1、實用標準文案針灸科腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥）診療方案一、病名中醫病名：腰痛病西醫病名：腰椎間盤突出癥二、診斷（一）疾病診斷參照1994年國家中醫藥管理局發布的中華人民共和國中醫藥行業標準中醫病證診斷療效標準。1 .多有腰部外傷、慢性勞損或寒濕史。大部分患者在發病前多有慢性腰痛史。2 .常發于青壯年。3 .腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼痛加重。4 .脊柱側彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁有壓 痛，并向下肢放射，腰活動受限。5 .下肢受累神經支配區有感覺過敏或遲鈍，病程長者 可出現肌肉萎縮。直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟踺反射 減弱或消失，拇指背伸力可減弱。6 . CT或MRI

2、檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。 或X線攝片檢查：脊柱側彎、腰生理前凸變淺，病變椎間盤 可能變窄，相應邊緣有骨贅增生。（二）疾病分期1. 急性期：腰腿痛劇烈，活動受限明顯，不能站立、 行走，肌肉痙攣。2 .緩解期：腰腿疼痛緩解，活動好轉，但仍有痹痛， 不耐勞。3 .康復期：腰腿病癥狀基本消失，但有腰腿乏力，不 能長時站立、行走。（三）病理分型（Macnab 分型）1. 椎間盤膨出：整個椎間盤纖維環均勻性向椎體骺環以 外凸起，不引起嚴重的神經根壓迫。2. 局限型突出：椎間盤纖維環的內層斷裂，髓核組織部分突出。3. 椎間盤突出：椎間盤纖維環大部分斷裂，僅有外層纖維環尚完整，將髓核局限于纖維環內。

3、4. 椎間盤脫出：椎間盤纖維環全部斷裂， 髓核組織突出 于椎間盤外，為后縱韌帶所約束。5. 椎間盤游離：髓核組織突破纖維環和后縱韌帶，游離于椎管內，或硬膜內、椎間孔等處，壓迫神經根與馬尾神經。（四）中醫證候診斷1. 血瘀氣滯證：近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛 有定處，刺痛，腰部僵硬，俯仰活動艱難，痛處拒按，舌質 暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。2 .寒濕痹阻證：腰腿部冷痛重著，轉側不利，痛有定 處，雖靜臥亦不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱 則減，舌質胖淡，苔白膩，脈弦緊、弦緩或沉緊。3. 濕熱痹阻證：腰腿痛， 痛處伴有熱感，或見肢節紅腫， 口渴不欲飲，苔黃膩，脈濡數或滑

4、數。4. 肝腎虧虛證：腰腿痛纏綿日久，反復發作，乏力、不 耐勞，勞則加重，臥則減輕；包括肝腎陰虛及肝腎陽虛證。 陰虛證癥見：心煩失眠，口苦咽干，舌紅少津，脈弦細麗數。 陽虛證癥見：四肢不溫，形寒畏冷，筋脈拘攣，舌質淡胖， 脈沉細無力等癥。5 .氣虛血瘀證：腰部外傷日久或平素勞累，腰背疼痛 無力，不能久立久行，下肢疼痛麻木，乏力，舌淡暗，脈弦 細弱。(五) 鑒別診斷：1 .腎著：有腰部沉重冷痛，與腰痛相似，但多有身體 沉重，腰以下冷，腹重下墜等，為一個獨立性疾病，需作鑒 別。2 .腰軟虛證：雖有腰痛，以腰部軟弱無力為特征，少有腰痛，多伴見發育遲緩，而表現為頭項軟弱，手軟、足軟、 雞胸等，多發生在

