1、醫(yī)學(xué)職稱論文寫作發(fā)表鋼板前內(nèi)側(cè)安置治療肱骨干骨折    提供各類論文寫作與發(fā)表服務(wù)：QQ：1137203592   電話#160;【摘要】  目的 探討鋼板前內(nèi)側(cè)安置技術(shù)治療肱骨干骨折的臨床效果及優(yōu)越性。方法 2001年3月至2006年10月使用鋼板前內(nèi)側(cè)安置技術(shù)治療肱骨干骨折35 例，男27 例，女8 例；年齡1855 歲，平均35.5 歲。根據(jù)AO分型分類，A型5 例，B型19 例，C型11 例。結(jié)果 本組獲得1225個月的隨訪(平均15.3個月)，33 例患者骨折愈合，骨折愈合時間為123

2、2周(平均18.2周)。末次隨訪時，肩關(guān)節(jié)前屈125°135°(平均129°)，后伸30°40°(平均36°)，外展75°90°(平均85°)；肘關(guān)節(jié)屈曲135°150°(平均146°)，后伸5°0°(平均1°)；2 例骨折內(nèi)固定后鋼板斷裂，經(jīng)更換鋼板加植骨后骨折愈合。無醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷發(fā)生。結(jié)論 肱骨鋼板前內(nèi)側(cè)安置技術(shù)是治療肱骨干骨折的一種安全有效的方法。 【關(guān)鍵詞】  肱骨干骨折 前內(nèi)側(cè)安置 鋼板內(nèi)固定肱骨干骨折是骨科的常見疾病，目

3、前手術(shù)治療方法包括加壓接骨鋼板、交鎖髓內(nèi)釘和鎖定鋼板內(nèi)固定。交鎖髓內(nèi)釘和鎖定鋼板內(nèi)固定由于價格高在基層推廣較為困難，加壓鋼板內(nèi)固定是一種較為成熟的手術(shù)方式，但亦有一些并發(fā)癥。我科經(jīng)實體解剖和臨床觀察發(fā)現(xiàn)肱骨前內(nèi)側(cè)無肌肉附著，骨面較為光滑平直，鋼板不需矯形可直接安放，術(shù)中不需游離長段的橈神經(jīng)，神經(jīng)損傷機會少，術(shù)后經(jīng)功能鍛煉均取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。    1  臨床資料    1.1  一般資料  本組病例35 例，男27 例，女8 例；年齡1855 歲，平均35.5 歲。根據(jù)AO分型分類，A型5

4、 例，B型19 例，C型11 例。摔傷 15 例，車禍傷20 例。骨折類型：多段骨折2 例，長斜形骨折10 例，長段粉碎性骨折8 例，橫形骨折和短斜形骨折15 例。肱骨中下段骨折21 例，肱骨中段骨折14 例。其中骨折端卡壓橈神經(jīng)3 例，余均無神經(jīng)血管損傷。    1.2  手術(shù)方法  本組病例于傷后4 h7 d 手術(shù)。采用仰臥位臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。肱骨中段和中下段骨折沿肱二頭肌外側(cè)緣偏內(nèi)側(cè)1 cm弧形切口，向近端延長達三角肌前緣，向遠端延伸達肘窩前緣中點處。依據(jù)骨折情況選取切口長度，切開深筋膜，將皮瓣牽向兩側(cè)，可以清楚地解剖出肱二頭肌的外側(cè)緣，

5、緊貼肱二頭肌外側(cè)緣向深層解剖，將肱二頭肌牽向內(nèi)側(cè)，先顯露肱骨的前緣，后沿骨膜下顯露肱骨骨折兩斷端。肱骨中段骨折可直接向前內(nèi)側(cè)分離，不需顯露橈神經(jīng)；肱骨中下段骨折，可先在切口下端肱二頭肌、肱肌與肱橈肌之間的間隙內(nèi)找出小段橈神經(jīng)作為標識，后再沿肱二頭肌外側(cè)緣向深層解剖，更為安全。將上臂外旋，肱二頭肌牽向內(nèi)側(cè)，則很容易暴露肱骨前內(nèi)側(cè)緣，復(fù)位后將鋼板置于肱骨前內(nèi)側(cè)，因肱骨的前內(nèi)側(cè)面無肌肉附著，且無橈神經(jīng)經(jīng)過，故鋼板很容易安放。以持骨鉗臨時固定后，逐一鉆孔、攻絲螺釘固定。肱骨干的橫形骨折或短斜形骨折可使用4.5 mm的AO加壓鋼板；對于長斜形和螺旋形骨折可使用同樣的鋼板但不用加壓螺釘技術(shù)，形成中和鋼板即

