1、導管相關血流感染培訓 導管相關血流感染導管相關血流感染 預防與控制預防與控制 導管相關血流感染培訓導管相關血流感染培訓 血管內置管雖已成為一種方便、安全有效血管內置管雖已成為一種方便、安全有效的置管技術，但隨之伴發的導管相關性血的置管技術，但隨之伴發的導管相關性血流感染（流感染（CRBSICRBSI）已成為當今最常見的醫）已成為當今最常見的醫院獲得性感染之一院獲得性感染之一, ,采取有效的預防措施至采取有效的預防措施至關重要。關重要。 衛辦醫政發衛辦醫政發【20102010】187187號號導管相關血導管相關血流感染預防與控制技術指南流感染預防與控制技術指南。導管相關血流感染培訓這是輸液反應或

2、是血流相關感染？這是輸液反應或是血流相關感染？例一：例一：某科室某科室1-21-2天中，連續有天中，連續有9 9名患者輸液名患者輸液過程中出現發熱反應，其中過程中出現發熱反應，其中4 4名有中心靜脈置名有中心靜脈置管，管，5 5名有外周靜脈留置針，其中名有外周靜脈留置針，其中7 7人輸注了中人輸注了中藥制劑，發熱后共送血培養藥制劑，發熱后共送血培養8 8份，導管尖端培份，導管尖端培養養5 5份，血培養有份，血培養有5 5份培養出粘質沙雷菌，導管份培養出粘質沙雷菌，導管尖端培養有尖端培養有1 1份培養出粘質沙雷菌。份培養出粘質沙雷菌。 結論：通過流行病學調查證實，這是一起深靜結論：通過流行病學調

3、查證實，這是一起深靜脈置管引起的血管相關性感染，高度懷疑為封脈置管引起的血管相關性感染，高度懷疑為封管液引起。管液引起。導管相關血流感染培訓這是輸液反應或是血流相關感染？這是輸液反應或是血流相關感染？例二：例二：某科某科1111天內發生天內發生9 9例例PICCPICC導管患者在導管患者在更換接頭后，有更換接頭后，有7 7例出現寒戰、高熱，其中例出現寒戰、高熱，其中6 6例例在輸液在輸液3030分鐘后出現，通過送檢血液、導管接分鐘后出現，通過送檢血液、導管接頭、無菌干罐、部分工作人員手及物表培養，頭、無菌干罐、部分工作人員手及物表培養，其中其中7 7例導管接頭、例導管接頭、4 4例工作人員手、

4、例工作人員手、2 2例物表例物表、1 1例傷口分泌物培養出肺炎克雷伯菌。例傷口分泌物培養出肺炎克雷伯菌。 結論：結論：經流行病學調查初步確認為經流行病學調查初步確認為1 1例傷口感例傷口感染病人為原兇，是經醫務人員手污染導管接頭染病人為原兇，是經醫務人員手污染導管接頭引起的交叉感染。引起的交叉感染。導管相關血流感染培訓導管相關血流感染導管相關血流感染定義定義n導管相關血流感染導管相關血流感染（Catheter Related Blood Catheter Related Blood Stream Infection,Stream Infection,簡稱簡稱CRBSICRBSI）是指帶有血管）

5、是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管內導管或者拔除血管內導管4848小時內的患者出小時內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱（現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱（3838）、）、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源。其他明確的感染源。n實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養細實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養出菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。相同種類、相同藥敏結果的致病菌。 導管相關血流感染培訓導管相關血流感染危害導管相關血流感染危害CRBSICRBSI

