1、中風病 ( 腦梗死 ) 恢復期診療方案一、概述：中風后遺癥系指腦血管意外經臨床治療后，病情穩定，生命征平穩，一般是發病后兩周或者一個月以后，仍存在半身不遂，口舌歪斜，舌強語謇，偏身麻木等癥狀，相當于腦血管意外的恢復期和后遺癥期。二、病名中風病，中醫疾病編碼（BNG080）腦梗死后遺癥，西醫疾病編碼（I69 、3）三、診斷( 一) 疾病診斷1、中醫診斷標準：參照國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組起草制訂的中風病中醫診斷療效評定標準 ( 試行， 1995 年) 。主要癥狀：偏癱、神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發嗆，目偏不瞬，共濟失調。急性起病

2、，發病前多有誘因，常有先兆癥狀。發病年齡多在40 歲以上。具備 2 個主癥以上，或 1 個主癥、 2 個次癥，結合起病、誘因、先兆癥狀、年齡等，即可確診；不具備上述條件，結合影像學檢查結果亦可確診。2、西醫診斷標準：參照中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組制定的中國急性缺血性腦卒中診治指南 2010)(2010 年) 。(1) 急性起病 (2) 局灶性神經功能缺損，少數為全面神經功能缺損(3) 癥狀和體征持續數小時以上 (4) 腦 CT或 MRI排除腦出血和其它病變 (5) 腦 CT或 MRI有責任梗死病灶。( 二) 疾病分期1、急性期：發病2 周以內。2、恢復期：

3、發病2 周至 6 個月。3、后遺癥期：發病6 個月以后。( 三) 證候診斷1、風火上擾證：眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數。2、痰瘀阻絡證：頭暈目眩，痰多而黏，舌質暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。3、痰熱腑實證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側弦滑而大。4、陰虛風動證：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細數。5、氣虛血瘀證：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，面色恍白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質暗淡，舌苔白膩，

4、有齒痕，脈沉細。四、治療方案( 一) 中醫辨證論治中風病（腦梗死）恢復期治療應標本兼顧、扶正祛邪，后遺癥期則以扶正固本為主。因此，恢復期以益氣活血、育陰通絡為主要治法。1、風火上擾證治法：清熱平肝，潛陽息風。方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤( 后下) 、生石決明 ( 先煎) 、川牛膝、黃芩、山梔、夏枯草等。羚角鉤藤湯加減。羚羊角粉 ( 沖服 ) 、生地、鉤藤、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、丹參等。中成藥：天麻鉤藤顆粒、牛黃清心丸等。2、痰瘀阻絡證治法：化痰通絡。方藥：化痰通絡方加減。法半夏、生白術、天麻、紫丹參、香附、酒大黃、膽南星等。半夏白術天麻湯合桃紅四物湯加減。半夏、天麻、茯苓、

5、橘紅、丹參、當歸、桃仁、紅花、川芎等。中成藥：中風回春丸、華佗再造丸、通脈膠囊、欣麥通膠囊等。3、痰熱腑實證治法：化痰通腑。方藥：星蔞承氣湯加減。生大黃 ( 后下 ) 、芒硝 ( 沖服 ) 、膽南星、瓜萎等。大承氣湯加減。大黃 ( 后下 ) 、芒硝 ( 沖服 ) 、枳實、厚樸等。中成藥：安腦丸、牛黃清心丸等。4、陰虛風動證治法：滋陰息風。方藥：育陰通絡湯加減。生地黃、山萸肉、鉤藤 ( 后下 ) 、天麻、丹參、白芍等。鎮肝熄風湯加減。生龍骨 ( 先煎 ) 、生牡蠣 ( 先煎) 、代赭石 ( 先煎 ) 、龜板（先煎 ) 、白芍、玄參、天冬、川牛膝、川楝子、茵陳、麥芽、川芎等。中成藥：大補陰丸、知柏

