1、基本資料本轄區行政區劃、人口、文化情況本轄區經濟情況三、本轄區上一年度健康知識知曉率四、本轄區上一年度健康行為形成率健康教育組織機構、人員、設備一、健康教育組織機構健康教育負責人姓名：年齡： 職務:、健康教育專（兼）職人員姓名性別年齡職稱學歷?？柯殏渥⑷?、健康教育設備情況:四、健康教育網絡關系示意圖:健康教育工作計劃制定人：健康教育干預策略制定人：健康教育活動記錄表 （公眾健康咨詢）活動時間：活動地點:活動形式：活動主題：組織者：授課專家:接受健康教育人員類別：接受健康教育人數：健康教育資料發放種類及數量:活動內容：活動總結評價:存檔材料請附后書面材料圖片材料口印刷材料口影音材料口簽到表其他材

2、料填表人（簽字）：負責人（簽字）：填表時間：年 月 日健康教育活動照片記錄表（公眾健康咨詢）時間地點參加人數活動昭八、片時間地點參加人數活動昭八、片健康教育活動記錄表（公眾健康咨詢）活動時間：I活動地點：活動形式：活動主題：組織者:授課專家:接受健康教育人員類別：I接受健康教育人數:健康教育資料發放種類及數量：活動內容:活動總結評價:存檔材料請附后書面材料圖片材料口印刷材料口影音材料口簽到表其他材料負責人（簽字）：填表人（簽字）： 填表時間:健康教育活動照片記錄表（公眾健康咨詢）時間地點參加人數活動昭八、片時間地點參加人數活片動昭八、健康教育活動記錄表（公眾健康咨詢）活動時間：I活動地點：活動

3、形式：活動主題：組織者：授課專家:接受健康教育人員類別：I接受健康教育人數:健康教育資料發放種類及數量： 活動內容:活動總結評價:填表人（簽字）：負責人（簽字）：填表時間：年 月 日健康教育活動照片記錄表（公眾健康咨詢）時間地點參加人數活動昭八、片時間地點參加人數活片動昭八、健康教育活動記錄表（公眾健康咨詢）活動時間：I活動地點：活動形式：活動主題：組織者：授課專家:接受健康教育人員類別：I接受健康教育人數:健康教育資料發放種類及數量： 活動內容:活動總結評價:填表人（簽字）：負責人（簽字）：填表時間：年 月 日健康教育活動照片記錄表（公眾健康咨詢）時間地點參加人數活動昭八、片時間地點參加人數

4、活片動昭八、健康教育活動記錄表（公眾健康咨詢）活動時間：I活動地點：活動形式：活動主題：組織者：授課專家:接受健康教育人員類別：I接受健康教育人數:健康教育資料發放種類及數量： 活動內容:活動總結評價:填表人（簽字）：負責人（簽字）：填表時間：年 月 日健康教育活動照片記錄表（公眾健康咨詢）時間地點參加人數活動昭八、片時間地點參加人數活片動昭八、健康教育活動記錄表（公眾健康咨詢）活動時間：I活動地點：活動形式：活動主題：組織者：授課專家:接受健康教育人員類別：I接受健康教育人數:健康教育資料發放種類及數量： 活動內容:活動總結評價:填表人（簽字）：負責人（簽字）：填表時間：年 月 日健康教育活

5、動照片記錄表（公眾健康咨詢）時間地點參加人數活動昭八、片時間地點參加人數活片動昭八、健康教育活動記錄表（公眾健康咨詢）活動時間：I活動地點：活動形式：活動主題：組織者：授課專家:接受健康教育人員類別：I接受健康教育人數:健康教育資料發放種類及數量： 活動內容:活動總結評價:填表人（簽字）：負責人（簽字）：填表時間：年 月 日健康教育活動照片記錄表（公眾健康咨詢）時間地點參加人數活動昭八、片時間地點參加人數活片動昭八、健康教育活動記錄表（公眾健康咨詢）活動時間：I活動地點：活動形式：活動主題：組織者：授課專家:接受健康教育人員類別：I接受健康教育人數:健康教育資料發放種類及數量： 活動內容:活動

6、總結評價:填表人（簽字）：負責人（簽字）：填表時間：年 月 日健康教育活動照片記錄表（公眾健康咨詢）時間地點參加人數活動昭八、片時間地點參加人數活片動昭八、健康教育活動記錄表（公眾健康咨詢）活動時間：I活動地點：活動形式：活動主題：組織者：授課專家:接受健康教育人員類別：I接受健康教育人數:健康教育資料發放種類及數量： 活動內容:活動總結評價:填表人（簽字）：負責人（簽字）：填表時間：年 月 日健康教育活動照片記錄表（公眾健康咨詢）時間地點參加人數活動昭八、片時間地點參加人數活動昭八、片健康教育活動通知粘貼處健康教育活動通知粘貼處健康教育活動通知粘貼處健康教育活動記錄表（講座）活動時間：I活動地點：活動形式：活動主題：組織者：授課專家:接受健康教育人員類別：I接受健康教育人數:健康教育資料發放種類及數量： 活動內容:活動總結評價:存檔材料請附后書面材料圖片材料口印刷材料口影音材料口簽到表其他材料填表人（簽字）：負責人（簽字）：填表時間：年 月 日健康教育活動照片記錄表（講座）時間地點參加人數活動昭八、片時間地點參加人數活片動昭八、健康教育活動記錄表（講座）活動時間：I活動地點：活動形式：活動主題：組織者：授課專家:接受健康教育人員類別：I接受健康教育人數:健康教育資料發放種類及數量： 活