫(yī)院就診，心電圖正常。診，心電圖正常。n 4

40、天后到我院檢查，心電圖正常，肌鈣蛋白、天后到我院檢查，心電圖正常，肌鈣蛋白、心肌酶增高幾倍。行冠脈造影檢查，前降支心肌酶增高幾倍。行冠脈造影檢查，前降支近端閉塞。近端閉塞。n乳頭肌功能失調(diào)或斷裂乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá)高達(dá)50%50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全n心臟破裂心臟破裂 75歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者者。2 2）禁忌證）禁忌證絕對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向。活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向。懷疑主動(dòng)脈夾層懷疑主動(dòng)脈夾層長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇。長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇。近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。近期腦外傷和出血性腦血管意外病

41、史。孕婦孕婦活動(dòng)性消化性潰瘍活動(dòng)性消化性潰瘍血壓血壓200/120mmHg糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病。3 3）常用藥物及用法）常用藥物及用法1.1. 尿激酶：尿激酶：靜脈給藥，靜脈給藥，150150萬萬 U U，30min30min1h1h滴注完；滴注完；2. 2. 重組組織型纖溶酶原激活劑（重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPArtPA）：）：靜靜脈給藥，先推注脈給藥，先推注10mg10mg，繼而，繼而50mg 1h50mg 1h滴完，滴完，再再40mg 2h40mg 2h滴完滴完冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo)冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo) 胸痛胸痛2h2h內(nèi)迅速緩解或消失

42、內(nèi)迅速緩解或消失 2h2h內(nèi)抬高的內(nèi)抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢復(fù)至等電位或恢復(fù)至等電位 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至發(fā)病后峰值提前至發(fā)病后14h14h以內(nèi)以內(nèi) 2h2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失常或傳導(dǎo)阻滯等）內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失常或傳導(dǎo)阻滯等） 冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）靜脈溶栓的優(yōu)缺點(diǎn)靜脈溶栓的優(yōu)缺點(diǎn)迅速、簡(jiǎn)便迅速、簡(jiǎn)便再通率再通率5085殘余狹窄明顯殘余狹窄明顯再堵塞率再堵塞率1525顱內(nèi)出血發(fā)生率顱內(nèi)出血發(fā)生率

43、12部分病人不宜溶栓部分病人不宜溶栓 出血出血史史 過敏過敏介入治療的優(yōu)缺點(diǎn)介入治療的優(yōu)缺點(diǎn)開通率開通率95以上以上無出血并發(fā)癥無出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（發(fā)率低（7）需要技術(shù)、人員、設(shè)備需要技術(shù)、人員、設(shè)備開通時(shí)間延遲開通時(shí)間延遲 直接直接PTCA 110分鐘分鐘 轉(zhuǎn)院病人轉(zhuǎn)院病人 221分鐘分鐘靜脈溶栓與介入治療的比較靜脈溶栓與介入治療的比較 非ST段抬高的AMI的治療n非段抬高的心梗其血栓成分多為非段抬高的心梗其血栓成分多為以血小板為主的白血栓，對(duì)溶栓藥物以血小板為主的白血栓，對(duì)溶栓藥物反應(yīng)差。溶栓藥物具有潛在的促凝作反應(yīng)差。溶栓藥物具有潛在的促凝作用，可

44、能使原來尚未閉塞的血栓形成用，可能使原來尚未閉塞的血栓形成完全閉塞性血栓以阻塞血管，導(dǎo)致病完全閉塞性血栓以阻塞血管，導(dǎo)致病情惡化情惡化左冠狀動(dòng)脈前降支近端左冠狀動(dòng)脈前降支近端9595狹窄狹窄球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)后狹窄消失球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)后狹窄消失n消除心律失常消除心律失常 必須及時(shí)消除，以免引起猝死必須及時(shí)消除，以免引起猝死 VPBs/VTVPBs/VT：Lidocaine Lidocaine 立即立即iviv Vf: Vf:非同步直流電除顫非同步直流電除顫 緩慢性心律失常緩慢性心律失常:Atropine/:Atropine/起搏起搏 n控制休克控制休克 補(bǔ)液補(bǔ)液/ /升壓藥升壓藥/IABP+

45、PTCA or CABG/IABP+PTCA or CABG n治療心力衰竭治療心力衰竭抗血小板治療1 1）阿司匹林：懷疑）阿司匹林：懷疑AMIAMI但沒有用過阿司匹林的患者即但沒有用過阿司匹林的患者即可嚼服可嚼服300mg300mg，以后每日，以后每日75-325mg75-325mg維持維持, ,一級(jí)和二級(jí)一級(jí)和二級(jí)預(yù)防以預(yù)防以75-150mg/d75-150mg/d長(zhǎng)期應(yīng)用。禁忌癥包括：高敏或長(zhǎng)期應(yīng)用。禁忌癥包括：高敏或不能耐受（哮喘），血友病、嚴(yán)重的未控制的高血不能耐受（哮喘），血友病、嚴(yán)重的未控制的高血壓、活動(dòng)性或新近發(fā)生的、潛在的可能危及生命的壓、活動(dòng)性或新近發(fā)生的、潛在的可能危及生