5、青少年。3 .淋證：熱淋、石淋常伴有腰痛，但必伴有小便頻急、 短澀量少或小便中帶血等癥狀，可與本病鑒別。三、治療原則選擇根據病情及病人意愿選擇保守或手術治療。1.保守治療適應癥(1 )年齡較輕，發作次數不多，病程較短。(2) 病程長，但癥狀及體征較輕，X線片腰椎退變輕，無椎管狹窄等。（3）CT、MR只顯示膨出型，且癥狀及體征均較輕者。（4 ）由于全身性疾病，不能耐受手術的。（5）診斷尚不完全肯定，需在治療中觀察者。（6）不同意接受手術治療者。2. 介入治療適應癥（1） 椎間盤膨出或包容性突出約0.30.5cm。（2）保守治療無效或易復發。（3）典型下腰痛或下肢放射性麻、痛。3. 微創腔鏡適應癥

6、（1 ）介入治療無效或易復發。（2） 有神經根損傷表現，肌力減弱在3級以上且無加 重。（3）較大突出未游離者（0.51cm ）。（4）椎間隙高度不小于正常 75%。4. 傳統開放手術適應癥（1 ）其他治療無效或易復發。（2 ）突出物在1cm以上者。（3 ）馬尾神經癥狀。（4）嚴重椎管狹窄，黃韌帶肥厚。（5）出現神經損害，肌力在 3級以下且持續加重。四、中醫治療方案（一）針灸療法1、血瘀氣滯證治法：行氣活血，祛瘀止痛針刺取穴：腎俞腰俞大腸俞環跳委中陽陵泉承山懸鐘昆侖后溪申脈膈俞三陰交雙側取穴，膈俞、三陰交用瀉法，余穴平補平瀉法，電針連 續波中等強度刺激，以患者舒適為度，留針30分鐘，每日1 次，

7、7-10次為1療程，療程間休息1-2天。艾灸取穴：腎俞大腸俞雙側取穴，用DAJ-10型多功能艾灸儀將專用隔熱墊 (內 含艾絨)置入艾腔內按實，應用繃帶固定于治療部位。打開 電源開關，將連接灸頭的插頭，插入主機插座中，按下“啟 動”開關，調節輸出樞紐，從低檔開始，5-10分鐘后，旋轉“測溫轉換”觀察每組輸出溫度(0 C 100 C),以患者溫熱舒適為度，治療自動定時20分鐘。每日1次，7-10次為1療程，療程間休息1-2天。2、寒濕痹阻證治法：溫經散寒，祛濕通絡。針刺取穴：腎俞腰俞大腸俞環跳委中陽陵泉承山懸鐘昆侖后溪申脈 腰陽關委陽雙側取穴，大腸俞、環跳用瀉法，腰陽關、委陽用補法，余穴平補平瀉法

8、，電針連續波中等強度刺激，以患者舒適為 度，留針30分鐘，每日1次，7-10次為1療程，療程間休 息1-2天。艾灸取穴：腎俞腰俞大腸俞雙側取穴，用DAJ-10型多功能艾灸儀將專用隔熱墊(內含艾絨)置入艾腔內按實，應用繃帶固定于治療部位。打開 電源開關，將連接灸頭的插頭，插入主機插座中，按下“啟 動”開關，調節輸出樞紐，從低檔開始，5-10分鐘后，旋轉“測溫轉換”觀察每組輸出溫度(0 C 100 C),以患者溫熱舒適為度，治療自動定時 20分鐘。每日1次，7-10次 為1療程，療程間休息1-2天。3、濕熱痹阻證治法：清利濕熱，通絡止痛。針刺取穴：腎俞腰俞大腸俞環跳委中陽陵泉承山懸鐘昆侖后溪申脈外

