1、交鎖髓內針和加壓鋼板對脛骨中遠段骨折療效的對比【關鍵詞】 脛骨中遠段骨折;髓內針;加壓鋼板;視覺模擬評分法 The curative effect contrast of distal tibial shaft fracture between the interlocking intramedullary nail and compressive plate QI Nuo,GUO Jing-dong .The Fist People Hospital of YITONG District, Jilin 130700, China 【Abstract】 Objective To discuss

2、 the curative effect difference of distal tibial shaft fracture between the interlocking intramedullary nail and compressive plate. Methods We do a retrospective analysis of the clinical data of 28 cases, include closed fracture 12, type 9,type 7. We do a statistics analysis on the data of two group

3、 with SPSS12.0. Results The interlocking intramedullary group:healing rate is 100%, average of healing time is 20 weeks. Limited range of knee motion 1, Limited range of ankle motion 2. the VAS Scores on Kneeling is 4.5, VAS Scores on Squatting is 2.8. The good rate is 84.61%. The compressive plate

4、group:healing rate is 100%, average of healing time is 19 weeks. Limited range of knee motion 2, Limited range of ankle motion 3. The VAS Scores on Kneeling is 0.7, the VAS Scores on Squatting is 1.9. The good rate is 80%. There is a significant difference in the VAS Scores on Kneeling. Conclusion T

5、o closed tibial fracture, type fracture and type fracture, the recent curative effect of interlocking intramedullary nail and that of compressive plate have on significant difference. 【Key words】 Distal tibial shaft fracture;Intramedullary nail;Compressive plate;Visual Analogue Scale 作者單位:130700吉林省伊

6、通滿族自治縣第一人民醫院 脛骨中遠段骨折是脛骨骨折中較常見的骨折類型,由于該處解剖及血供的特點,在骨折后骨皮質血供遭到嚴重破壞,不宜愈合,因此嚴重的骨折或不恰當的治療方式都會造成骨折的延遲愈合甚至不愈合。加壓鋼板或交鎖髓內針可為骨折處提供滿意的解剖復位,加快骨折愈合,同時這兩種方法允許骨折周圍關節早期功能練習,極大的提高了脛骨中遠段骨折的療效,已經成為該類骨折的主流治療方式。 本文通過回顧我院2005年1月至2009年12月五年期間收治的脛骨中遠段閉合骨折及型和型骨折(Gustillo and Anderson 分型)共28例,將其術后療效進行對比,從而比較哪種治療方法更為優異。 1 臨床資料

7、 1.1 一般資料 本院自2005年1月至2009年12月共收治脛骨中遠段骨折203例。本研究從中選取的病例符合如下條件:閉合脛骨中遠段骨折;脛骨中遠段型和型骨折(Gustillo and Anderson 分型);骨折線距離踝關節6 cm以上;進行加壓鋼板或交鎖髓內針手術的患者。被排除的病例包括:患側脛骨有過骨折史;本次骨折并發脛骨近端關節內/外的骨折及腓骨骨折;脛骨骨折后臨時外固定。 本組病例共計28例,男18例,女10例,年齡1659歲,平均年齡28歲。閉合骨折12例,型骨折9例,型7例。加壓鋼板內固定組15例,交鎖髓內針組13例。 1.2 治療方法 交鎖髓內針組術前根據健側脛骨X線片選

8、擇長度和內徑合適的髓內針。全麻下,采用患肢髕韌帶正中縱行切口長4 cm,向外側牽開髕韌帶,于脛骨平臺下方1 cm處用骨錐斜向鉆穿骨皮質,采用不擴髓方法,順行打入髓內針,至骨折處小切口切開,不剝離骨膜,行骨折復位,用骨折復位鉗臨時固定骨折,將髓內針打入遠端,用瞄準器在骨折遠端用2枚鎖釘鎖住,然后用拔出器將髓內針拔出少許,使骨折斷端加壓,最后用瞄準器瞄準后用鎖釘鎖住近端。對于粉碎性骨折加用細絲線行有限內固定,有骨缺損同時行植骨治療。術后早期行非負重膝、踝關節功能練習。加壓鋼板組以骨折處為中心選擇脛前縱弧形10 cm左右切口,選擇6-8孔加壓鋼板,行骨折處骨膜剝離,骨折復位,于脛骨外側面鋼板內固定。

9、對于粉碎性骨折加用細絲線行有限內固定,有骨缺損同時行植骨治療。術后早期行非負重膝、踝關節功能練習。 術后給予抗生素治療710 d。分別于術后1、3、6個月和12個月時復查X線正側位片。 1.3 結果判定和統計學處理 脛骨骨折的結果評定采用Jonher-Wruh評分標準1,采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale, VAS)對術后膝前痛進行評價。骨折愈合標準以患者患肢可完全負重,X線片示骨折線模糊或消失為準。利用SPSS12.0軟件對兩組數據進行統計學分析,以P2 結果 交鎖髓內針組愈合13例,愈合率100%,平均愈合時間為20周(1732周),膝關節活動度受限1例,踝關節