46、命的出血（如視網(wǎng)膜、胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)）出血（如視網(wǎng)膜、胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)）2 2）ADPADP受體拮抗劑氯吡格雷：患者耐受性好，沒有阿受體拮抗劑氯吡格雷：患者耐受性好，沒有阿司匹林的胃腸道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或司匹林的胃腸道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的替代療法。高危心梗或行阿司匹林耐受的替代療法。高危心梗或行PCIPCI術(shù)以術(shù)以后的患者可與阿司匹林合用首劑后的患者可與阿司匹林合用首劑300mg300mg，然后，然后75mg/d75mg/d，療程，療程9-129-12個(gè)月個(gè)月ACEI、ARB和他汀的應(yīng)用n目前研究已明確目前研究已明確ACEI有助于改善恢復(fù)期心肌的有助

47、于改善恢復(fù)期心肌的重構(gòu)，減少重構(gòu)，減少AMI的病死率和充血性心衰的發(fā)生，的病死率和充血性心衰的發(fā)生，除非有禁忌癥，應(yīng)予選用。通常在病情、血壓穩(wěn)除非有禁忌癥，應(yīng)予選用。通常在病情、血壓穩(wěn)定后早期使用，小劑量開始，長(zhǎng)期維持，有遠(yuǎn)期定后早期使用，小劑量開始，長(zhǎng)期維持，有遠(yuǎn)期療效療效n他汀類藥物能穩(wěn)定斑塊，減輕斑塊炎癥，改善內(nèi)他汀類藥物能穩(wěn)定斑塊，減輕斑塊炎癥，改善內(nèi)皮功能，減少血小板性血栓沉積，使高凝狀態(tài)正皮功能，減少血小板性血栓沉積，使高凝狀態(tài)正常化，使纖溶活性正常，降低間質(zhì)中金屬蛋白酶常化，使纖溶活性正常，降低間質(zhì)中金屬蛋白酶活性，減少斑塊血栓因子產(chǎn)生，防止組織因子釋活性，減少斑塊血栓因子產(chǎn)生，

48、防止組織因子釋放。因此建議早期應(yīng)用，長(zhǎng)期維持放。因此建議早期應(yīng)用，長(zhǎng)期維持抗缺血藥物的應(yīng)用n硝酸酯類藥物：對(duì)縮小梗死面積，以及降低與梗死硝酸酯類藥物：對(duì)縮小梗死面積，以及降低與梗死相關(guān)的并發(fā)癥和病死率等具有潛在的臨床意義。如相關(guān)的并發(fā)癥和病死率等具有潛在的臨床意義。如無低血壓傾向可盡快靜脈給予硝酸甘油，所有的心無低血壓傾向可盡快靜脈給予硝酸甘油，所有的心梗患者在擴(kuò)冠前需先擴(kuò)容，否則易發(fā)生低血壓梗患者在擴(kuò)冠前需先擴(kuò)容，否則易發(fā)生低血壓n受體阻滯劑：能使心肌梗死早期死亡率降低受體阻滯劑：能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%，在無禁忌癥的情況下應(yīng)盡早長(zhǎng)期應(yīng)用，小劑，在無禁忌癥的情況下應(yīng)盡早長(zhǎng)期應(yīng)用

49、，小劑量開始，長(zhǎng)期維持。建議使用脂溶性的比索洛爾、量開始，長(zhǎng)期維持。建議使用脂溶性的比索洛爾、美托洛爾美托洛爾nCCB：其療效存在爭(zhēng)議。目前認(rèn)為短效的：其療效存在爭(zhēng)議。目前認(rèn)為短效的CCB不應(yīng)不應(yīng)用于不穩(wěn)定型心絞痛及用于不穩(wěn)定型心絞痛及AMI，也不用于其二級(jí)預(yù)防；，也不用于其二級(jí)預(yù)防；而對(duì)緩釋的二氫吡啶類和非二氫吡啶類而對(duì)緩釋的二氫吡啶類和非二氫吡啶類CCB需根據(jù)需根據(jù)病情，后者只有當(dāng)病情，后者只有當(dāng)AMI后病人無心衰時(shí)，才可慎重后病人無心衰時(shí)，才可慎重考慮使用考慮使用右心室心肌梗死的處理n單純右心室心肌梗死臨床上并不多見，其癥狀常輕微或無。單純右心室心肌梗死臨床上并不多見，其癥狀常輕微或無。多數(shù)右室心梗合并有下壁或后壁心梗，表現(xiàn)為低血壓、無多數(shù)右室心梗合并有下壁或后壁心梗，表現(xiàn)為低血壓、無肺部濕羅音和頸靜脈壓升高的臨床三聯(lián)征。右胸導(dǎo)聯(lián)肺部濕羅音和頸靜脈壓升高的臨床三聯(lián)征。右胸導(dǎo)聯(lián)V4R上上ST段上抬段上抬0.05mV是右室心梗的最特異表現(xiàn)是右室心梗的最特異表現(xiàn)n除了前述的除了前述的AMI常規(guī)治療外，如有低血壓，通常采用強(qiáng)