1、    全胃腸外營養對肝硬化大鼠肝臟的影響        摘要目的探討合理全胃腸外營養(TPN)對硬化肝的影響，以便預防和治療TPN相關的并發癥。方法Wistar大鼠分為3組：正常組8只，肝硬化對照組6只，肝硬化TPN組7只。觀察大鼠生存情況，各組大鼠實驗前后體重、肝重/體重比值的變化，TPN組大鼠氮平衡情況，肝功能、肝甘油三酯(TG)、膽固醇(CHO)含量、門靜脈血胰島素、C肽、胰高血糖素濃度的變化以及肝臟病理組織學改變的情況。結果除TPN組一只大鼠因輸液過快，肺水腫死亡外

2、，其余大鼠均成活，實驗前后體重無明顯變化。與對照組比較，TPN組血清TBIL、AST和ALT無顯著性差異(P0.05)，ALB、A/G比值明顯降低(P0.05)，肝TG、CHO含量明顯升高(P0.05)，門靜脈血胰島素、C肽濃度升高不明顯，而胰高血糖素濃度明顯升高(P0.05)。肝脂肪變性程度，正常組為0級，對照組級，TPN組級。電鏡觀察，肝細胞質內對照組有少量的脂肪滴，而TPN組有多量的脂肪滴，兩組肝細胞質內線粒體均輕度腫脹。結論合理的TPN對硬化肝仍有損害，且TPN也未能增加血清白蛋白濃度，因此硬化肝TPN時必須預防和治療進一步的肝損害，且必須用白蛋白強化。關鍵詞全胃腸外營養肝硬化大鼠 E

3、ffects of total parenteral nutrition on liver in the cirrhotic ratsLuo Shimin, Liang Lijian.Department of Hepatobiliary Surgery, the First Affiliated Hospital of Sun Yan-Sen University of Medical Sciences, Guangzhou 51 0080AbstractObjective To investigate the effects of adequate t otal parent eral n

4、utrition(TPN) on cirrhotic liver. MethodsWistar rats were divided into 3 groups: normal group (n=8), cirrhotic TPN group (n=7), and cir rhotic control group (n=6). Survival rate, body weight, live/body weight ratio, nitrogen balance, liver function, hepatic triglycerin (TG) and cholesterol (CHO) , t

5、he level of portal insulin, C-peptide and glucagon were measured, and histol ogic changes of the liver were observed. ResultsAll animals s urvived but one rat died of pneumonedema in TPN group, and body weight had not c hanged significantly. Compared with the control group, serum TBIL ,AST and ALT h

6、ad not significantly changes (P0.05), ,ALB and A/G ratio were decreased sig nificantly (P0.05), Live r TG and CHO were increased significantly (P0.05), the level of portal gluca gon was increased significantly (P0.05) but portal insulin, C-peptide we re not. On the side of the degree of fatty degene

7、ration in the liver, normal gro up was class 0, while control group and TPN group, respectively, belong to class and class . Observed by electron microscopy showed that hepatocytes have minimal lipid droplets on the control group but a lot of on the TPN group, while mitoch ondria of both groups was

8、slight swelling. Conclusion Adequa t e TPN injuries the cirrhotic liver, and TPN also can't increased the level of se rum ALB. The further injury must prevent when adminstration TPN on cirrhotic liver and AL B infusion is advised.Key wordsTotal parenteral nutrition(TPN)CirrhosisRat國內外肝硬化病人全胃腸外營養

9、(TPN)時常使用多種護肝藥物和白蛋白等，因此，TPN對肝硬化病人影響的結論有一定的片面性，而且，肝硬化TPN的實驗研究甚少。本文旨在探討合理TPN對硬化肝的影響，為預防和治療TPN相關的并發癥奠定基礎。材料和方法一.制備肝硬化大鼠模型清潔級Wistar大鼠(中山醫科大學實驗動物中心提供)17只，雄性，體重218g245g，稱重后每周2次皮下注射60%四氯化碳油溶液0.3mL/100g體重(每ml內含CCl40.6mL，中性豆油0.4mL)，共10周，實驗過程中自由進食，用5%乙醇水溶液代替其飲用水，實驗期間死亡4只。13只大鼠造模成功后恢復2周。二.TPN動物模型制作方法同過去報道1。三.動

