1、2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改1 2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改22021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改32021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改42021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改5內內 容容 1 急性心肌梗死的定義和背景急性心肌梗死的定義和背景 2 急性心肌梗死的分類和發病機制急性心肌梗死的分類和發病機制 3 急性心肌梗死的病理和病理生理急性心肌梗死的病理和病理生理 4 臨床表現臨床表現 5 實驗室檢查實驗室檢查 6 診斷和鑒別診斷診

2、斷和鑒別診斷 7 治治 療療2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改6心肌梗死危害性心肌梗死危害性n1/31/3病人病人 沒有癥狀，僅體檢時發現沒有癥狀，僅體檢時發現n1/31/3病人病人 在院外死亡，沒有機會見到醫生在院外死亡，沒有機會見到醫生n1/31/3病人病人 有癥狀，有機會到達醫院有癥狀，有機會到達醫院n血流動力學穩定，有機會接受進一步治療血流動力學穩定，有機會接受進一步治療n血流動力學不穩定，死亡率血流動力學不穩定，死亡率50-80%50-80%n一年內約一年內約80%80%的有幸存活的病人發生心力衰竭的有幸存活的病人發生心力衰竭n未經良好治療的心梗患者患

3、者約未經良好治療的心梗患者患者約1/31/3在一年內死亡在一年內死亡存活病人預后存活病人預后2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改72007年著名相聲年著名相聲演員演員侯耀文侯耀文死于死于2005年著名小品演員年著名小品演員高秀敏高秀敏死于死于2006年一代相聲宗師年一代相聲宗師馬季馬季死于死于 2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改8急性心肌梗死的定義急性心肌梗死的定義Acute myocardial infarction 定義定義心肌缺血壞死心肌缺血壞死 冠脈病變基礎冠脈病變基礎 冠脈血供急劇減少或中斷冠脈血供急劇減少或中斷 心肌嚴重

4、而持久缺血心肌嚴重而持久缺血 心肌壞死心肌壞死2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改9心肌梗死的背景心肌梗死的背景管腔狹窄管腔狹窄阻塞阻塞冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化血管痙攣血管痙攣心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧心肌梗死心肌梗死2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改10心肌梗死屬于冠心病的一種心肌梗死屬于冠心病的一種1979年年WHO將將CHD分為分為五大類型：五大類型： 無癥狀性心肌缺血無癥狀性心肌缺血 心絞痛心絞痛 心肌梗死心肌梗死 缺血性心肌病缺血性心肌病 猝死猝死9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-1-222022-

5、1-22Saturday, January 22, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-1-222022-1-222022-1-221/22/2022 1:33:15 AM11、人總是珍惜為得到。2022-1-222022-1-222022-1-22Jan-2222-Jan-2212、人亂于心，不寬余請。2022-1-222022-1-222022-1-22Saturday, January 22, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-1-222022-1-222022-1-222022-1-221/22/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年

6、1月22日星期六2022-1-222022-1-222022-1-2215、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。2022年1月2022-1-222022-1-222022-1-221/22/202216、業余生活要有意義，不要越軌。2022-1-222022-1-22January 22, 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-1-222022-1-222022-1-222022-1-222021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改12 ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死ST-segment elevation myocardial infarc

7、tion STEMI 非非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死None ST-segment elevation myocardial infarction NSTEMI心肌梗死分類和發病機制心肌梗死分類和發病機制2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改13心肌梗死的分類和發病機制心肌梗死的分類和發病機制ST段抬高性心肌梗段抬高性心肌梗死死非非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改14心肌梗死的分類和發病機制心肌梗死的分類和發病機制Fuster V et al NEJM 1992;326:310318Da

8、vies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46脂質池脂質池巨噬細胞巨噬細胞內部內部 張力張力外部切變力外部切變力裂隙裂隙大裂隙大裂隙小裂隙小裂隙Mural 血栓血栓(不穩定性心絞痛不穩定性心絞痛/ 非非ST段抬高性段抬高性心肌梗死心肌梗死)阻塞性血栓阻塞性血栓(ST段抬高性段抬高性心肌梗死心肌梗死)2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改15心肌梗死的發病機制心肌梗死的發病機制2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改16急性心肌梗死的病理急性心肌梗死的病理 冠狀動脈病變冠狀動脈病變

9、 心肌病變心肌病變2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改172021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改182021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改19二、心肌病變：二、心肌病變：顯微鏡下病變出現較早，冠脈閉塞后顯微鏡下病變出現較早，冠脈閉塞后 2030min：少數心肌開始壞死少數心肌開始壞死 12h：多數心肌凝固性壞死多數心肌凝固性壞死 6h1d：間質充血、炎細胞浸潤間質充血、炎細胞浸潤 2d1w：心肌纖維溶解、形成肌溶灶心肌纖維溶解、形成肌溶灶 1w2w：壞死組織吸收、纖維化壞死組織吸收、纖維化 6w8w：癍痕愈合