6、的后果的后果導管相關血流感染培訓 感染類型感染類型1.1.局部感染局部感染n出口部位感染出口部位感染n靜脈炎靜脈炎n隧道感染隧道感染n導管定植導管定植2.2.全身感染全身感染n導管相關血流感染導管相關血流感染 n輸液相關血流感染輸液相關血流感染 導管相關血流感染培訓出口部位感染出口部位感染 出口部位出口部位2cm2cm內的內的紅斑、硬結和紅斑、硬結和( (或或) ) 壓壓痛；可能伴有其他感染痛；可能伴有其他感染征象或癥狀，例如發熱征象或癥狀，例如發熱或出口部位溢膿，可有或出口部位溢膿，可有或無伴發的血流感染。或無伴發的血流感染。 導管出口部位的導管出口部位的滲出物中培養出微生物，滲出物中培養出

7、微生物，可有或無伴發的血流感可有或無伴發的血流感染。染。 導管相關血流感染培訓隧道感染隧道感染 自導管出口部自導管出口部位位2cm2cm內，沿皮下隧內，沿皮下隧道導管路徑的觸痛、道導管路徑的觸痛、紅斑和硬結，可有紅斑和硬結，可有或無伴發血流感染。或無伴發血流感染。 導管相關血流感染培訓導管定植導管定植 導管頂部、皮下導管部分或導管腔的定量或半定導管頂部、皮下導管部分或導管腔的定量或半定量培養有微生物顯著生長量培養有微生物顯著生長103cfu103cfu。患者表現為血透。患者表現為血透時接通血路后不久即有寒顫、發熱。時接通血路后不久即有寒顫、發熱。 導管相關血流感染培訓 從輸液和經皮膚采集的血培

8、養出一致的微從輸液和經皮膚采集的血培養出一致的微生物，無其他確定的傳染源。生物，無其他確定的傳染源。 配置血管內裝置的細菌血癥或真菌血癥，配置血管內裝置的細菌血癥或真菌血癥，至少有至少有1 1次外周靜脈血培養陽性。次外周靜脈血培養陽性。 輸液相關血流感染輸液相關血流感染導管相關血流感染導管相關血流感染導管相關血流感染培訓越長感染機率越大越長感染機率越大股股V V頸內頸內V V鎖骨下鎖骨下V V管腔越多越易感染管腔越多越易感染時間越長，感染越大時間越長，感染越大 留置時間留置時間置管部位置管部位置管技術置管技術無菌技術無菌技術導管類型導管類型完全腸外營養完全腸外營養技術缺陷或依從性差技術缺陷或依

9、從性差感染越大感染越大危險因素危險因素導管相關血流感染培訓輸液感染輸液感染 輸入污染的液體 皮膚來源皮膚來源 約有50%來自皮膚, 皮膚表面的菌落能夠從插管部位沿導管外表面移動定居,是短期留置導管發生感染的原因。 接頭污染接頭污染 導管接頭處受到污染占 40%,是長期留置導管的主要原因 血源感染血源感染 體內其他部位感染灶的病原菌或真菌入血隨著血流到達導管末端定植 感染途徑感染途徑導管相關血流感染培訓診斷標準診斷標準初步診斷初步診斷（符合下列情形之一者）（符合下列情形之一者）n靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌散性靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎）。紅斑（蜂窩組織炎）

10、。 n延導管的皮下走行部位出現疼痛性彌散性紅斑延導管的皮下走行部位出現疼痛性彌散性紅斑( (除理化因素所致除理化因素所致) )。 n發熱發熱3838，寒戰或低血壓，無其他原因解釋。，寒戰或低血壓，無其他原因解釋。確定診斷確定診斷 導管尖端導管尖端培養或血液培養分離出有意義的培養或血液培養分離出有意義的病原微生物。病原微生物。 導管相關血流感染培訓血培養標本采集要求血培養標本采集要求1.1.最佳采血時機最佳采血時機 盡可能在抗菌藥物使用前、寒戰和發熱初起時盡可能在抗菌藥物使用前、寒戰和發熱初起時 2.2.采血套數及血量采血套數及血量 n2-32-3套套/ /次，每套：次，每套：1 1個需氧培養瓶