10、物分組實驗動物分為3組：A組，正常組(n=8)，自由攝取食物和水；B組，肝硬化對照組(n=6)，用肝素維持靜脈導管通暢，自由攝取食物和水；C組，肝硬化TPN組(n=7)，禁食。四.營養液的配制及輸液的管理參照Tao的方案2，每只大鼠給予非蛋白質熱量53kcal，氮量366mg，熱氮比為149kcal1g，脂肪乳劑提供40%的熱量。具體為：50%葡萄糖注射液16mL，肝安注射液30mL，20%Lipofundin(MCT/LCT)11mL,Addamel0.3mL，Soluvit0.3mL，Vitalipid0.3mL，10%KCl0.3mL，肝素50u。24小時恒速輸注，實驗進行7天。室溫控制

11、在25左右，每天光照12小時，相對濕度控制在35%45%。每天仔細觀察大鼠的精神狀態，有無哮喘，輸液管有無松動扭曲等。嚴格遵循無菌原則，營養液當天配制，每2天更換1次輸液管，實驗室內每天紫外線消毒。五.220L)中備用(檢測胰高血糖素用)，另2mL加入不抗凝試管中備用(檢測胰島素、C肽用)。自腹主動脈抽血2mL，離心分離血清，用于檢測肝功能。用4生理鹽水從門靜脈灌洗肝臟，干凈后取肝臟，稱重，部分新鮮肝組織作蘇丹、染色及肝脂測定。部分肝組織用2.5%戊二醛加1%多聚甲醛固定，置于4冰箱備用(電鏡檢測用)。六.觀察指標(一)大鼠生存情況：精神狀態，活動情況，對外界刺激反應。(二)各組大鼠實驗前后體

12、重、肝重/體重比值的變化。(三)C組大鼠氮平衡情況。(四)肝功能測定：血清TBIL、AST、ALT、ALB、A/G。(五)肝脂測定：參照Carlson介紹的方法3。自動生化分析儀測TG、CHO含量。(六)門靜脈血胰島素、C肽、胰高血糖素濃度的測定：采用125I標記的放射免疫分析方法測定，按藥盒(北京北方生物技術研究所)說明書操作。(七)肝臟病理組織學檢查：HE染色、蘇丹、染色和透射電子顯微鏡檢查。七.統計方法采用方差分析及t檢驗，P0.05為有統計學意義。結果一.各組大鼠生存的情況C組有一只大鼠因輸液過快，肺水腫死亡而排除實驗外，其他大鼠均成活。A組大鼠活動如常、機警，毛發有光澤。B組大鼠精神

13、萎靡，毛發蓬亂無光澤，活動減少。C組大鼠的一般狀態與B組相似。二.各組大鼠實驗前后體重、肝重/體重比值的變化與A組比較，B組大鼠體重增長緩慢，肝重/體重比值增加。C組大鼠實驗前后體重無明顯差別。C組與B組比較，肝重/體重比值無明顯差別。詳見表1。表1各組大鼠實驗前后體重、肝重/體重比值的變化(±s)組別例數實驗前體重(g)實驗后體重(g)體重變化(g)肝重/體重比值(%)A8380.63±13.09399.50±13.25+18.88±0.993.13±0.19B6318.17±7.11*332.67±7.39*+14.50

14、±1.874.71±0.44*C6318.67±5.32316.83±5.00#-1.83±3.60#4.79±0.27*B組比A組，P0.05；#C組比B組，P0.05。 三.C組大鼠總氮平衡的情況C組大鼠能維持正氮平衡，總氮平衡為(123.3±25.8)mg/kg/d。四.各組大鼠肝功能的變化血清TBIL各組之間無明顯差別。血清AST、ALT，B組比A組升高明顯，C組比B組高，但無統計學意義(P0.05)。血清ALB、A/G比值，B組比A組降低明顯，C組比B組降低明顯。詳見表2。表2各組大鼠肝功能的變化(±s)

15、組別TBIL(mol/L)AST(u/L)ALT(u/L)ALB(g/L)A/GA12.40±3.22156.75±28.7853.63±10.6938.75±1.671.22±0.07B13.03±2.68264.00±23.57*106.00±23.98*32.17±2.86*1.01±0.11*C13.18±2.14269.50±26.74117.67±25.0225.83±1.94#0.83±0.07#*B組比A組，P0.05；#C組比B