10、癍痕愈合肉眼所見的心肌壞死至少在肉眼所見的心肌壞死至少在612h之后之后2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改20正常心肌纖維正常心肌纖維2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改212h后，心肌凝固性壞死后，心肌凝固性壞死2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改226h后，間質充血、水腫后，間質充血、水腫2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改23 3d后，肌纖維溶解、炎細胞浸潤后，肌纖維溶解、炎細胞浸潤2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改243w后，肉芽組織

11、增生、纖維化后，肉芽組織增生、纖維化2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改25急性心肌梗死的病理生理急性心肌梗死的病理生理 AMI引起的心力衰竭稱為引起的心力衰竭稱為泵衰竭泵衰竭 心功能按心功能按Killip分級分級 I級：級： 無明顯心力衰竭無明顯心力衰竭 II級：級： 有左心衰竭，肺部啰音有左心衰竭，肺部啰音0.5mm 2、胸前導聯、胸前導聯T波對稱性倒置（波對稱性倒置（ 2mm） 3、ST段暫時一過性抬高段暫時一過性抬高 。(1mm)4、“正常正常”心電圖心電圖 胸痛病人的胸痛病人的ECG完全正常并不能排除診斷，此類病完全正常并不能排除診斷，此類病人中人中16

12、%有有NSTEMI，4%UA。2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改452021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改46NSTEMI 牛永福,男,57歲 2004-2-24 11AM2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改47牛永福2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改482 AMI 心肌壞死標記物心肌壞死標記物目前使用指標：目前使用指標： 肌紅蛋白肌紅蛋白 肌鈣蛋白肌鈣蛋白I或或T（cTnI、cTnT） 肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶 CK-MB以往使用指標：以往使用指標： 肌酸激酶肌酸激酶

13、 CK 天冬氨酸氨基轉移酶天冬氨酸氨基轉移酶 AST 乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶 LDH2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改49標記物標記物 升高時間升高時間 高峰時間高峰時間 恢復時間恢復時間肌紅蛋白肌紅蛋白 2h 12h 2448h cTnI 34h 1124h 710dcTnT 34h 2448h 1014d CK-MB 4h 1624h 34dCK 6h 24h 34d AST 612h 2448h 36dLDH 810h 23d 12w2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改50不同指標特點與價值：不同指標特點與價值：肌紅蛋白：肌紅蛋

14、白：AMI后出現最早后出現最早 2小時小時cTnI、cTnT：特異性最高特異性最高CK-MB：升高程度能較準確判斷梗死范圍升高程度能較準確判斷梗死范圍高峰出現時間可判斷溶栓治療是否成功高峰出現時間可判斷溶栓治療是否成功2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改51急性心肌梗死的診斷急性心肌梗死的診斷典型臨床表現典型臨床表現特征性心電圖改變特征性心電圖改變心肌壞死標記物心肌壞死標記物 確立確立CHD AMI診斷診斷三項中任何兩項同時存在，即可建三項中任何兩項同時存在，即可建立診斷，并按立診斷，并按AMI處理處理2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可

15、修改52AMI 鑒別診斷鑒別診斷 心絞痛心絞痛 急性心肌心包炎急性心肌心包炎 急性肺動脈栓塞急性肺動脈栓塞 急腹癥急腹癥 主動脈夾層主動脈夾層2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改53AMI 并發癥并發癥 乳頭肌功能失調或斷裂乳頭肌功能失調或斷裂（發生率最高）（發生率最高） 心臟破裂心臟破裂（多為左室游離壁、偶為室間隔）（多為左室游離壁、偶為室間隔） 栓塞栓塞 室壁瘤室壁瘤 心肌梗死后綜合征心肌梗死后綜合征2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改54室壁瘤、附壁血栓室壁瘤、附壁血栓2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改

16、可修改552021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改56急性心肌梗死的治療急性心肌梗死的治療STEMI治療原則：治療原則：盡快恢復心肌血液灌注盡快恢復心肌血液灌注以挽救瀕死心肌、防止梗死擴大并縮以挽救瀕死心肌、防止梗死擴大并縮小心肌缺血范圍。小心肌缺血范圍。及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發癥，防止猝死。及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發癥，防止猝死。使患者不但能渡過急性期，且康復后還能保持盡可能多的有使患者不但能渡過急性期，且康復后還能保持盡可能多的有功能的心肌。功能的心肌。2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改57AMI 治療治療