9、關曲池合谷雙側取穴，大腸俞、環跳、外關、曲池、合谷用瀉法，余穴平補平瀉法，電針連續波中等強度刺激，以患者舒適為度，留針30分鐘，每日1次，7-10次為1療程，療程間休 息1-2天。艾灸取穴：只針不灸。4、肝腎虧虛證治則：補益肝腎，通絡止痛。腎陽虛證：針刺取穴：腎俞腰俞大腸俞環跳委中陽陵泉承山懸鐘昆侖后溪申脈腰陽關大杼雙側取穴，腎俞、腰陽關、大杼用補法，余穴平補平瀉 法，電針連續波中等強度刺激，以患者舒適為度，留針30分鐘，每日1次，7-10次為1療程，療程間休息1-2天。艾灸取穴：腎俞腰俞腰陽關腎俞、腰俞雙側取穴，用 DAJ-10型多功能艾灸儀將專 用隔熱墊(內含艾絨)置入艾腔內按實，應用繃帶

10、固定于治 療部位。打開電源開關，將連接灸頭的插頭，插入主機插座 中，按下“啟動”開關，調節輸出樞紐，從低檔開始，5-10分鐘后，旋轉“測溫轉換”觀察每組輸出溫度(0 C 100 C), 以患者溫熱舒適為度，治療自動定時20分鐘，每日1次，7-10次為1療程，療程間休息1-2天。腎陰虛證：針刺取穴：腎俞腰俞大腸俞環跳委中陽陵泉承山懸鐘昆侖后溪申脈三陰交太溪雙側取穴，腎俞、三陰交、太溪用補法，余穴平補平瀉法，電針連續波中等強度刺激，以患者舒適為度，留針30分鐘，每日1次，7-10次為1療程，療程間休息1-2天。艾灸取穴：只針不灸。5、氣虛血瘀證治法：行氣活血，祛瘀止痛針刺取穴：腎俞腰俞大腸俞環跳委

11、中陽陵泉承山懸鐘昆侖后溪申脈膈俞三陰交雙側取穴，膈俞、三陰交用瀉法，余穴平補平瀉法，電針連 續波中等強度刺激，以患者舒適為度，留針30分鐘，每日1 次，7-10次為1療程，療程間休息1-2天。艾灸取穴：腎俞大腸俞雙側取穴，用DAJ-10型多功能艾灸儀將專用隔熱墊 （內 含艾絨）置入艾腔內按實，應用繃帶固定于治療部位。打開 電源開關，將連接灸頭的插頭，插入主機插座中，按下“啟 動”開關，調節輸出樞紐，從低檔開始，5-10分鐘后，旋轉“測溫轉換”觀察每組輸出溫度（0 C 100 C）,以患者溫熱舒適為度，治療自動定時 20分鐘。每日1次，7-10次 為1療程，療程間休息1-2天。（二）手法治療手法

12、說明：松解類手法，包括點法、壓法、搖法、滾法、推法、掌 揉法、拍法、彈撥法等放松肌肉類手法，適用于急性期或者 整復手法之前的準備手法。松解類手法要求：均勻、持久、 有力、柔和、深透，要做到“柔中有剛、剛中有柔”。整復類手法，包括俯臥拔伸法、斜扳腰椎法、牽引按壓 法、腰椎旋扳法等適用于緩解期及康復期?？筛鶕颊呔唧w 情況及耐受性，以及醫師的治療體會可單項或者多項組合各 類整復手法。急性期可根據醫師的經驗以及患者的具體情況 慎重選擇整復類手法。包括：俯臥拔伸法、斜扳腰椎法、牽弓按壓法、腰椎旋轉扳法、其他特色手法治療。辨證手法施治：(1) 氣滯血瘀：施術部位：腰部體位：俯臥位， 手法：滾法、揉法、彈

13、撥、點法、擦法、推法，15min , qd。取穴：阿是穴、血海、膈腧、三陰交、氣海，手法：一指 禪推法、按揉法，方法：平補平瀉，5min , qd。斜扳法，biw。力度：以患者能耐受為度；頻率： 100-120次/分。(2 )寒濕痹阻：施術部位：腰部體位：俯臥位， 手法：滾法、揉法、彈撥、點法、擦法、摩法，15min , qd。取穴：阿是穴、關元、大椎，手法：一指禪推法、按揉法， 方法：平補平瀉，5min , qd。斜扳法，biw。力度：以 患者能耐受為度；頻率：100-120次/分。(3)濕熱痹阻：施術部位：腰部體位：俯臥位，手法：滾法、揉法、彈撥、點法、拍法，15min , qd。取穴：阿

