1、For pers onal use only in study and research; not for commercial use蝕 For pers onal use only in study and research; not for commercial use膈蕆臨床營養評價莁臨床醫生在對病人進行營養治療前必需對病人的營養現狀作出正確判斷，以便合理地進行臨床 營養治療。目前應用較普遍的臨床營養評價方法有兩種：一種是以測定身體組成為主（bodycompsition assessment BCA）的臨床營養評價方法； 另一種則是主觀的全面評價方法（subjective global

2、assessme nt SGA）。前者需要測定病人的身高、體重、三頭肌皮褶厚度、血漿蛋白、氮平衡等客觀 資料；后者則主要依靠詳盡的病史和體格檢查等資料。羆（一） BCA臨床營養評價方法薅1977年Blackburn所研究的BCA營養評價方法在臨床得到應用，此后隨著醫學科學的發展，更多 的新技術被用到身體組成的測定中，使BCA法得到不斷完善，如用穩定同位素測定身體中的各種元素，用中子活化分析法測定病人的身體組成等等。但上述新技術往往需要昂貴的設備，不適合臨床 醫生對病人作簡易快速的營養評價，本文作重介紹的BCA營養評價方法主要包括人體測量及生化檢驗等方面的資料，臨床醫生需對這些資料進行綜合分析才

3、能對病人的營養狀態作出正確判斷。蒃1 人體測量賺人體測量是簡便易行的營養評價方法，內容包括身高、體重、皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍等， 上述指標的意義及測定方法在本章第二節的居民營養狀況評價中已有詳細闡述，臨床要注意的是： 急性、饑餓性或消耗性疾病或創傷，體重下降達原來體重的30%時，是一個致死的界限，臨床工作者不一定能注意到這一點；而當慢性體重喪失時，病人可耐受大于30%的體重喪失。肇臨床稱量病人體重后可通過計算三個參數來評定營養狀況：理想體重百分率（%）,表示病人實際體重偏離總體標準的程度；通常體重百分率（），表示平常體重的改變；近期體重改變 率（），表示短期內體重損失的程度。計算公式與評價

4、標準如下（表1及表2）:袂體重變化（%）二患者平時體重-患者現體重患者平時體重* 100袁實際體重聿理想體重百分率（%） = 100肆理想體重莂實際體重螞通常體重百分率（）= 100祎通常體重膄通常體重-實測體重螁近期體重改變率（）= 100莂通常體重羇表1依據體重對營養狀態進行評定薇蒄正常袈輕度營養不良罿中度營養不良蚅重度營養不良襖理想體重百分率（%）蕿90螆8090螃6080芃；;60荿通常體重百分率袇95膆8595螃7585肀:：75(%)衿芄表2近期體重改變率對體重損失的評定（僅供參考）膂時間袀顯者體重損失蚆嚴重體重損失蚇1周薁 12%薀2%螈1月螅5%芅5%芁3月衿 7.5%袃 7.

5、5%蚄6月肁10%靶 >10%芆膃2.實驗室檢查螁(1 )血漿蛋白蚈血漿蛋白是反映蛋白質-能量營養不良(protin energy malnutrition PEM )的敏感指標。由于疾病 應激、肝臟合成減少、氨基酸供應不足、以及體內蛋白的虧損等都可影響血漿蛋白的濃度。住院病 人在應激情況下，分解代謝亢進，如不能進食，僅用5%葡萄糖生理鹽水維持，短時間內即可出現血漿蛋白濃度降低。其中半衰期較長的血漿蛋白(如白蛋白和運鐵蛋白)可反映人體內蛋白質的虧損， 而半衰期短、代謝量少的前白蛋白和視黃醇結合蛋白則更敏銳地反映膳食中蛋白質的攝取情況。此 外，血漿蛋白濃度與其代謝速度、利用、排出和分布情況

6、以及水化程度有關。因而在評價時，必須 考慮病人的肝臟功能是否正常， 通過其胃腸道或腎臟有無大量丟失情況，對測定數值要作具體分析。如持續降低在一周以上，即表示有急性蛋白質營養缺乏。莄白蛋白 在血漿蛋白中含量最多約35 45g/ L ,對維持血液膠體滲透壓有重要作用。血清白蛋白和運鐵蛋白的減少與病人發生合并癥、死亡率、創傷愈合及其免疫功能都有密切關系。正常成 人每天肝內合成白蛋白約 16 g，半衰期為1620天。薃運鐵蛋白 正常含量為2.04.0 g / L,主要在肝臟生成，對血紅蛋白的生成和鐵的代謝有重要 作用。孕婦、體內缺鐵及長期失血的人血清運鐵蛋白濃度增高，而患惡性貧血、慢性感染、肝臟疾 病