17、一、監護和一般治療（收住一、監護和一般治療（收住CCU） 休息休息 吸氧吸氧 監測監測 護理護理 阿司匹林阿司匹林波利維：波利維：即刻嚼服即刻嚼服300mg300mg/d 3d75100mg/d 長期長期2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改58AMI 治療治療二、解除疼痛二、解除疼痛 度冷丁或嗎啡度冷丁或嗎啡 可待因或罌粟堿可待因或罌粟堿 硝酸甘油硝酸甘油心肌再灌注心肌再灌注最根本、最有效解除疼痛的方法：最根本、最有效解除疼痛的方法：2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改59AMI 治療治療三、再灌注心肌三、再灌注心肌 溶栓療法溶栓療法

18、 介入療法（介入療法（PCI） 緊急外科手術（緊急外科手術（CABG）三種再灌注療法均應在發病三種再灌注療法均應在發病12小時小時內進行，最佳時機為發病內進行，最佳時機為發病6小時內小時內目前觀點目前觀點 發病發病3小時以內，溶栓與小時以內，溶栓與介入相當，介入相當，3小時到小時到12小時，首選介小時，首選介入。入。2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改60AMI 治療治療如何盡快恢復心肌血液灌注？方式？時間？如何盡快恢復心肌血液灌注？方式？時間？溶栓：溶栓： 介入：介入： CABG:2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改611 AMI

19、溶栓療法溶栓療法目前國內常用三種溶栓藥：目前國內常用三種溶栓藥： 尿激酶尿激酶 UK 鏈激酶鏈激酶 SK 重組組織型纖維蛋白溶酶原激活重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑劑 rt-PA2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改62適應證適應證1) 發病時間發病時間12h，年齡年齡75歲，如無其他禁忌證歲，如無其他禁忌證仍應考慮仍應考慮3) 以上條件均符合但發病時間以上條件均符合但發病時間12h，如仍有胸痛，如仍有胸痛并并ST段抬高，還應考慮段抬高，還應考慮1 AMI 溶栓療法溶栓療法2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改63禁忌證禁忌證 既往任何時

20、候腦卒中史既往任何時候腦卒中史 顱內腫瘤顱內腫瘤 4周內活動性內臟出血周內活動性內臟出血 可疑主動脈夾層可疑主動脈夾層 嚴重且未控制的高血壓嚴重且未控制的高血壓180/110mmHg 正在使用抗凝藥或有出血傾向正在使用抗凝藥或有出血傾向 4 周內創傷史周內創傷史 3 周內外科大手術史周內外科大手術史 2 周內曾行血管穿刺術周內曾行血管穿刺術1 AMI 溶栓療法溶栓療法2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改64AMI 溶栓再通指標溶栓再通指標直接指標：直接指標：間接指標：間接指標：抬高的抬高的ST段于段于2h內回降內回降50%胸痛于胸痛于2h內基本消失內基本消失2h內

21、出現再灌注性心律失常內出現再灌注性心律失常CK-MB峰值提前（峰值提前（14h以內）以內）冠狀動脈造影達冠狀動脈造影達TIMI血流血流IIIII級級2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改65選擇安全高效溶栓劑盡早溶栓治療選擇安全高效溶栓劑盡早溶栓治療2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改662 AMI 介入療法介入療法 直接直接PCI (直接直接PTCA+支架植入支架植入):不經過藥物溶栓，入院后直接進行不經過藥物溶栓，入院后直接進行PCI 補救性補救性PCI：藥物溶栓未成功，立即實施藥物溶栓未成功，立即實施PCI 擇期擇期PCI：藥物溶

22、栓成功，或錯過急診藥物溶栓成功，或錯過急診PCI時期，時期，710d后進行后進行PCI2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改67冠狀動脈造影（冠狀動脈造影（CAG）2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改68經皮冠狀動脈成形術經皮冠狀動脈成形術（PTCA）2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改69冠狀動脈內支架植入術冠狀動脈內支架植入術（STENTING）2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改70冠狀動脈搭橋冠狀動脈搭橋橋血管橋血管CABG3 冠狀動脈搭橋術冠狀動脈搭橋術（CABG）2

23、021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改71AMI 治療治療四、消除心律失常四、消除心律失常室早或室速：室早或室速：胺碘酮胺碘酮室顫、多形性室速或藥物不能控制的室速：室顫、多形性室速或藥物不能控制的室速：電復律電復律緩慢心律失常：緩慢心律失常：阿托品阿托品II度以上度以上AVB：臨時人工心臟起搏臨時人工心臟起搏室上性快速心律失常依次選用：室上性快速心律失常依次選用：維拉帕米維拉帕米/地爾硫卓、地爾硫卓、美托洛爾、洋地黃、胺碘酮，藥物無效電復律美托洛爾、洋地黃、胺碘酮，藥物無效電復律快快慢慢2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改72電復律電復律