11、個需氧培養瓶+1+1個厭氧培養瓶個厭氧培養瓶 n1 1個靜脈穿刺點采集個靜脈穿刺點采集1 1套血培養套血培養 n成人不能只采成人不能只采1 1瓶血培養瓶血培養n采血量不足或只做采血量不足或只做1 1套血培養無法正確解釋結果套血培養無法正確解釋結果 3.3.嬰幼兒血培養采血要求嬰幼兒血培養采血要求嬰幼兒采血量小于全血量的嬰幼兒采血量小于全血量的1%1%，無需常規做厭氧培養，無需常規做厭氧培養 導管相關血流感染培訓 采血套數及血量采血套數及血量 檢出率檢出率 1 1套（套（2020毫升）毫升） 65%65% 2 2套（套（4040毫升）毫升） 80%80% 3 3套（套（6060毫升）毫升） 96

12、%96%導管相關血流感染培訓從靜脈采血，不建議從動脈采血從靜脈采血，不建議從動脈采血 常規血培養不宜從靜脈導管或靜脈留置裝置取常規血培養不宜從靜脈導管或靜脈留置裝置取血，除非懷疑血，除非懷疑CRBSI CRBSI 若必須從導管處取血，不要棄去初段血，不用若必須從導管處取血，不要棄去初段血，不用抗凝劑抗凝劑 血培養瓶常溫保存，無須冷藏；接種標本后請血培養瓶常溫保存，無須冷藏；接種標本后請立即送實驗室上機檢測，如果不能馬上送檢，可立即送實驗室上機檢測，如果不能馬上送檢，可放室溫保存，不要冷藏或放在孵箱內，盡量爭取放室溫保存，不要冷藏或放在孵箱內，盡量爭取早日送檢。早日送檢。 導管相關血流感染培訓血

13、培養方法及結果解釋血培養方法及結果解釋 導管需繼續留置時導管需繼續留置時n導管采血導管采血1 1套套+ +外周靜脈采血外周靜脈采血1-21-2套套結果解釋結果解釋n缺乏其它感染證據，提示可能為缺乏其它感染證據，提示可能為CRBSICRBSIn2 2套血培養均為陽性，同種細菌、同種藥敏提套血培養均為陽性，同種細菌、同種藥敏提示可能為示可能為CRBSI CRBSI n只來自導管血培養陽性，提示導管定植或標本只來自導管血培養陽性，提示導管定植或標本污染污染 n只來自外周血培養陽性，必須是分離出金葡菌只來自外周血培養陽性，必須是分離出金葡菌或念珠菌，則能提示或念珠菌，則能提示CRBSICRBSI 導管

14、相關血流感染培訓血培養方法及結果解釋血培養方法及結果解釋 導管可拔出時導管可拔出時 2 2個部位各采集靜脈血個部位各采集靜脈血1 1套套結果解釋結果解釋1 1套或多套血培養陽性，導管尖端培養陽性，菌套或多套血培養陽性，導管尖端培養陽性，菌種和藥敏相同，提示為種和藥敏相同，提示為CRBSICRBSI。血培養陰性而導管尖端培養陽性，提示為導管定血培養陰性而導管尖端培養陽性，提示為導管定植，不支持植，不支持CRBSICRBSI。1 1套或多套血培養陽性，而導管尖端培養陰性，套或多套血培養陽性，而導管尖端培養陰性，但培養出金葡菌或念珠菌，則提示但培養出金葡菌或念珠菌，則提示CRBSICRBSI。導管相

15、關血流感染培訓定量平皿滾動法定量平皿滾動法 導管相關血流感染培訓 1 1.留置導管術時采用最大無菌屏障留置導管術時采用最大無菌屏障 2.2.嚴格皮膚消毒嚴格皮膚消毒 3.3.盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺 4.4.嚴格執行手衛生規范嚴格執行手衛生規范 5.5.每天評估是否需要繼續留置導管每天評估是否需要繼續留置導管 6.6.使用消毒劑或抗菌藥涂層的短期導管使用消毒劑或抗菌藥涂層的短期導管 7.7.浸有氯己定的海綿敷料浸有氯己定的海綿敷料 導管相關血流感染導管相關血流感染控制策略控制策略核心策略核心策略補充策略補充策略導管相關血流感染培訓最大無菌屏障最大無菌屏障醫護人員的無