7、、腸炎或補鐵過多時，運鐵蛋白濃度降低。半衰期為810天。薂前白蛋白 正常血清含量為150300mg / L。由于應激、傳染病、手術創傷、肝硬化及肝炎可 使血清中前白蛋白濃度迅速下降，但患腎臟病時，前白蛋白水平升高。半衰期23天。蝿視黃醇結合蛋白 代謝量少，正常含量僅為 2676 mg / L,半衰期短(1012個小時)，是反映 膳食中蛋白質營養的最靈敏的指標。它主要在腎臟內代謝，當患腎臟病的可造成血清視黃醇結合蛋白升高的假象。螇(2)肌酐-身高指數(creatinine height index CHI )羂在腎功能正常時，肌酐-身高指數是測定肌蛋白消耗量的一項生化指標。肌酐是肌酸的代謝產物（

8、肌酸絕大部分存在于肌肉組織中，每百克肌肉約含肌酸400500mg），其排出量與肌肉總量、體表面積和體重密切相關，不受輸液與體液儲留的影響，比氮平衡、血漿白蛋白等指標靈敏。在蛋白 質營養不良、消耗性疾病和肌肉消瘦時，肌酐生成量減少，尿中排出量亦隨之降低。正常情況下健 康成人24小時肌酐排出量約為23 mg/kg體重（男）和18 mg/kg體重（女）。節測定方法：準確地收集病人 24小時尿，分析其肌酐排出量，與相同身高的健康人尿肌酐排出量 對比，以肌酐-身高指數衡量骨骼肌虧損程度。腎衰時肌酐排出量降低。薆裊被試者24小時尿中肌酐排出量（mg）莂肌酐-身高指數=蝿相同身高健康人24小時尿中肌酐排出量

9、（mg）薈評定標準：病人的肌酐-身高指標數與健康成人對比，90%110 %為營養狀況正常，80%90%為輕度營養不良，60%80%為中度營養不良，低于 60%為重度營養不良。羃 （3 ）尿羥脯氨酸指數袁羥脯氨酸是膠原代謝產物，兒童營養不良和體內蛋白質虧損者，其尿中羥脯氨酸排出量減少。因而可用尿羥脯氨酸指數作為評定兒童蛋白質營養狀況的生化指標。葿尿羥脯氨酸（mol/ml ） kg體重蠆尿羥脯氨酸指數=莆尿肌酐（-mol/ml ）薄評定標準（3個月10歲兒童）：尿羥脯氨酸指數大于2.0為正常；1.0- 2.0為不足；小于1.0為缺乏。艿（4）機體免疫功能檢測蕆細胞免疫功能是近年來臨床上用于評價內臟

10、蛋白質的一個新的指標，可間接評定機體的營養狀況。它的測定方法很多，可根據技術設備、評價目的等選用。蒄淋巴細胞總數（又稱淋巴細胞絕對值）羄淋巴細胞一般占細胞總數的20 - 40%。病人營養不良、應激反應使其分解代謝增高、或不能進食僅靠輸注葡萄糖生理鹽水維持，都會使淋巴細胞的生成減少。葿氮平衡=-|_24小時尿素氮（g） +3 g 蒈淋巴細胞總數/毫米 3=祎100莃評定標準：螀正常淋巴細胞 1.7 109/ L蕿輕度營養不良淋巴細胞（1.21.7）109/ L羅中度營養不良淋巴細胞（0.81.2）109/ L螂重度營養不良淋巴細胞 0.8 109/L蒀總淋巴細胞計數不是營養狀況的絕對指標，在感染

11、和白血病時可以增多；癌癥、代謝性應激、類固醇治療和外科手術后可減少。莇皮膚遲發型過敏反應（skim delayed hyersensitivity SDH ）莇細胞免疫功能與機體營養狀況密切相關。營養虧損時，免疫試驗常呈無反應性。細胞免疫功能 正常的病人，當在其前臂內側皮下注射 0.1ml本人接觸過的三種抗原，2448小時后可出現紅色硬結， 呈陽性反應。如出現兩個或三個斑塊硬結直徑大于5mrn為免疫功能正常；其中僅一個結節直徑大于5mm為免疫力弱；三個結節直徑都小于5mm則為無免疫力。節一般常用的皮試抗原（致敏劑）有流行性腮腺炎病毒、白色念珠菌、鏈球菌激酶一鏈球菌DNA酶（SK/SD）、結核菌

12、素、純化蛋白質衍生物（PPD）等，可任選其中三種作為致敏劑。芁本試驗結果雖與營養不良有關，但屬非特異性的。因此，在評定結果時應注意一些非營養性原 因對皮膚遲發型過敏反應的影響，如感染、癌癥、肝病、腎功能衰竭、外傷、免疫缺陷疾病（如愛 滋病）或接受免疫抑制性藥物治療等。蒈（5）氮平衡蒅氮平衡=攝入氮-排出氮。正常情況下，生長發育期的兒童處在正氮平衡狀態，老年以后為負氮 平衡，成年到老年則處在氮平衡階段。因疾病、創傷或手術的影響造成大量含氮成分流失而又未得 到足夠的補充，這是負氮平衡的重要原因。臨床經氮平衡測定還可間接地了解在營養支持治療中個 體對外來含氮物質的吸收利用率。蟻因醫院化驗室一般不進行