6、可；對粉碎性骨折可用較長的鋼板，骨折兩端最少各需2枚骨皮質(zhì)螺釘固定才能達到穩(wěn)定固定的要求。術(shù)后常規(guī)抗感染，對癥治療，23 d傷口疼痛緩解后開始功能鍛煉。定期復(fù)查X線片，患側(cè)肢體使用前臂吊帶防止上臂早期負重，確定有骨痂生長后開始上臂適當(dāng)加壓鍛煉，以促進骨折生長。術(shù)后1年骨折愈合后行內(nèi)固定物取出術(shù)，手術(shù)取原切口入路，不必顯露橈神經(jīng)可直接取出內(nèi)固定物，無橈神經(jīng)損傷的擔(dān)憂(見圖12)。    圖1左側(cè)肱骨骨折術(shù)前X線片  圖2左側(cè)肱骨骨折術(shù)后X線片    2  結(jié)    果 

7、0;  本組33 例骨折愈合時間為1232周(平均18.2個周)，末次隨訪時，肩關(guān)節(jié)前屈125°135°(平均129°)，后伴30°40°(平均36°)，外展75°90°(平均85°)；肘關(guān)節(jié)屈曲135°150°(平均146°)，后伴5°0°(平均1°)。3 例術(shù)前橈神經(jīng)卡壓功能障礙者，經(jīng)神經(jīng)探查松解復(fù)位固定，3個月后神經(jīng)功能均恢復(fù)。本組獲得1225個月的隨訪(平均15.3個月)，術(shù)后2 例患者因過早活動導(dǎo)致固定鋼板斷裂，更換鋼板加植骨

8、后骨折愈合。無醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷發(fā)生。肩關(guān)節(jié)功能按Neer評分1：優(yōu)34 例，良1 例；肘關(guān)節(jié)功能按HSS評分2：優(yōu)33 例，良2 例。    3  討    論    3.1  肱骨干骨折的治療現(xiàn)狀  肱骨干骨折約占全身骨折的1.23，大多數(shù)肱骨干橫形或短斜形骨折可采用非手術(shù)治療。對于保守治療不能達到滿意的對線對位，合并肢體損傷需要早期活動及伴有神經(jīng)血管損傷的患者，可采用手術(shù)治療。由于保守治療存在一些問題，目前手術(shù)治療的適應(yīng)證有逐漸擴大的趨勢4。  

9、60; 目前較為常用的手術(shù)方式包括加壓接骨鋼板、交鎖髓內(nèi)釘和鎖定鋼板內(nèi)固定。交鎖髓內(nèi)釘和鎖定鋼板內(nèi)固定由于價格昂貴和手術(shù)技術(shù)要求較高，在基層醫(yī)院推廣較為困難；傳統(tǒng)普通加壓鋼板內(nèi)固定仍然作為首選的治療手段在基層醫(yī)院大量應(yīng)用。羅先正等5認為，對于肱骨干骨折最理想的內(nèi)固定方法是鋼板固定，鋼板固定治療肱骨骨折的愈合率接近100。顧龍殿等6報道，鋼板固定較帶鎖髓內(nèi)釘固定治療長管骨骨折術(shù)后出現(xiàn)骨痂時間和骨折完全愈合時間均早。橈神經(jīng)的醫(yī)源性損傷和骨折不愈合是其常見的并發(fā)癥，如何減少并發(fā)癥是改進手術(shù)方式的重點。    3.2  肱骨干骨折鋼板前內(nèi)側(cè)安置的解剖學(xué)特點

10、60; 我科近年來結(jié)合臨床骨骼標本和術(shù)中臨床觀察發(fā)現(xiàn)肱骨干中段以下橫切面為近似三角形，分為前內(nèi)側(cè)面、前外側(cè)面和后面。前內(nèi)側(cè)比較平坦光滑，無肌肉止點附著，而外側(cè)緣有三角肌粗隆。術(shù)中如將鋼板置于外側(cè)常需將鋼板塑形，使鋼板和肱骨外側(cè)面貼服較為困難，而肱骨前內(nèi)側(cè)不需塑形鋼板即可直接安置。  橈神經(jīng)走行肱橈肌和肱肌之間，在外側(cè)安置鋼板時必然對橈神經(jīng)產(chǎn)生較多的騷擾，容易出現(xiàn)醫(yī)源性的損傷，造成不必要的麻煩。田小武7報道醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率高達33.3。黃耀添等8統(tǒng)計一組醫(yī)源性周圍神經(jīng)損傷者，橈神經(jīng)損傷居第1位，占39。而在前內(nèi)側(cè)安置鋼板時，只需在切口下端肱二頭肌、肱肌與肱橈肌之間的間隙內(nèi)找出小