10、活動度受限2例,跪姿膝前痛(VAS Scores on Kneeling)平均值4.5(010),蹲坐姿膝前痛(VAS Scores on Squatting)平均值2.8 (09.2)。JonherWruh評分:優8例,良3例,中2例,優良率84.61%。 加壓鋼板組愈合15例,愈合率100%,平均愈合時間為19周(1428周),膝關節活動受限2例,踝關節活動受限3例,跪姿膝前痛平均值0.7(049),蹲坐姿膝前疼痛平均值1.9(050)。Jonher-Wruh評分:優9例,良3例,中3例,優良率80%。X線片顯示:兩組均無明顯患肢成角畸形(成角5)及短縮畸形(短縮距離統計學顯示:兩組愈合時

11、間無統計學差異P0.05(P=0.23),跪姿膝前痛平均值有統計學差異P0.05(P=0.15) 3 討論 脛骨中遠段骨折是脛骨骨折中較常見的骨折類型。由于脛骨中遠段獨特的解剖和血供特點,使得該類型骨折的治療方法備受關注。根據AO組織的骨折治療原則,應使用細致操作及輕柔復位方法以保護軟組織及骨的血供。有研究表明2,脛骨中遠段骨折后骨膜系統成為損傷后骨干血供的重要來源,小部分來源于髓內滋養血管。因此交鎖髓內針手術對骨折處軟組織及骨膜的損傷最小,能最大限度的保護骨折處血供。加壓鋼板可在骨折處提供比交鎖髓內針更大的軸向壓力,有利于骨折愈合,但在其安放的過程中需要剝離骨折處骨膜,對骨折處血供損傷較大。

12、對于本研究中包含的28個病例(脛骨中遠的閉合段骨折及型和型骨折)來說,其愈合時間及術后優良率并未表現出顯著的統計學差異,考慮為閉合骨折或型和型骨折的骨折處軟組織損傷小,因此剝離骨膜對骨折愈合的影響較小。 術后膝前痛(Anterior Knee Pain)是脛骨骨折髓內針內固定術后常見并發癥,疼痛與髓內針安放方式無關3,4,且原因不明,在骨折愈合后,及時取出髓內針,可有效緩解膝前痛癥狀5。統計數據表明,交鎖髓內針組術后膝前痛的發生率及疼痛平均值要明顯高于加壓鋼板組,成為影響交鎖髓內針組術后優良率的重要因素。 本研究的交鎖髓內針組手術中采用了非擴髓方法。目前對于擴髓和不擴髓的爭議較多。有研究認為6

13、,7,擴髓會明顯影響骨皮質血供,從而影響骨折愈合。也有人認為盡管擴髓對髓腔內血運有破壞作用但血運恢復較快,同時在擴髓過程中的骨屑散布于骨折中,相當自體植骨,有利于骨折愈合8,且擴髓后選用較大直徑的鎖針,增加固定的穩定性,擴髓后不會影響骨折的愈合。根據裴麗霞的研究表明2,在脛骨中遠段骨折時,髓內血管只為骨折處提供小部分血供,因此在是否影響血供方面,擴髓與不擴髓應無明顯差別。但筆者認為,擴髓會增加髓腔內壓力,容易導致脂肪栓塞綜合征,同時擴髓產生的熱量會造成骨折處骨壞死,因此本研究中采用了不擴髓的方法。 有學者認為加壓鋼板能比交鎖髓內針更有效的矯正脛骨中遠段骨折畸形9,這會導致遠期(1317年)患肢

14、的膝、踝關節的骨性關節炎發病率要高于健側肢體10。本研究隨訪僅有12個月,對于兩種治療方式的遠期療效仍需進一步研究。 4 結論 研究表明,對于脛骨中遠段的閉合骨折和型和型骨折,交鎖髓內針內固定和加壓鋼板內固定兩種治療方式的術后近期療效無明顯差異,遠期療效尚需進一步研究。 參 考 文 獻 1 Johner R,Wruh O.Classification of tibia shaft fractures and correlation with results after rigid fixation.Clin Orthap,1983,178:7. 3 Jarmo A.K,Toivanen, Ol

15、li Vist, et al.Anterior knee pain after intramedullary nailing of fractures of the tibial shaft. The Journal of Bone and Joint Surgery,2002, 84(4):580-585. 4 Onat UZUMCUGIL, Ahmet DOGAN, et al. The relationship between anterior knee pain occurring after tibial intramedullary nailing and the localiza

16、tion of the nail in the proximal tibia. Acta Orthop Traumatol Turc, 2009,43(5):386-389. 5 Charlie Lewis. Does nail extraction abolish anterior knee pain post intramedullary nailing of tibial and femoral fractures? A review of the current literature. European Journal of Orthopaedic Surgery Traumatolo

17、gy,2008,18(5):315-3216 KleinKW, BornerM.Interlocking nailing of complex fracture ofThe femur and Tibia. clin orthop,1986,218:89-100. 7 劉長貴,羅先正,王宗仁,等. AO鋼板與Grosse2Kempt 帶鎖髓內釘治療股骨干骨折比較. 中國骨傷雜志,1995,15:739. 8 Slatis P, Rokkanen P. Closed intramedullary nailing of Tibia shaft fracturea Comparison with conservatively treated cases. Journal of Bone Joint Surgery,1969,52(2):313-323. 9 GI Im, SK Tae. Distal metaphyseal fractures of tibia:a prospective randomized trial of closed reduction and intramedullary nail versus open