13、定氮測定，臨可用下式計算氮平衡：24小時蛋白質攝入量（g）薄6.25蒞上式中，24小時蛋白質攝入量（g） /6.25為氮的攝入量，一般以每100g蛋白質含16g氮計算，但如病人輸入的氨基酸液，則應以產品含氮量和輸液總量進行計算。24小時尿尿素氮（g）+3g相當于氮的排出量，公式中3g為日必然丟失氮值，作為常數計算，包括尿中的尿酸、肌酐及少量氨基酸 以及糞便和皮膚排泄的氮量。芇3.營養不良的診斷及預后判斷羆 （1 ）營養不良的診斷螄上文已對評定營養狀況的參數進行了全面闡述，不難看出，這些參數是從不同的側面反映病 人的營養狀況的，均有一定的局限性，臨床實際應用時應綜合測定，全面考慮。表3給出了營養

14、不良的綜合評價方法。蒂表3 綜合營養評定法莈參數肅輕度營養不良膃中度營養不良羈重度營養不良下降>40%莀體重蕆下降10%20%蚃下降20%40%上臂肌圍80%60%80%<60%三頭肌皮褶厚度80%60%80%：；:60%血清白蛋白（g/L）30352130<21血清轉鐵蛋白（g / L）1.501.751.001.50：:1.00肌酐身高指數80%60%80%<60%淋巴細胞總數1.21.7 109/ L0.81.2 109/ L<0.8 109/ L遲發性過敏反應硬結：5 mrn無反應無反應氮平衡*(g/24h)-5-10-10-15：-15注：*表示輕、中、

15、重度負氮平衡（2 ）預后性營養判斷 預后營養指數（prognostic nutritional index , PNI）之一Butby等于1980年提出“營養預示指數”作為評價外科病人手術前營養狀況和預測手術合并癥危 險性的綜合指標。PNI=158-16.6 血清白蛋白（g%） -0.78三頭肌皮褶厚度 （mrn） -0.20血清運鐵蛋白（m g%） -5.8 皮膚遲發性過敏反應”任何一種皮試過敏反應：硬結直徑大于5毫米為2;小于5毫米為1 ;無反應為0。評定標準：PNI >50%,高度危險，發生合并癥和手術危險性大，死亡可能性增加。PNI= 40%50 %，手術中度危險。PNI V 3

16、0%40 %，手術危險性小。PNI V 30%,手術后發生合并癥和死亡的可能性都小。 預后營養指數之二Ono dera等(1984)提出，作為評價胃腸手術前營養狀況和預測手術危險性的綜合指標。PNI=10 ALB+0.005 Lymph CALB 血清白蛋白(g/ L);Lymph -C 總淋巴細胞計數。評價：PNI 45，手術是安全的；PNI為4045，手術是有危險的；PNI ：:40,手術是禁忌的。 住院病人預后指數(hospital prognostic index, HPI )HPI(%)=0.92 (ALB ) -1.00 (DH) +1.44 (SEP) +0.98 (DX ) -

17、1.09ALB為血清白蛋白(g/L); DH為遲發型過敏皮膚試驗，有一種或多種陽性反應=1、所有均呈陰性反應=2; SEP為敗血癥，有=1、無=2 ; DX為診斷，癌=1，無癌=2。2 .評價：-2為10%生存機率；0為50%生存機率；+ l為75%生存率。(二) SGA臨床營養評價方法上述的BCA臨床營養評價方法在應用時經常遇到生化檢查數據受疾病干擾的情況，如肝病、腎 病、感染、創傷等都會影響到白蛋白、前白蛋白與淋巴細胞總數的改變；另外，這種對病人現時營 養狀況的評價有時不一定能對病人的轉歸作出正確的預測，比如病人的飲食增加且體重停止降低， 雖然這時病人仍屬消瘦，很多指標仍屬營養不良，但從總

18、的情況看病人的營養是向好的方向發展。 SGA營養評價法正好能彌補這些不足，它能對病人的營養狀況做總的、全面的評估，從而可預計并 發癥的可能性與預后。另外，由于這種方法不需要任何生化檢查數據，便于臨床醫護人員掌握，故 常被臨床醫生在生化試驗前用作判斷病人有無營養不良，但要得到完善的臨床判斷，最好能結合生 化檢驗結果進行。表4列出了 SGA營養評價方法應包含的項目。表4 SGA的主要內容及評價標準指標A級B級C級1.近期(2周)體重改變無/升高減少V 5%減少5%2.飲食改變無減少不進食/低能量流質3.胃腸道癥狀無/食欲不減輕微惡心、嘔吐嚴重惡心、(持續2周 計)、嘔吐4.活動能力改變無/減退能下床活動臥床5.應激反應無/低度中度高度6.肌肉消耗無輕度重度7.三頭肌皮褶厚度正常輕度減少重度減少8.踝部水腫無輕度重度上述8項中，至少5項屬于C或B級者，可分別定為重度或中度營養不良僅供個人用于學習、研究；不得用于商業用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u eStUdirschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et