14、是穴、陰陵泉、大椎、足三里、脾腧、胃腧，手法： 一指禪推法、按揉法，方法：平補平瀉，5min , qd。斜扳法，biw。力度：以患者能耐受為度；頻率： 100-120 次/分。(4 )肝腎虧虛陽虛：施術部位：腰部體位：俯臥位，手法：滾法、揉法、拍法、擦法、摩法，15min , qd。取穴：阿是穴、關元、腎俞、腰陽關、大椎，手法：一指禪推法、按揉 法，方法：平補平瀉，5min ，qd。斜扳法，biw。力度: 以患者能耐受為度；頻率：100-120次/分。陰虛：施術部位：腰部體位：俯臥位，手法：滾 法、揉法、拍法、推法，15min ， qd。取穴：阿是穴、太 溪、腎俞、足三里、復溜，手法：一指禪推

15、法、按揉法，方 法：平補平瀉，5min，qd。斜扳法，biw。力度：以患 者能耐受為度；頻率：100-120次/分。(5)氣虛血瘀：施術部位：腰部體位：俯臥位， 手法：滾法、揉法、彈撥、點法、擦法、推法，15min ， qd取穴：阿是穴、血海、膈腧、三陰交、氣海，手法：一指 禪推法、按揉法，方法：平補平瀉，5min ，qd。斜扳法，biw。力度：以患者能耐受為度；頻率： 100-120次/分。有下列情形之一的，忌用或慎用手法：(1) 影像學示巨大型、游離型腰椎間盤突出、病情較重，有明顯神經受損、典型手術適應征者，禁用手法治療；(2) 體質較弱，或者孕婦等；(3) 患有嚴重心臟病、高血壓、肝腎等

16、疾病患者：(4) 體表皮膚破損、潰爛或皮膚病患者；有出血傾向的血 液病患者。(三) 辨證用藥1 .辨證選擇口服中藥湯劑(1)血瘀氣滯證治法：行氣活血，祛瘀止痛方藥身痛逐瘀湯加減。組成秦艽3g 川芎6g桃仁9g紅花9g甘草6g 羌活3g沒藥6g當歸9g香附3g牛膝9g地龍6g五靈脂6g（炒）水煎至400ml，早晚分次服。(2)寒濕痹阻證治法：溫經散寒，祛濕通絡 方藥：獨活寄生湯加減。組成:獨活15g桑寄生30g杜仲12g牛膝20g黨參20g當歸12g熟地黃15g白芍10g川芎10g桂枝10g茯苓12g細辛3g防風10g秦艽10g蜈蚣3條烏梢!蛇 6g水煎至400ml，早晚分次服。(3)濕熱痹阻證

17、治法：清利濕熱，通絡止痛。方藥：大秦艽湯加減。組成：川芎10g 獨 活15g 當 歸12g 白芍10g地龍6g甘草6g秦艽12g羌活12g防風10g白芷9g黃苓9g白術12g茯苓12g生地15g熟地15g水煎至400ml ,早晚分次服。(4)肝腎虧虛證治則：補益肝腎，通絡止痛 陽虛證方藥：右歸丸加減。組成：山藥20g山萸肉9g杜仲12g附子6g (先煎)桂枝12g枸杞子15g鹿角膠12g當歸10g川芎12g狗脊15g牛膝20g川斷12g桑寄生30g菟絲子10g水煎至400ml，早晚分次服。陰虛證方藥：虎潛丸加減。組成：知母12g 黃柏10g熟地20g 鎖陽12g龜甲10g白芍10g牛膝20g皮

