1、結構化電子病歷系統介紹病歷是病人在醫院診斷治療全過程的原始記錄，貫穿于病人在醫院就診的各個環節中，因此病歷信息的電子化，在面向醫療的信息服務中處于核心地位。建立電子病歷系統是醫院信息系統發展的主要方向。電子病歷(Computer_based Patient Record，簡稱CPR)是有關病人的健康和醫護情況的終身電子保存信息，它由醫護人員記錄診斷治療全過程，客觀、完整、連續地記錄了病人的病情變化及診療經過，將分散的信息匯集到一起、并以相關的方式提供給醫生，是臨床教學、科研及診斷治療的基礎資料。電子病歷既有結構化信息，也有非結構化的自由文本，還有圖形圖像信息，電子病歷的優勢不僅在于信息載體的電

2、子化，更重要的是它所提供的超越紙張病歷的服務功能。除了包含紙張病歷的所有信息外，它還采用信息技術將文本、圖像和聲音結合起來，能進行聲音、照片、圖像等有關病人的多媒體情報綜合處理，除信息共享更充分、使用更方便外，它還具有多媒體、網絡通信、輔助決策支持等優于紙張病歷的功能。電子病歷的意義不限于病歷本身的管理。電子病歷基于傳統的HIS系統，但HIS系統并不等于電子病歷系統，從電子病歷的角度看病人信息，是完整的、集成的，電子病歷系統將采用不同技術的業務系統信息以統一的視圖向用戶提供病人的集成信息；而從傳統的HIS每個子系統來看病人信息，是局部的、分散的。由于病歷信息貫穿于病人就診的各個環節中，

3、0;  因此，電子病歷的建設是一個比較長的過程，它通過不斷的開發完善，逐步實現完整的病人信息處理的電子化、數字化。“天健”電子病歷系統設計思想“天健”電子病歷系統面向門診和病房臨床醫生，實現了醫生日常閱讀、書寫病歷和醫院管理病歷的需求，它包括知識庫管理、病歷模版制作、醫生書寫病歷、開各種檢查檢驗申請單、查詢各種報告單、電子病歷瀏覽、病歷質量控制等功能。它將病人在院期間的所有醫療信息通過計算機管理，并給醫生臨床工作提供許多有益幫助。通過電子病歷系統，可以將傳統病案中的大部分內容及其管理完全電子化。“天健”電子病歷系統以統一的病人主索引（PID）為線索，對病人歷次門急診記錄和住院記錄進行

4、詳細記載。“天健”門急診電子病歷的信息分散在身份登記、掛號處、門診醫生工作站和相應的醫技科室等信息的發生點進行采集，最后綜合形成完整的門急診電子病歷。門診醫生工作站的采用將提供病人在診間的完整信息，促進門急診病歷的電子化。電子病歷在門急診部分的主要組成如圖所示：  門急診電子病歷組成手術麻醉信息病人基本信息檢查報告檢驗報告檢查報告系統身份登記/掛號手術/麻醉系統門診醫生工作站檢驗報告系統門急診電子病歷簡明病史/診斷        “天健”住院電子病歷的功能結構和流程設計，如下圖所示： 住院電子病歷首 頁病

5、 程醫 囑體 溫住 院 志病程記錄非病程記錄知情文件診療申請檢查申請 質量監控監控統計病歷文件診療申請單檢驗申請單功能擴展知情同意書病 史各類報告、圖象數據檢驗申請 檢查申請單電子病歷瀏覽器                       病人每住一次院產生一個住院電子病歷主記錄。住院電子病歷內容包括：首頁、病程、醫囑、體溫單四類，其中病程部分又包括住