16、菌屏障醫護人員的無菌屏障 患者的最大無菌屏障患者的最大無菌屏障 無菌臺的最大屏障無菌臺的最大屏障導管相關血流感染培訓插管部位皮膚準備插管部位皮膚準備n周圍靜脈置管前，采用消毒劑（周圍靜脈置管前，采用消毒劑（70%70%酒精、酒精、碘酒、聚維酮碘或氯己定）清潔皮膚碘酒、聚維酮碘或氯己定）清潔皮膚 n中心中心V V置管、周圍置管、周圍A A置管和更換敷料前，應置管和更換敷料前，應用用0.5%0.5%含氯己定酒精溶液皮膚消毒，或含氯己定酒精溶液皮膚消毒，或選用碘酒、聚維酮碘或選用碘酒、聚維酮碘或70%70%酒精酒精 n皮膚消毒應皮膚消毒應充分待干充分待干后再穿刺后再穿刺 導管相關血流感染培訓插管部位

17、敷料應用插管部位敷料應用n無菌紗布、無菌透明、半透明敷料均無菌紗布、無菌透明、半透明敷料均可覆蓋插管部位可覆蓋插管部位n出汗多、有滲出、過敏者可使用無菌出汗多、有滲出、過敏者可使用無菌紗布紗布 n不要在置管部位局部使用抗生素軟膏不要在置管部位局部使用抗生素軟膏或乳劑，以免引起真菌感染或細菌耐或乳劑，以免引起真菌感染或細菌耐藥藥 n敷料出現潮濕、松動或者沾污時應該敷料出現潮濕、松動或者沾污時應該更換更換 n短期置管紗布敷料更換短期置管紗布敷料更換1 1次次/2/2天天, ,透明透明敷料敷料1 1次次/7/7天天n更換敷料肉眼觀察插管部位或在敷料更換敷料肉眼觀察插管部位或在敷料外觸診。有壓痛、不明

18、原因發熱或其外觸診。有壓痛、不明原因發熱或其他可能他可能CRBSICRBSI跡象跡象, ,應立即揭開敷料檢應立即揭開敷料檢查插管部位查插管部位 填寫留置時間填寫留置時間導管相關血流感染培訓手衛生和無菌操作手衛生和無菌操作用抗菌皂用抗菌皂（液）或（液）或含酒精的含酒精的擦手液擦手液 在戴帽子、在戴帽子、口罩后，口罩后， 穿隔離衣穿隔離衣和戴手套和戴手套前前 觸摸導管觸摸導管穿刺部位穿刺部位前后前后 穿刺、更換穿刺、更換導管、插入導管、插入連接面連接面/ /肝肝素帽、修復素帽、修復導管、或更導管、或更換敷料前后換敷料前后 導管相關血流感染培訓更換靜脈輸液液體更換靜脈輸液液體n含有脂質的輸液應在掛瓶

19、后含有脂質的輸液應在掛瓶后2424小時內輸完小時內輸完n對于單獨輸入乳劑應于掛瓶后對于單獨輸入乳劑應于掛瓶后1212小時內輸完小時內輸完 n血液和血液制品應在掛瓶后血液和血液制品應在掛瓶后4 4小時內輸完小時內輸完 n靜脈給藥加藥口使用前必須消毒加藥口靜脈給藥加藥口使用前必須消毒加藥口 n所有的配液都應在有層流通風的設備中完成所有的配液都應在有層流通風的設備中完成 導管相關血流感染培訓導管及插管部位選擇導管及插管部位選擇外周及外周及PICCPICC導管導管中心靜脈導管（中心靜脈導管（CVCCVC）成人成人選擇上肢選擇上肢中心中心V V置管，選擇鎖骨下置管，選擇鎖骨下V V兒童兒童選擇上肢、下肢