16、組，P0.05 五.各組大鼠肝脂含量的變化肝TG含量，B組比A組升高明顯，C組比B組升高明顯。肝CHO含量，B組比A組高，但無統計學意義(P0.05)，C組比B組升高明顯。詳見表3。表3各組大鼠肝脂含量的變化(±s)組別肝TG(mol/g肝)肝CHO(mol/g肝)A5.15±0.765.59±0.66B9.05±0.78?6.30±0.65C26.58±2.76#10.20±0.83#*B組比A組，P0.05；#C組比B組，P0.05。 六.各組大鼠門靜脈血胰島素、C肽、胰高血糖素濃度的變化門靜脈血胰島素濃度，B組比A組下

17、降明顯，C組比B組升高明顯。門靜脈血C肽濃度，B組比A組下降明顯，C組比B組高，但無統計學意義(P0.05)。門靜脈血胰高血糖素濃度，B組比A組升高明顯，C組比B組升高明顯。詳見表4。表4各組大鼠門靜脈血胰島素、C肽、胰高血糖素濃度的變化(±s)組別胰島素(u/ml)C肽(ng/ml)胰高血糖素(pg/ml)JPA28.71±1.830.23±0.02208.34±15.10B18.62±2.01*0.16±0.02*308.52±16.20*C22.67±1.93#0.17±0.01389.44

18、7;14.76#*B組比A組，P0.05；#C組比B組，P0.05。 七.各組大鼠肝臟病理變化(一)肉眼所見A組大鼠肝臟質地均勻，表面平滑。B、C組大鼠肝臟質地柔韌，呈顆粒狀肝硬化。(二)鏡下所見肝臟HE染色，蘇丹、染色鏡下觀察。參照Ruwart有關脂肪變性程度(0級)分級標準4進行比較，A組為0級、B組級，C組級。八.電鏡觀察結果A組肝細胞分布均勻，線粒體正常。B組細胞質內有少量的脂肪滴，線粒體輕度腫脹，基質電子密度輕度減低，嵴大致正常，粗面內質網減少。C組細胞質內有多量的脂肪滴，余與B組類似。討論一.四氯化碳(CCl4)誘發大鼠肝硬化模型特點文獻報道5，應用四氯化碳皮下注射加乙醇口服的方法

19、復制大鼠肝硬化，其模型較穩定，且形成肝硬化的大鼠能夠耐受較長時間的手術。我們采用這種方法也取得了滿意的效果。大鼠肝硬化形成后，血清TBIL無明顯變化，與文獻報道一致6，可能因為部分肝細胞功能正常，但血清AST、ALT均有升高，血清ALB、A/G比值均下降，說明肝硬化大鼠肝臟功能有一定程度的損傷。肝硬化大鼠肝TG含量增加，肝CHO含量無明顯改變，肝組織HE染色和蘇丹、染色呈級脂肪變性，我們認為肝硬化時肝功能損害對肝脂肪代謝有一定程度的影響。電鏡觀察示肝細胞線粒體輕度腫脹，基質電子密度輕度減低。肝硬化大鼠門靜脈血胰島素濃度降低，C肽濃度降低，進一步提示CCl4對胰島B細胞有損害，因為C肽和胰島素以

20、相等的克分子數從胰島B細胞釋放，它很少被肝臟攝取，能較客觀地反映胰島B細胞的釋放能力。肝硬化大鼠門靜脈血胰高血糖素濃度升高，提示胰島A細胞分泌功能亢進，原因尚不清楚。以上結果與文獻報道一致7。業已證明，肝硬化時外周組織對胰島素抵抗，本實驗結果表明肝硬化高胰高血糖素血癥時仍存在級脂肪變性，且Keller等8研究發現硬化肝對內源性和外源性胰高血糖素都有抵抗，從而認為肝硬化時胰島素和胰高血糖素對肝脂肪代謝影響不大。但胰島素/胰高血糖素比值相對降低，有利于蛋白質的分解。二.肝硬化大鼠TPN營養液要求Tao2研究認為，大鼠生長所需的非蛋白質熱量為171kcal182kcal/kg體重/日，氮量為578m