6、院志、病程記錄、非病程記錄、檢查檢驗、診療、知情文件、質量監控等七類。對每名醫生而言，開始收治病人時，只需將病人（病歷）從候診病人列表中移入到他自己經治的病人列表中即可。住院電子病歷是病房醫生工作站的主要內容，除了醫囑處理（其功能在后面的醫生工作站部分介紹），住院電子病歷主要提供病程相關的文檔書寫、審核、瀏覽等功能，具體包括：（1）住院志模塊，主要用于住院志書寫；（2）病程記錄模塊，主要用于病程記錄書寫；（3）非病程記錄模塊，主要用于與病程記錄不連續編排的記錄和某些特殊記錄的書寫，如手術記錄、產科某些有特殊要求的記錄；（4）檢查檢驗申請模塊，主要用于檢查檢驗申請單書寫；（5）診療申請模塊，主要

7、用于診療申請單書寫；（6）知情文件模塊，主要用于知情同意書書寫；（7）質量監控模塊，主要用于病歷書寫時限和部分內容的質量監控。各模塊的相關數據可通過“電子病歷”服務器共享，“電子病歷”瀏覽器閱讀。  “天健”電子病歷系統主要模塊功能介紹（1）住院志主要用于住院志的書寫，系統將住院志分為：入院記錄，再（多）次入院記錄，24小時內出入院記錄，24小時內入院死亡記錄。醫生可根據不同的病人選擇不同的住院志來書寫。一份完整的住院志須經經治醫生書寫，下初步診斷，經治醫生簽名，下最后診斷，上級醫生入院記錄審簽，上級醫生最后診斷審簽。一份住院志可經三人簽名：經治醫生、上級醫生、主任醫生。每

8、次簽名的記錄保存在該病人的備份文件中。（2）病程記錄主要用于病程記錄書寫。書寫病程記錄標題只能選擇系統提供的項目，不能自定義標題名稱。已寫的病程記錄如沒簽名不能再寫新的記錄。只有當已寫的記錄簽名后才能再寫新的記錄。在病程記錄書寫時應注意書寫的順序。多個病程記錄組成一個病程文件。上級醫生可對每個記錄進行審簽（分三級：經治醫生、上級醫生、主任醫生）。每次簽名的記錄保存在該病人的備份文件中。（3）非病程記錄主要用于與病程記錄不連續編排的記錄和某些特殊記錄的書寫，如手術記錄、產科某些有特殊要求的記錄；該模塊與“病程記錄”不同的是簽名后的文件可繼續書寫。每次簽名的記錄也保存在該病人的備份文件中。（4）檢

9、查、檢驗申請主要用于檢查檢驗申請單的書寫。電子病歷系統提供了開檢查檢驗申請、查詢檢查檢驗報告等功能。檢查檢驗項目保存后，檢查檢驗項目可自動寫入醫囑。如要刪除某項申請，應在醫囑中停止。開檢驗單時系統有自動判斷重復項目和包含項目的功能，確保不開重復項目。電子病歷生成的檢驗單詳細提供了標本種類、容器類型、標本量、送檢室和注意事項等，使護士一目了然。（5）診療申請主要用于診療申請單的書寫。電子病歷系統提供了開診療申請單、查看預約時間、查詢檢查報告等功能。（6）知情文件主要用于知情同意書書寫。該文件可保存，但無須簽名。（7）質量監控主要用于病歷書寫時限和部分內容的質量監控。提供各種監控的統計及監控狀態及

10、監控體系的查詢，監控的主要目的是提示醫生在工作中應及時完成哪些記錄，同時，也對病歷質量進行評估。質量監控內容和方法：（一）時限質量監控病歷書寫時限是指完成病歷書寫內容所規定的時間范圍。評價病歷書寫及時與否的根本依據是時限質量，病歷書寫時限質量反映了醫師對病人病情及時觀察、及時分析和及時處置等醫療行為，也反映了病人病情的動態變化過程，是評價醫療環節質量的關鍵內容之一。 時限質量監控指標體系制定時限質量監控指標體系的依據：一是以衛生部和國家中醫藥管理局頒布的病歷書寫基本規范為標準，采用了病歷書寫基本規范規定的16個方面；二是以突出能充分體現三級醫療查房和手術后醫療工作的記錄為關鍵點，確定31項監控