20、或頭皮選擇上肢、下肢或頭皮血透血透避免選擇鎖骨下避免選擇鎖骨下V V，以，以防鎖骨下防鎖骨下V V狹窄狹窄V V輸液輸液6d6dPICCPICC換管換管無菌技術不能保證（急無菌技術不能保證（急診放管），在診放管），在48h48h內盡內盡快換管快換管導管種類導管種類根據插管目的、維持時根據插管目的、維持時間、操作經驗選擇間、操作經驗選擇用最少數量端口或腔道用最少數量端口或腔道CVCCVC避免鋼針避免鋼針給藥或輸液，以防液體給藥或輸液，以防液體外滲發生組織壞死外滲發生組織壞死避免常規避免常規更換中心更換中心V V置管預防感置管預防感染染評估風險評估風險置管前權衡感染與機械置管前權衡感染與機械損傷并

21、發癥損傷并發癥導管相關血流感染培訓抗菌藥物應用注意抗菌藥物應用注意n導管預計留置導管預計留置5 5天，綜合措施不能降低天，綜合措施不能降低CRBSICRBSI率，推薦使用抗菌藥包裹的導管。率，推薦使用抗菌藥包裹的導管。 n不提倡為了預防導管定植或不提倡為了預防導管定植或CRBSICRBSI而常規全身而常規全身預防性應用抗菌藥。預防性應用抗菌藥。 n每次透析后，在血透管出口處可使用聚維酮碘每次透析后，在血透管出口處可使用聚維酮碘消毒劑軟膏或抗菌藥軟膏。消毒劑軟膏或抗菌藥軟膏。 n長期置管仍有多次長期置管仍有多次CRBSICRBSI史，可用預防性抗菌史，可用預防性抗菌藥物溶液封管（抗生素鎖技術）。

22、藥物溶液封管（抗生素鎖技術）。 導管相關血流感染培訓非復雜感染非復雜感染可疑導管腔內感染，采用抗菌素鎖可疑導管腔內感染，采用抗菌素鎖2 2周周 復雜感染如膿栓，心內膜炎，骨髓炎等復雜感染如膿栓，心內膜炎，骨髓炎等 隧道性導管、口袋感染隧道性導管、口袋感染 短期周圍短期周圍V V導管懷疑感染時導管懷疑感染時 重度感染、插管外口紅腫、來源不明重度感染、插管外口紅腫、來源不明敗血癥、血液與插管尖培養陽性敗血癥、血液與插管尖培養陽性 導管拔出指征導管拔出指征非隧道非隧道CVC隧道CVC出現發熱、輕中度感染、無明確出現發熱、輕中度感染、無明確菌血癥菌血癥, ,無局部和遷徙并發癥無局部和遷徙并發癥 暫不拔管暫不拔管拔管指征拔管指征保留拔管保留拔管拔管指征拔管指征及時拔管及時拔管導管相關血流感染培訓 導管相關血流感染預防與控制操作規程導管相關血流感染預防與控制操作規程 一、置管時一、置管時n深靜脈置管時應遵守最大限度的無菌屏障要求。插管深靜脈置管時應遵守最大限度的無菌屏障要求。插管部位應鋪大無菌單；操作人員應戴帽子、口罩，穿無部位應鋪大無菌單；操作人員應戴帽子、口罩，穿無菌手術衣；嚴格執行菌手術衣；嚴格執行醫務人員手衛生規范醫務人員手衛生規范認真洗認真洗手，戴外科手套。手，戴外科手套。 n選擇合適的穿刺點，成人應首選鎖骨下靜脈，避免使選擇合適的穿刺點，成人應首選鎖骨下靜脈，避免使用股靜脈和頸