24、臨時起搏臨時起搏2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改732021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改74AMI 治療治療五、控制休克五、控制休克 補充血容量：補充血容量：根據血動學參數調整根據血動學參數調整 應用升壓藥：應用升壓藥：多巴胺或多巴酚丁胺多巴胺或多巴酚丁胺 應用血管擴張藥：應用血管擴張藥：硝普鈉或硝酸甘油硝普鈉或硝酸甘油 主動脈內氣囊反搏并直接主動脈內氣囊反搏并直接PCI2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改75AMI 治療治療六、治療心力衰竭六、治療心力衰竭 嗎啡嗎啡/度冷丁度冷丁+利尿劑（利尿劑（主

25、要主要） 硝酸甘油硝酸甘油 發病發病24h內內禁用禁用洋地黃洋地黃2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改76AMI 治療治療七、其他治療七、其他治療 無禁忌癥盡早使用無禁忌癥盡早使用 受體阻滯劑受體阻滯劑 早期應用早期應用ACEI/ARB 極化液療法極化液療法 溶栓或溶栓或PCI后低分子肝素抗凝后低分子肝素抗凝2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改77右室右室AMI處理處理 右心衰竭右心衰竭+低血壓：低血壓： 補充血容量補充血容量 應用正性肌力藥：應用正性肌力藥：多巴酚丁胺多巴酚丁胺 禁用禁用利尿劑利尿劑2021/4/26精品精品 PPT

26、 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改78心肌梗死緩解期治療心肌梗死緩解期治療1.抗心肌缺血治療抗心肌缺血治療2.抗栓治療抗栓治療3.穩定斑塊治療穩定斑塊治療4.有合并癥時使用有合并癥時使用ACEI類藥物類藥物5.內科保守無效內科保守無效,考慮介入或手術治療考慮介入或手術治療2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改79UA 治療治療 抗血小板：抗血小板：阿司匹林阿司匹林 抗凝血酶：抗凝血酶：肝素（低分子肝素）肝素（低分子肝素）心肌梗死治療心肌梗死治療-抗栓抗栓2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改80UA 治療治療他汀類他汀類及早應用調脂藥及早應

27、用調脂藥心肌梗死治療心肌梗死治療穩定斑塊穩定斑塊立普妥立普妥舒降之舒降之可可 定定阿阿 樂樂2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改81心肌梗死緩解期治療心肌梗死緩解期治療1.抗心肌缺血治療抗心肌缺血治療 受體阻滯劑受體阻滯劑2.抗栓治療抗栓治療 阿司匹林阿司匹林3.穩定斑塊治療穩定斑塊治療 他汀類藥物他汀類藥物4.合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血壓及心肌梗死后左室功能不全高血壓及心肌梗死后左室功能不全 ACEI類藥物類藥物5.內科保守無效介入或手術治療內科保守無效介入或手術治療2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡

28、迎下載 可修改可修改82 美國美國CAD治療指南：治療指南： A. aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或氯吡格雷） anti-anginals 抗心絞痛，硝酸類制劑抗心絞痛，硝酸類制劑 B. beta-blocker 預防心律失常，減輕心臟負荷預防心律失常，減輕心臟負荷 blood pressure control 控制好血壓控制好血壓 C. cholesterol lowing 控制好血脂控制好血脂 cigarettes quiting 戒煙戒煙 D. diet control 控制飲食控制飲食 diabetes treatment 治療糖尿病治療糖尿病 E. educ

29、ation 普及有關冠心病的教育普及有關冠心病的教育 exercise 鼓勵有計劃的，適當的運動鍛煉鼓勵有計劃的，適當的運動鍛煉ABCDE用藥方案2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改83051015202530%死亡率死亡率CCU前前CCU溶栓溶栓PCI301584AMI 預后預后2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改84 小小 結結 心肌梗死是冠心病的一種心肌梗死是冠心病的一種 心肌梗死分為心肌梗死分為STEMI和和NSTEMI 心肌梗死的機制是心肌梗死的機制是斑塊破裂斑塊破裂 心肌梗死的診斷心肌梗死的診斷 嚴重而持久的胸骨后疼痛嚴重

30、而持久的胸骨后疼痛 心肌壞死標記物升高心肌壞死標記物升高 心電圖進行性改變心電圖進行性改變 心肌梗死的治療可以歸結為三大類心肌梗死的治療可以歸結為三大類 一般治療一般治療 藥物治療藥物治療 血運重建治療血運重建治療 PCI和和/或或CBAG2021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改852021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改862021/4/26精品精品 PPT 歡迎下載歡迎下載 可修改可修改879、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.1.2222.1.22Saturday, January 22, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*1/22/2022 1:33:18 AM11、人總是珍惜為得到。22.1.22*Jan-2222-Jan-2212、人亂于心，不寬余請。*Saturday, January 22, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.1.2222.1.22*January 22, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月22日星期六*22.1.2215、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。2022年1月*22.1.22