11、指標。詳見表4.1.1時限監控指標體系。 時限質量監控指標體系的應用說明。各種記錄之間錯綜復雜、縱橫交錯，存在著唯一關系、優先關系、等同關系、替代關系、并列關系和等級關系，電子病歷系統依據以下原則，采用邏輯關系判斷方法自動判別，從復雜的關系中準確找出適合的記錄及其規定時限。使應用者，既不漏項、又不多寫；既能及時、又不忙亂。 首次病程記錄、首次上級醫師查房記錄、搶救記錄、手術記錄、轉科記錄、轉入記錄、交班記錄、接班記錄、出院記錄及死亡記錄均屬唯一記錄，必須單獨完成，其他記錄不能等同或替代；同一時間段內，上級醫師的查房記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄；同一時間段內，任何一項病程記錄均等同于一次日

12、常病程記錄；交（接）班記錄、轉科記錄可替代階段小結；搶救記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄；首次病程記錄可替代同期的病重、病危病程記錄；術后病程記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄；當有術后病程記錄和搶救記錄、轉科記錄、轉入記錄、交班記錄、接班記錄同時存在時，相互不能替代，應分別記錄。（二）內容質量監控病歷書寫內容監控是反映病歷書寫項目是否完整的重要依據。自動監控只對規定的書寫項目進行“有”或“無”的監控，內容寫得如何要靠專家去評價，因此，內容監控的實質只是解決內容形式的監控問題。通過這種形式監控提醒醫師應完成哪些記錄，輔助醫師減少醫療缺陷的發生，從而提高醫療質量。 內容質量監控指標體系。制定內

13、容監控指標體系的依據：一是以衛生部和國家中醫藥管理局頒布的病歷書寫基本規范為標準；二是以突出能充分體現三級醫療查房和手術后醫療工作的記錄為關鍵點，確定29項監控指標。詳見表2內容質量監控指標體系 內容質量監控指標的應用說明。病人的病情復雜多變、各不相同，病程記錄內容也隨之而變。電子病歷系統判斷病歷書寫的內容是否全面、準確的依據：一是醫囑所提示的病人病情所處的狀況，因此，要使內容質量監控準確，下醫囑首先得準確，也就是說，醫師下醫囑一定要符合病情；二是以下5條原則。內容監控不包括入院體檢和24內入出院及死亡的病人；書寫病程記錄時，必須“對號入座”選擇指引欄提供的相應項目書寫。否則，監控不準確。如：

14、新入院病人寫“首次上級醫師查房記錄”，必須選擇指引欄提供的“首次上級醫師查房記錄”書寫，才能正確統計。不能選擇“上級醫師查房記錄”或“術后上級醫師查房記錄”或自定義記錄，否則，系統則認為沒有寫“首次上級醫師查房記錄”，以此類推；將診斷分析記錄、用藥分析記錄和療效分析記錄分別作為一次病程記錄單列或作為副標題，主要是突出診斷、用藥和療效分析在病程記錄中的重要地位，使病程記錄更有針對性，減少病程記錄中“流水帳”現象。通過書寫分析記錄有助于提醒書寫者盡早明確診斷、合理使用藥物、客觀評價療效。其次是使病程記錄書寫結構細化，為臨床病例研究時方便相關內容檢索奠定基礎。診斷分析記錄、用藥分析記錄和療效分析記錄

15、，只對住院3天的病人進行監控統計。住院3天的病人只進行住院志、住院志上級醫師審簽、首次病程記錄、首次上級醫師查房記錄和離院記錄。手術病人增加術前小結、手術記錄、術后當日記錄監控統計。（三）病歷評分病歷等級劃分標準90分為甲級病歷，<9075分為乙級病歷，75分為丙級病歷。評分舉例例：某病人一次住院，按規定監控的時限記錄為25次，則每項記錄的平均分為5分（最低不能少于5分），其中有2項記錄超過標準，該病歷時限質量分扣除10分，時限分數為90分；按規定內容監控記錄10次，則每項記錄的平均分為10分，其中有1項記錄超過標準，該病歷內容質量分扣除10分，內容分數為90分；其中時限質量分為54分（占60%），內