6、地黃丸等。5、氣虛血瘀證治法：益氣活血。方藥：補陽還五湯加減。生黃芪、全當歸、桃仁、紅花、赤芍、川芎、地龍等。中成藥：消栓通絡片、腦安膠囊、腦心通膠囊、通心絡膠囊等。( 二) 針灸治療1、治療原則：根據不同分期、不同證候選擇合理的穴位配伍和適宜的手法進行治療。治療方法包括體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、腹針、梅花針、耳穴敷貼、灸法和拔罐等。2、針灸方法臨床可分為中臟腑、中經絡，采用傳統針刺方法辨證取穴和循經取穴。主穴：肩髃、極泉、曲池、手三里、外關、合谷、環跳、陽陵泉、足三里、豐隆、解溪、昆侖、太沖、太溪等。在選擇治療方案的同時，根據中風病 ( 腦梗死 ) 恢復期常見癥狀如吞咽困難、便秘

7、、尿失禁、尿潴留、血管性癡呆、肩 - 手綜合征等加減穴位，如吞咽困難可加翳風等，或采用咽后壁點刺等；尿失禁或尿潴留可加針中極、曲骨、關元等，局部施灸、按摩或熱敷；肩一手綜合征可加針肩髃、肩髎、肩內陵、肩貞、肩中俞、肩外俞，痛點刺絡拔罐；語言一言語障礙可加針風池、翳風、廉泉、啞門、金津、玉液、通里等。可按照軟癱期、痙攣期和恢復期不同特點和治療原則選用不同的治療方法，如頭穴叢刺長留針間斷行針法、抗痙攣針法等?？筛鶕R床癥狀選用張力平衡針法治療中風后痙攣癱瘓技術、項針治療假性延髓麻痹技術、病灶頭皮反射區圍針治療中風失語癥技術等。(1) 張力平衡針法治療中風病痙攣癱瘓適應癥：腦卒中痙攣癱瘓恢復期或后遺

8、癥期患者。操作方法：取穴：上肢屈肌側：極泉、尺澤、大陵；上肢伸肌側：肩髃、天井、陽池：下肢伸肌側：血海、梁丘、照海；下肢屈肌側：髀關、曲泉、解溪、申脈；手法：弱化手法；強化手法。注意事項：病人體位要舒適，留針期間不得隨意變動體位。醫者手法要熟練，進針宜輕巧快捷，提插捻轉要指力均勻，行針捻轉角度不宜過大，運針不宜用力過猛。(2) 項針治療假性延髓麻痹適應癥：假性延髓麻痹。操作方法：患者取坐位，取 040×50mm毫針，取項部雙側風池、翳明、供血，刺入約 1-1.5 寸，針尖稍向內下方，施以每分鐘 100 轉捻轉手法各約 15 秒，留針 30 分鐘，期間行針 3 次后出針。再取頸部廉泉、

9、外金津玉液，用 60mm長針向舌根方向刺入約 1-1.5 寸，吞咽、治嗆、發音分別直刺刺入 0.3 寸，上述各穴均需快速捻轉行針 15 秒后出針，不留針。注意事項：饑餓、疲勞，精神過度緊張時，不宜針刺。年紀較大，身體虛弱的患者，進行針刺的手法不宜過強。(3) 病灶頭皮反射區圍針治療中風失語癥適應癥：中風失語癥。操作方法： CT 片示病灶同側頭皮的垂直投射區的周邊為針刺部位，用 2830 號 l-1.5 寸不銹鋼毫針，圍針平刺，針數視病灶大小而定，針尖皆刺向投射區中心。得氣后以 180200 次分的頻率捻轉 12 分鐘，留針 30 分鐘，中間行針 1 次。配穴啞門、廉泉、通里穴用平補平瀉手法。注

10、意事項：饑餓、疲勞，緊張時不宜針刺；有自發性出血或損傷后出血不止的患者，不宜針刺；出針按壓針孔。( 三) 靜脈滴注中藥注射液可選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。如：丹參注射液、川芎嗪注射液、三七總皂苷注射液等可以選擇使用；辨證屬于熱證者。選用具有活血清熱作用的中藥注射液靜脈滴注，如苦碟子注射液等。( 四) 熏洗療法中風病 ( 腦梗死 ) 恢復期常見肩一手綜合征、偏癱痙攣狀態、癱側手部或同時見到癱側手、足部的腫脹，按之無凹陷，似腫非腫，實脹而非腫?？稍诒孀C論治原則下給予具有活血通絡的中藥為主加減局部熏洗患肢，每日 12 次或隔日 1 次?？蛇x用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀配合治療。( 五)