21、g621mg/kg體重/日。但肝硬化時、肝臟對糖的利用率低下，而對脂肪的利用率增加，同時由于蛋白質分解加速，氮的相對需要量增加。為此，我們給予肝硬化大鼠非蛋白質熱量約165kcal/kg體重/日，氮量約1140mg/(kg.d)，熱氮比為149kcal1g，脂肪乳劑提供40%的熱量，其中氮源由肝安注射液(富含支鏈氨基酸)提供，脂肪乳劑為Lipofundin(MCT,LCT各占50%)。本實驗結果表明，采用這種方案，大鼠均能存活，能保持正氮平衡，肝硬化大鼠TPN前后體重無明顯差別，雖然有的大鼠體重有所下降。秦環龍等9對內毒素血癥大鼠行TPN，也發現實驗結束時大鼠體重均有不同程度的下降。因此，我們

22、認為，實驗所采用的營養液配方是合理的。三.合理的TPN對肝硬化大鼠肝臟的影響肝臟在TPN時所處的環境及功能狀態與進食情況下比較是不同的，進入肝臟的營養物質形式、比例，在門靜脈與肝動脈血液中的比例，淋巴系統的分流(如乳糜管)情況以及隨著營養物質進入肝臟的胰島素、膽囊收縮素等激素的濃度等等，在TPN情況下不可能達到正常機體的完美程度，這就有可能造成肝臟損害。本實驗發現，肝硬化大鼠TPN時血清AST、ALT均有不同程度的升高，說明肝硬化大鼠TPN時肝臟損害有加重的趨勢，同時肝TG、CHO含量明顯升高，肝組織HE染色、蘇丹、染色證實肝存在嚴重的脂肪變性(級)，但電鏡發現肝細胞線粒體損害沒有進一步加重。

23、因此，我們認為硬化肝即使采用合理的TPN配方，仍存在進一步加重肝損害的可能。Mok10對接受TPN的729例病人進行回顧性研究發現，肝功能不全的病人接受TPN，肝功能損害進一步加重。本實驗還發現，肝硬化大鼠TPN時血清ALB、A/G比值明顯下降，國外也有類似發現的報道。有人對非酒精性肝硬化病人進行腸外營養，發現血清ALB明顯降低11。有人研究發現腸外營養不能刺激肝硬化病人蛋白質的合成12。我們考慮原因如下：進一步加重的肝損害、肝脂肪變性，導致肝臟蛋白質合成功能進一步下降。本實驗結果表明，肝硬化TPN時，門靜脈血胰島素無明顯變化，而門靜脈血胰高血糖素明顯升高，導致蛋白質分解進一步增強。因此，我們

24、認為，肝硬化TPN時必須用白蛋白進行強化。四.結論合理的TPN對大鼠硬化肝仍有損害，主要表現在肝功能損害的加重及肝脂肪變性，但尚未對生存造成影響。肝硬化、慢性肝功能不全行TPN未能增加血清白蛋白濃度，反而下降。因此，肝硬化TPN時必須預防和治療進一步的肝損害，且必須用白蛋白強化。作者單位：中山醫科大學附屬第一醫院肝膽外科(廣州.510080)參考文獻1羅時敏，梁力建. 療爾健對全胃腸外營養肝硬化大鼠肝臟的保護 作用. 肝膽外科雜志 1998；6：313-3152Tao RC, Yoshimura NN, Chinn IB, et al. Determination of intravenous

25、 n on-prot ein energy and nitrogen requirements in growing rats. J Nutr 1979;109:904-915. 3Carlson SE, Goldfarb S.A sensitive enzymatic method for the determina tion of free and esterified tissue cholesterol.Clinica Chimica Acta 1977;79:575-582.4Ruwart MJ, Rush BD, Snyder KF, et al. 16,16-dimethyl prostglandin E 2 dela ys collagen formation in nutritional injury in rat liver. Hepatology 1988;8:61- 64.5吳孟超，楊廣順. 大鼠肝硬變模型復制的研究.中華實驗外科雜志 1984；11： 145-147.6Alwmark A, Mamlok V, Greeley GH, et al. Insulin and glucagon prod uction in experimental cirrhosis. Ann Surg 1987;295:9-12.7Nakamura T