11、段橈神經(jīng)作為標識，再沿肱二頭肌外側(cè)緣直接到達肱骨，沿肱骨骨膜下顯露骨折兩斷端。其優(yōu)點在于：a)術(shù)中不必解剖游離長段的橈神經(jīng)，對橈神經(jīng)的血液供應(yīng)不產(chǎn)生影響；b)手術(shù)中對橈神經(jīng)騷擾小，鋼板置于前內(nèi)側(cè)，橈神經(jīng)被卡壓在鋼板下的機會大大減少，術(shù)中對橈神經(jīng)的牽拉基本可避免；c)橈神經(jīng)與鋼板不直接接觸，有肌肉組織相隔，屈伸肘關(guān)節(jié)時橈神經(jīng)不與鋼板相摩擦，功能鍛煉時不會造成橈神經(jīng)激惹性損傷；d)二期取鋼板時可不顯露橈神經(jīng)，手術(shù)更加簡單。本組病例均未發(fā)生橈神經(jīng)的醫(yī)源性損傷。    3.3  手術(shù)方式的特點  在壓應(yīng)力狀態(tài)下，肱骨的前外側(cè)或后方是張力側(cè)，因而AO鋼板

12、放置的生物力學(xué)原則是鋼板通常置于肱骨的前外側(cè)或后方。實際上，肱骨的張應(yīng)力相當(dāng)?shù)停刹蛔裱瓘埩Ч潭ㄔ瓌t9。肱骨骨折后由于重力作用，肱骨承受更多的是拉伸應(yīng)力，因此前內(nèi)側(cè)鋼板內(nèi)固定符合生物力學(xué)的原則。    我科以往將鋼板放于肱骨外側(cè)，由于肱骨外側(cè)有三角肌止點，外側(cè)面不光滑，術(shù)中必須將鋼板塑形才能安放，使用持骨鉗或三爪固定器對骨折端行臨時固定常較為困難。由于鋼板塑形后無法與肱骨外側(cè)完全帖服，螺釘固定后，容易出現(xiàn)骨折端對位不佳。將鋼板置于前內(nèi)側(cè)緣有以下優(yōu)點：a)肱骨前內(nèi)側(cè)面光滑平直，鋼板不需再塑形即可安放，使用持骨鉗臨時固定非常方便；b)術(shù)中不必擔(dān)心牽拉卡壓橈神經(jīng)，且在

13、外側(cè)無鋼板遮擋，可直接觀察骨折端的對位情況，鋼板固定情況明顯好于鋼板在外側(cè)安放；c)粉碎性骨折時可將較大碎骨片分別用螺釘固定于兩骨折端，先將近側(cè)鋼板以1枚螺釘固定，再將骨折遠端復(fù)位后逐個螺釘固定，常能得到較好的臨時固定；d)由于操作更為簡便，手術(shù)時間明顯縮短。經(jīng)統(tǒng)計我科外側(cè)鋼板內(nèi)固定時間平均為1.8 h，前內(nèi)側(cè)鋼板內(nèi)固定時間平均為1.2 h。    3.4  防止骨折不愈合的措施  良好的血液供應(yīng)是任何組織生長及愈合的必備環(huán)境，術(shù)中應(yīng)做到有限骨膜剝離和微創(chuàng)，最大限度地減少對骨折處血液供應(yīng)的破壞。本組病例中有2 例出現(xiàn)鋼板松動現(xiàn)象，均為患者早期活

14、動及未合理使用前臂吊帶所致。肱骨骨折經(jīng)手術(shù)治療后3周患者自覺疼痛明顯好轉(zhuǎn)，多自行放棄前臂吊帶，上肢重量形成骨折端的分離力量，容易出現(xiàn)骨折不愈合。因此我們要求患者術(shù)后延長前臂吊帶的使用時間，并適當(dāng)增加前臂的推壓鍛煉，以促進骨折愈合。粉碎性骨折患者應(yīng)推遲上肢負重及功能鍛煉的時間。術(shù)后定期復(fù)查，根據(jù)骨折粉碎程度及骨折愈合情況及時指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉，可獲得良好療效。【參考文獻】  1Neer CS.Displaced proximal humeral fractures.Part I Classification and evaluationJ.J Bone Joint Surg(Am)，19

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