11、 推拿治療依據辨證論治原則，根據肢體功能缺損程度和狀態進行中醫按摩循經治療，可使用不同手法以增加全關節活動度、緩解疼痛、抑制痙攣和被動運動等。避免對痙攣組肌肉群的強刺激，是偏癱按摩中應注意的問題。按摩手法常用揉、捏法，亦可配合其他手法如彈撥法、叩擊法、擦法等。( 六) 其他療法根據病情可選擇有明確療效的治療方法，如香療法、蠟療法、水療法等。根據病情需要和臨床癥狀，可選用以下設備：多功能艾灸儀、數碼經絡導平治療儀、針刺手法針療儀、特定電磁波治療儀及經絡導平治療儀、智能通絡治療儀等。( 七) 內科基礎治療參考 2010 年中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組制定的中國急

12、性缺血性腦卒中診治指南2010。主要包括：并發癥的預防和治療、血壓血糖的調整、合并感染及發熱的處理原則與方法等。 ( 具體內容參照指南原文 )( 八) 康復訓練康復訓練內容包括物理治療 ( 良肢位設定、被動關節活動度維持訓練、體位變化適應性訓練、平衡反應誘發訓練、抑制痙攣訓練、吞咽功能訓練 ) 、作業治療、語言康復訓練等多項內容。(九)護理護理的內容包括體位選擇、飲食、口腔護理、呼吸道護理、皮膚護理、導管護理、血壓的調理與護理、并發癥的預防與護理等。五、注意事項1、中風康復必須采用綜合療法。2、指導患者進行癱瘓肢體的主動或被動功能鍛煉，以利于康復。針對失語的患者。鼓勵進行言語和發音的訓練，強化

13、康復意識、心理衛生指導等以使身心健康，重返社會。3、飲食清淡，起居有規律，心情保持愉悅。六、難點分析及解題思路難點分析1、中風后出現的痙攣狀態，為臨床所常見且為難點問題2、精細動作恢復不理想。解題思路1 、對中風痙攣性偏癱的病因病機中醫學早有認識。如靈樞·邪客指出 : “邪氣惡血 , 固不得住留 , 住留則傷筋絡骨節 ,機關不得屈伸 , 故拘攣也。”難經·二十九難曰 : “陰蹺為病 , 陽緩而陰急 ; 陽蹺為病 , 陰緩而陽急?！钡鹊?, 認為腦卒中后偏癱痙攣狀態的出現或為陰陽失調,或為陰虛邪實所致。經過大量的臨床研究 ,總結出中風偏癱痙攣狀態的基本病機是陽氣虛衰,濕阻血瘀

14、。其常說陽氣是推動和調控臟腑功能活動的原動力,若陽氣虛弱 ,則會導致人體臟腑功能減弱、失調而變生諸疾。濕邪瘀血是筋脈痙攣的致病之標。濕為陰邪,其性重濁 ,易傷陽氣 ,所謂“濕盛則陽微也” , 二者相得 ,陽愈虛 ,濕愈重 ,使病情不斷發展。根據此我們借鑒了張氏項腹針，在臨床使用如下“項針”取風府、風池、天柱、百勞、大椎。“腹針”取中脘、關元、滑肉門、天樞、外陵。項腹針治療中風偏癱痙攣狀態 , 有本病取標 , 下病上取之義。2、可在常規治療的基礎上結合康復訓練，主要以作業訓練為主。如：打字、打結、壘積木、擰螺絲、拾小物品，彈琴等訓練手的精細動作能力。七、療效評價( 一) 評價標準1中醫證候學評價：通過中風病辨證診斷標準動態觀察中醫證候的改變。2疾病病情評價：通過美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評價神經功能缺損程度，如神志、肢體偏癱、面癱、失語等；通過 Barthel 指數評價日常生活能力，如吃飯、穿衣、活動能力等；通過改良 Rankin 量表評價病殘程度或日常生活的依賴性。3神經功能缺損癥狀與并發癥評價：必要時