18、9g當歸10g水煎至400ml ,早晚 分次服。特色協定方：采用清代名醫錢文彥傷科補要補腎壯筋湯合陳無擇三因司天方之丑未年備化湯加減：組成:熟地20g當歸20g懷牛膝20g杜仲20g五加皮20g續斷20g山萸肉9g白芍10g茯苓12g覆盆子12!g桑寄生30g菟絲子10g骨碎補20g木瓜15g附子9g烏梅9g水煎至400ml ,早t晚分次服。(5)氣虛血瘀證治法：益氣活血，通絡止痛。方藥：補陽還五湯加減。組成：黃芪30g 歸尾10g 赤芍12g 地龍6g川芎12g桃仁12g 紅花9g水煎至400ml ,早晚分次服。2 .根據辯證選擇盤龍七片、壯骨伸筋膠囊、仙靈骨葆膠囊、珍牡腎骨膠囊、云南白藥膠

19、囊、大活絡丸、小活絡丹 等中成藥口服，紅花注射液、疏血通注射液、注射用血塞通、 注射用燈盞花素等中成藥靜滴。3.中藥辨證外治：熱奄包：根據不同的辨證分型，將蒸好的中藥包貼患處。 每日一次，每次 20 30分鐘。中藥貼敷：急性期用通絡去痛膏及協定方定痛膏等活血 止痛類膏藥；緩解期及康復期用協定方雙牛通絡膏等溫經通 絡的膏藥，每日1貼。中藥離子導入：根據不同的辨證分型，將中藥酊劑，用離子導入的方式，深透入腰部。每日1次，每次15 20分鐘。（四）牽引療法：電動牽引：采取間斷或持續的電動骨盆牽引，牽引力為體重的1 /5 1 /4左右，每天一次，每次 15-20分鐘， 適合于非急性期患者。急性期慎用牽

20、引。其他牽引：三維多功能牽引床牽引等。（五）針刀療法采用小針刀、微針刀、長圓針等疏通經絡、舒筋解痙。（六）物理治療微波針、超短波、中藥熏療、磁熱療法、電子灸療儀、經絡導平治療等，可根據患者情況每日予以單項或者多項選 擇性治療。（七）運動療法運動療法可明顯增強患者腰腹肌肌力和腰部協調性，增 加腰椎的穩定性，有利于維持各種治療的療效。 急性期過后， 即開始腰背肌運動療法，主要有：1.游泳療法：可每日游泳 20 30分鐘，注意保暖， 一般在夏季執行。2 .仰臥架橋：仰臥位，雙手叉腰，雙膝屈曲致90度，雙足掌平放床上，挺起軀干，以頭后枕部及雙肘支撐上半身， 雙足支撐下半身，呈半拱橋形，當挺起軀干架橋時

21、，雙膝稍 向兩側分開。每日兩次，每次重復10 20次。3 .“飛燕式”：患者俯臥。依次以下動作；兩腿交替 向后做過伸動作。兩腿同時做過伸動作。兩腿不動，上 身軀體向后背伸。上身與兩腿同時背伸還原，每個動作 重復1020次。（八）其他治療：在急性期根據疼痛程度，選擇性使用抗炎脫水、止痛、 消除神經根炎癥藥物等對癥治療。（九）射頻治療（十）椎間盤鏡介入治療（十一 ）手術治療（十二）護理1 .急性期的護理：急性期的病人因疼痛較劇烈，常需住院治療。精彩文檔(1) 告知患者急性期應以臥床休息為主，減輕腰椎負擔， 避免久坐、彎腰等動作。(2) 配合醫生做好各種治療后，向病人講解各種治療的注 意事項： 腰椎

22、牽引后患者宜平臥 20分鐘再翻身活動； 藥物宜飯后半小時服用，以減少胃腸道刺激；(3) 注意保暖，防止受涼，受涼是腰椎間盤突出癥的重要誘因，防止受涼可給予腰部熱敷和TDP燈照射。(4) 做好心理護理，介紹相關知識，講解情緒對疾病的影 響，使患者保持愉快的心情，建立戰勝腰痛病的信心。2 .緩解期及康復期的護理：(1) 指導患者掌握正確的下床方法：病人宜先滾向床的一側，抬高床頭，將腿放于床的一側，用胳膊支撐自己起來， 在站起前坐在床的一側，把腳放在地上，按相反的順序回到 床上。(2) 減輕腰部負荷，避免過度勞累，盡量不要彎腰提重物， 如撿拾地上的物品宜雙腿下蹲腰部挺直，動作要緩。(3) 加強腰背肌

23、功能鍛煉，要注意持之以恒。(4) 建立良好的生活方式，生活有規律，多臥床休息，注 意保暖。(5) 病人應樹立戰勝疾病的決心。腰椎間盤突出癥病程 長，恢復慢，病人應保持愉快的心情，用積極樂觀的人生態度對待疾病。四、療效評價（一）評價標準參照JOA腰腿痛評分系統進行療效評價，治療改善率=（治療后評分一治療前評分）*（滿分29治療前評分）X100 %。臨床控制：改善率75 %;腰腿痛及相關癥狀消失，直腿抬高試驗陰性，恢復正常工作；顯效：腰腿痛及相關癥狀基本消失，直腿抬高試驗陰性，基本恢復正常工作；改善率 50且75 %:有效：腰腿痛及相關癥狀減輕，直腿抬高試驗可疑陽性，部分恢復工作，但停藥后有復發；

24、改善率25且50 %。無效：腰腿痛及相關癥狀體征無改善，直腿抬高試驗陽性，或者加重，改善率25 %。（二）評價方法評分項目評分結果下腰痛1無32偶爾輕度疼痛23經常輕度或偶爾嚴重的疼痛14經?；蛘叱掷m嚴重的疼痛0腿部的疼痛和/或者麻木感1無32偶爾輕度疼痛23經常輕度或偶爾嚴重的疼痛l4經?；蛘叱掷m嚴重的疼痛O步態1正常32盡管出現疼痛、麻木或者無力，仍能仃走超過500米23由于出現疼痛、麻木或者無力，不能行走超過500米l4由于出現疼痛、麻木或者無力，不能行走超過100米0直腿抬高試驗l陰性2230-70 度13小于30度0感覺障礙1無22輕度障礙（非主觀）13明顯障礙0運動障礙1正常（肌力

25、5級）22輕度力弱（肌力4級）l3明顯力弱（肌力0-3級）0膀胱功能l正常O2輕度排尿困難一 33嚴重排尿困難（尿失禁或者尿潴留）一 6項目嚴重受限中等受限無受限1臥床翻身0122站立0123洗澡0124彎腰0l25坐（約1小時）0126舉或拿物0127行走Ol2總分五、難點分析腰痛又稱“腰脊痛”是因肝腎虧虛、不能筋骨失于濡養，兼有感受寒濕等外邪侵襲，扭閃挫傷或慢性勞損等外因，從 而導致經絡痹阻，出現腰腿疼痛、麻木、無力等癥狀的一類疾病。腰痛一病，古代文獻早有論述，素問脈要精微論指出:“腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣?！闭f明了腎虛腰痛的特點。金匱要略已對腰痛的辨證論治詳細闡述。諸病源候論在病因學上，充實了 “墜隋傷腰”、“勞損于腎”等病因。丹溪心法腰痛指出腰痛病因有“濕熱、腎虛、瘀 血、挫閃、痰積”，并強調腎虛的重要作用。至清代，對腰 痛病因病機和證治規律已有系統的認識。七松巖集腰痛指出：“然痛有虛實之分，所謂虛者，是兩腎之精神氣血虛 也，凡言虛證，皆兩腎自病耳。所謂實者，非腎家自實，是 兩腰經絡血脈之中，為風寒濕之所侵，閃肭挫氣之